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Rev. Bras. Gir. Gardiovasc. 8(4): 272-281 , 1993.
Rotura cardíaca após infarto agudo 'do
miocárdio (IAM): uma complicação
passível de correção cirú_rgica?
Luís Alberto DALLAN, Sérgio Almeida de OUVEIRA, Carlos ABREU FILHO, Richard H. CABRAL,
Fábio B. JATENE, Paulo M. PÊGO-FERNANDES, José Carlos R. IGLÉSIAS, Marcelo B. JATENE,
Geraldo VERGINELU, Adib D. JATENE
RBCCV 44205-
DALLAN , L. A.; OLIVEIRA, S. A .; ABREU FILHO , C .; CABRAL, R. H.; JATENE, F. B. ; PÊGO-FERNANDES, P. M .; IGLÉSIAS, J. C. R .; JATENE , M. B .; VERGINELLI, G.; JATENE, A. D. - Rotura cardíaca após infarto agudo do miocárdio (IAM) : uma complicação passível de correção cirúrgica? Rev. Bras. Gir. Gardiovasc ., 8(4) : 272-281,1993. RESUMO : Foram estudados 9162 pacientes atendidos no INCOR, com o diagnóstico de IAM, de janeiro de 1983 a dezembro de 1993. Destes, 1,05% apresentaram rotura cardíaca de origem isquêmica como complicação do infarto miocárdico. A faixa etária média foi de 69,5 anos , predominando os pacientes de raça branca (93,75%) e do sexo. feminino (55 ,3%). Os dados estudados incluíram história clínica, exames laboratoriais subsidiários, drogas utilizadas e achados cirúrgicos ou de necropsia. As roturas cardíacas foram classificadas, de acordo com a literatura, em agudas e sub-agudas. Observamos 72 casos de rotura miocárdica aguda com taxa de mortalidade de 98 ,6% e 24 casos de rotura sub-aguda com 41,6% de óbitos. Foram operados 4 pacientes na forma aguda e 15 na forma sub-aguda, resultando em 78,9% de sobrevida pós- operatória. Dos pacientes que receberam terapia trombolítica com sucesso 76 ,4% faleceram , enquanto que , dos pacientes tratados convencionalmente, esse número chegou a 86 ,1"lo. Quando a terapia trombolítica foi administrada até 1 hora após o IAM, a mortalidade foi de 33,3%, dentre 3 e 6 horas foi de 60% e após 6 horas foi de 100%. A rotura ocorreu após 5 dias do IAM somente em 5, 9% dos pacientes que receberam trombolíticos, enquanto que nos pacientes submetidos à terapêutica convencional esse índice elevou-se para 40 ,5%. Concluímos pela gravidade e necessidade de atuação imediata nos pacientes com rotura cardíaca, mesmo nos casos sub-agudos , quando 30% dos pacientes com suspeita ecocardiográfica de expansão em área isquêmica transmural falecem. Nas roturas agudas, a situação é dramática e a sobrevida está associada a fatores logísticos. Em condições sub-agudas, entretanto, pode-se dispor de técnicas que dispensam suturas e circulação extracorpórea, constituindo um importante recurso para o tratamento dessa grave complicação do IAM. DESCRITORES : coração , rotura; infarto do miocárdio, cirurgia; agentes trombolíticos.
INTRODUÇÃO parede livre miocárdica tem incidência 3 a 10 vezes superior à rotura septal ou do músculo papilar 4, 39. e sua forma aguda é quase sempre fatal. Caracte- riza-se pela rotura súbita e hemorragia maciça para a cavidade pericárdica, seguida de morte instan- tânea. Alguns pacientes , entretanto, podem sobre- viver a esse evento inicial, quando a hemorragia para o pericárdio é lenta e repetitiva. podendo ser
A rotura cardíaca é uma grave complicação que acomete 1 % a 4% dos pacientes admitidos no hospital , com infarto agudo do miocárdio (IAM) 34. Calcula-se que ela seja responsável por 10% a 20% das causas de óbito após o IAM , sendo superada apenas pelo choque cardiogênico 33,35. A rotura da
Trabalho realizado no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP , Brasil. Recebido para publicação em dezembro de 1993.
- Do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Ende reço para correspondência : Luís Alberto Dallan. Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44. Divisão Cirúrgica. 05403 São Paulo, SP, Brasil.
R .; JATENE , M. B .; VERGINELLI , G.; JATENE , A. D. - Rotura cardíaca após infarlo agudo do miocárdio (IAM ): uma complicação passível de correção cirúrgica? Rev. Bras. Gir. Gardiovasc ., 8(4): 272-281 ,1 993.
contida pela formação de trombos entre o epicárdio e a cavidade pericárdica. Nesses casos ela é deno- minada sub-aguda, e o paciente pode sobreviver por horas ou dias, o que abre a possibilidade para eventual intervenção cirúrgica. Em casos especiais, a organização dos trombos no pericárdio pode desenvolver uma falsa cavidade ventricular esquer- da, originando o chamado pseudo-aneurisma.
A introdução de agentes trombolíticos no trata- mento do IAM tem alterado a evolução natural da rotura miocárdica. A rotura cardíaca ocorre apenas nos infartos com necrose transmural do miocárdio 34, e a terapia trombolítica precoce tem se mostrado eficaz na limitação dessa necrose transmural 1 5, contribuindo , portanto, para a redução das roturas miocárdicas. Por outro lado, resta saber se os trombolíticos administrados tardiamente após o IAM não elevam os riscos da rotura cardíaca. Essa dúvida baseia-se no fato da trombólise também promover hemorragia na área recém infartada e que o mecanis- mo da rotura cardíaca consiste na dissecção do san- gue através das regiões de necrose transmural 1 5.
Com o emprego rotineiro da ecocardiografia bidimensional nas unidades intensivas cardiológicas , tem-se sugerido que a dilatação regional e o a\i\amento do miocárdio recém-in\anado ?odem ser elementos predictivos da rotura cardíaca 36, o que assume extrema importância, na presteza da abor- dagem mais agressiva que essa complicação exige.
No que tange ao tratamento cirúrgico , temos observado e posto em prática novas técnicas sugeridas para a correção da rotura cardíaca , dis- pensando o emprego da circulação extracorpórea e simplificando o manuseio do vé'ntrículo recém- infartado.
Neste artigo, foi avaliada a incidência de rotura cardíaca dentre todos os pac ientes atendidos no Instituto do Coração (INCOR) com diagnóstico de IAM , pelo período de 10 anos. Isso nos possibilitou compreender a localização da rotura e sua correla- ção com o número e grau das lesões nas artérias coronárias. Foi dada especial ênfase à diferencia- ção das roturas consideradas agudas e sub-agu- das, e sua respectiva mortalidade. Procuramos , ainda, verificar a influência ou não do uso de agen- tes trombolíticos na prevenção ou desencadeamento da rotura cardíaca.
o exame clínico rigoroso de cada pac iente , associado ao estudo ecocardiográfico e respectiva complementação cirúrgica, trouxeram resultados encorajadores para esse tipo de lesão que até há pouco tempo era considerada virtualmente fatal.
Nosso objetivo final busca verificar em que casos e sob que somatória de condutas a rotura cardíaca
pode ser considerada passivei de correção cirúrgica com sucesso.
CAsuíSTICA E MÉTODOS
No período de janeiro de 1983 a dezembro de 1993 (10 anos) , foram atendidos no INCOR 9162 pacientes com diagnóstico de IAM. Destes , 96 (1 ,05%) apresentaram rotura cardíaca de origem isquêmica como compl icação do infarto miocárdico. A faixa etária variou de 36 a 85 anos (média = 69, anos). Noventa pacientes eram da raça branca, 4 amarela e 2 negra. Houve predomínio do sexo fe- minino (53 pacientes - 55 ,3% ), sobre o masculino (43 pacientes - 44,7%) (Gráfico 1).
Diagnóstico
Os dados coletados dos pacientes incluíram sua história clín ica, exames laboratoriais complementa- res e achados cirúrgicos ou de necropsia. Todos os pacientes foram observados quanto a idade, sexo, presença de IAM prévio, localização eletrocardio- gráfica do IAM , dor torácica prolongada, ocorrência de sínco?e, /ariações nos ní/eis da ?ressão aneria
e presença de pulso paradoxal. O registro do ECG permitiu também evidenciar alterações no ritmo cardíaco , bloqueios de ramo , bradicardia , disso - ciação eletromecânica, bloqueio átrio-ventricular ou fibrilação ventricular. O exame ecocardiográfico bidimensional foi realizado sempre que possível, na tentativa de se analisar a função contrátil das ca- vidades ventriculares e a presença de derrame pericárdico. Entretanto, a maioria dos pacientes já adentrou a unidade de emergência em situação crítica ou mesmo em parada cárdio-respiratória (PCR) , o que impossibilitou sua investigação mais criteriosa , especialmente através do cateterismo
cardíaco. Nesses casos deu-se preferência à sim-
ples pericardiocentese, que não só auxiliou no diagnós-
GRÁFICO 1
SEXO RAÇA^ Amarela 4 (4,2%)
Masc. Idade: Mínima =36 anos Máxima = 85 anos Média = 69,5 anos
......- .~ Negra
Branca 90 (93,7%)
2 (2,1%
Di stribuição dos pacientes co m ro tu ra ca rd íaca após IAM quanto ao sexo, raça e faixa etária.
R. ; JATENE, M. B.; VERGINELLI, G .; JATENE, A. D. - Rotura cardíaca após infarto agudo do miocárdio (IAM) : uma complicação passível de correção cirúrgica? Rev. Bras. Cir. Cardiovasc. , 8(4) : 272-281 , 1993.
apenas uma artéria coronária, 3 (15,8%) em duas artérias, e 5 (15,8%) em três artérias coronárias. Em apenas 3 pacientes se associou a revas- cularização do miocárdio. A técnica de correção incluiu o reforço da parede ventricular com feltro de Dacron ou pericárdio bovino em 16 pacientes. Em 3 pacientes, de casuística mais recente , foi empre- gado apenas o reforço de parede rota com tecido biológico e cola, sem utilização de suturas.
Estudo Anatomopatológico
Todos os pacientes falecidos foram necropsiados algumas horas após o evento. O local da rotura foi avaliado, assim como verificada presença de outras áreas de fibrose, e a severidade e a distribuição da aterosclerose coronária. Foram realizados cortes transversais desde o ápice até a base do coração , o que possibilitou, macroscopicamente, identificar a extensão do IAM. O exame histopatológico permi- tiu , também , estimar o tempo de evolução do IAM.
Análise Estatística
A análise de variança noS grupos foi realizada através do método do Qui-quadrado e do teste exato de Fisher. Foram considerados significativos valo- res iguais ou inferiores a 0,05.
Incidência, Localização e Mortalidade da Rotura
Cardíaca
Noventa e seis (1,05%), dentre os pacientes atendidos no INeOR nos últimos -dez anos, tiveram rotura da parede livre do ventrículo esquerdo. A rotura ocorreu mais em mulheres (55,2%) do que nos homens (44,8%). com ampla predominância da raça branca (93,7%).
No. Pacs
GRÁFICO 2
Aguda Sub-aguda Tipo de Rotura Distribui ção dos pacientes com rotura cardíaca e respectiva mortali- dade (operados e não operados). Observa-se que praticamente todos os pacientes com rotura cardíaca aguda faleceram (98 ,6%). contra 41 ,6% daqueles com rotura sub-aguda.
Observamos 72 (75%) casos de rotura aguda da parede ventricular e 24 (25%) casos em que ela foi sub-aguda. Pudemos constatar 71 (98,6%) óbi- tos nO grupo de pacientes com rotura aguda e 10 (41,6%) óbitos dentre os pacientes com rotura car- díaca sub-aguda (Gráfico 2). No total, 81 (84,3%) dos 96 pacientes estudados faleceram , com ampla prevalência dos portadores de rotura aguda (p<0,0001).
A parede anterior do VE esteve comprometida em 40 (41,7%) pacientes, a inferior em 12 (12,5%) e a látero-posterior em 44 (45,8%) (Tabela1).
O tempo mínimo decorrido entre o IAM e a rotura ventricular foi de 2 horas e o máximo de 11 dias, com média de 2,37 dias.
TABELA LOCALIZAÇÃO DA ROTURA DO VE
Anterior Inferior Látero-Posterior
40(41 ,7%) 12(15 ,5%) 44(45,8%) Localização anatômica da parede ventricular esquerda em que ocorreu a rotura cardíaca.
Doença Arterial Coronária
Doença aterosclerótica de grau severo (obstru - ção de 70% ou mais da luz do vaso) comprometen- do apenas uma artéria coronária foi observada em 37 (38,5%) pacientes, dos quais 28 (75,6%) falece- ram. Em 15 (15,6%) pacientes havia comprometi- mento bi-arterial, com 13 (86,6%) óbitos. E nOS 44 (45,8%) restantes havia três ou mais artérias coronárias lesadas, dos quais 40 (90,9%) vieram a falecer. O teste do Qui-quadrado (p=O ,168) não suge- riu diferença significativa de mortalidade no que se refere ao número de coronárias com lesão ateros- clerótica severa (Gráfico 3).
No. Pacs
GRÁFICO 3 Doença Arterial Coronária X Mortalidade
e No. Pacientes
2 30u mais ~o" a_rtérias le.sad.as ( > 70%1 p. 0, Distribuição dos pacientes quanto ao número de artérias coronárias com grau severo de obstrução (> 70% ) e respectiva mortalidade. O estudo estatístico (p= 0,168) não sugeriu diferença significativa entre os 3 grupos.
R. ; JATENE, M. B.; VERGINELLI, G.; JATENE, A. D. - Rotura cardíaca após infarto agudo do miocárdio (IAM): uma complicação passível de correção cirúrgica? Rev. Bras. Cir. Cardiovasc., 8(4): 272-281 ,.
Terapêutica Trombolítica e Rotura Cardíaca
Dentre os 17 pacientes de nossa casuística que receberam algum tipo de trombolítico endovenoso, 13 (76,5%) faleceram. Dos 79 pacientes não trata- dos com trombolíticos após o IAM, 68 (86,1%) morreram. O teste exato de Fisher comparando a mortalidade dos pacientes com rotura ventricular que não receberam trombolítico versus os que re- ceberam trombolítico não demonstrou diferença significativa (p=0,243).
Entretanto, ao verificarmos a mortalidade após rotura cardíaca com o período após IAM em que o trombolítico foi administrado, observamos variação significativa. Dos 3 pacientes que receberam trombolítico até 3 horas do início dos sintomas, 1 (33,3%) faleceu. Dentre 5 cujo trombolítico foi ad- ministrado entre 3 e 6 horas de dor, 3 (60%) mor- reram. E todos os 9 pacientes cujo trombolítico foi
GRÁFICO 4
Momento do Trombolítico X Mortalidade n = 17 pacs - Óbitos = 13 (76,4%) 9 No. Pacs
Alé3hs 3-6hs (^) Após6hs Perlodo I A M - Trombolftico Distribuiçã o dos 17 pacientes que receberam tromboliticos em perío- dos de 3, 6 ou mais horas após o IAM e que desenvolveram rotura cardíaca. Verificamos que a mortalidade se elevou progressivamente com a administração mais tardia do trombolitico.(p= 0,033)
GRÁFICO 5
Trombolíticos X Período I A M - Rotura
Tromboliticos n = 17
III Rotura até o 50. P I M Iül Rotura após o 50. P I M
Sem Trombolíticos n = 79 p = 0, Periodo decorrido entre o IAM e a rotura ventricular. Verificamos que em 94 , 1% dos pacientes que receberam tromboliticos , a rotura ocor- reu até o 52 dia após o IAM. Nos pacientes sem trombolíticos esse índice caiu para 59,5%. (p= 0,006)
injetado após 6 horas faleceram (p=0,033) (Gráfico 4). . A rotura card íaca ocorreu nos primeiros 5 dias após o IAM em 16 (94,1%) dos 17 pacientes que receberam trombo líticos e após o quinto dia em apenas 1 (5,9%) paciente. Dentre os pacientes sem terapêutica trombolítica, a rotura se deu nos primei- ros 5 dias em 47. (59,5%) pacientes e foi tardia (após o quinto dia) nos -32 (40,5%) restantes (Grá- fico 5). A comparação estatística das proporções de rotura miocárdica nos dois grupos até o quinto dia após IAM, assim como no período complementar (tardia), revelou-se significativa (p=0,006).
Mortalidade Cirúrgica
Dezenove (19,8%)^ • pacientes foram operados visando o reparo da rotura miocárdica, dos quais 4 (21 %) faleceram. Desse total, 15 (78,9%) constitu- íam-se no grupo de rotura sub-aguda, dos quais 1 (6,6%) faleceu. Dentre os 4 (21,1 %) pacientes do grupo agudo operados, 3 (75%) faleceram. O teste exato de Fischer revelou diferença significativa de mortalidade entre esses grupos (p=0,0016) (Gráfico 6).
No. Pacs
GRÁFICO 6
I Operação I Tipo de Rotura X Mortalidade Cirúrgica [3 No. Operados
~ Tipo de Rotura
Mortalidade cirúrgica dentre os 19 pacientes operados para correção da rotura cardiaca. Nota-se diferença estatísticamente significativa entre o número de óbitos nos pacientes com rotura cardíaca aguda (75%) , comparado à mortalidade daqueles com rotura sub-aguda (6 ,6%).
Por outro lado, não houve diferença estatística de mortalidade entre o número de artérias coronárias lesadas nos pacientes operados. Onze dos 19 pa- cientes operados apresentavam lesão crítica de apenas uma artéria coronária, dos quais 2 (18,2%) faleceram. Dentre 3 pacientes com dois vasos com- prometidos, apenas 1 (33,3%) faleceu. E nos 5 demais pacientes com três ou mais artérias coroná- rias lesadas, 1 (20%) faleceu (p=1,000).
R.; JATENE , M. B.; VERGINELLI, G.; JATENE , A. D. - Rotura cardíaca após infartoagudodo miocárdio (IAM): uma complicação passível de correção cirúrgica? Rev. Bras. Cir. Cardiovasc ., 8(4) : 272-281 , 1993.
eventual tratamento cirúrgico. A incidência exata de rotura sub-aguda do miocárdio não está bem estabe- leci da. LOPEZ-SENDON et a/ii 2 1 estimam em 30% os casos em que a rotura ventricular pós IAM não se segue de morte súbita. Pudemos observar, den- tre nossos pacientes, 24 (25%) pacientes com rotura sub-aguda, todos encaminhados para tratamento cirúrgico.
O diagnóstico de rotura ventricular sub-aguda requer uma decisão cirúrgica. Segundo LOPEZ- SENDON et ali; 21 , 76% dos pacientes operados nessa situação sobreviveram ao procedimento, e 48,5% deles apresentavam sobrevida após segui- mento médio de 30 meses. Em nossa casuística, 93,4% dos pacientes com rotura sub-aguda obtive- ram alta hospitalar, o que enfatiza a necessidade do diagnóstico precoce dessa complicação do IAM.
Não existe um quadro clínico patognomônico da rotura ventricular sub-aguda. As manifestações clí- nicas iniciais mais freqüentes incluem desde a hipotensão arterial isolada, até a dor torácica inten- sa pouco responsiva a opiáceos. Podem também ocorrer episódios de sincope ou dissociação ele- tromecânica transitória. Nessa fase, o diagnóstico pode ser facilitado através de exames complemen- tares como o ECG , ecodopplercardiografia e pela monitorização invasiva através do cateter de Swan- Ganz.
As alterações eletrocardiográficas iniciais são inespecíficas, em geral com características do 1M transmural, supradesnivelamento de ST. baixa amplitude do complexo ORS, inversões de onda T e distúrbios de condução intraventricular 2 4.
O cateter de Swan-Ganz pode evidenciar a elevação da pressão atrial direita, com a equalização diastólica das pressões de átrio direito, artéria pul- monar e capilar pulmonar. Deve-se, entretanto, lem- brar que medidas semelhantes podem ocorrer na disfunção ventricular direita.
Atualmente , ganha grande destaque a monito- rização ecocardiográfica bidimensional no paciente infartado. A expansão da parede miocárdica infartada constitue um sinal potencialmente predictivo da rotura cardíaca, e sua detecção pelo ecocardiograma pode alterá-Ia antes que se consume a completa rotura do miocárdio. Numa fase mais avançada, já na presença de efusão pericárdica, os sinais e sintomas de tam- ponamento cardíaco passam a ser preponderantes.
O ecocardiograma transtorácico e esofágico detectam, com clareza , alterações na motilidade das contrações cardíacas e sinais de compressão das câmaras direitas , especialmente do ventrículo direi- to 1 ,2, 12 , 31. O sinal ecocardiográfico patognomônico, entretanto, consiste na visibilização direta da rotura da parede ventricular 10 , 37
A pericardiocentese, demonstrando presença de sangue na cavidade pericárdica, tem sido conside- rada como critério de elevada confiabilidade no dia- gnóstico de rotura ventricular sub-aguda 18, 30. O alívio que proporciona ao tamponamento cardíaco também tem seu valor terapêutico. Por outro lado, a evidência de líqüido pericárdico de aspecto seroso, nos pacientes com suspeita ecocardiográfica de tam- ponamento cardíaco , afasta o diagnóstico de rotura miocárdica 21.
A terapia trombolítica (SO , rt-PA) , associada à
angioplastia transluminal coronária (ATC) , tem sido empregada de rotina na fase aguda do IAM, redu- zindo sua expansão. Com isso a mortalidade dessa fase do IAM tem sido significativamente reduzida , passando de 50% para 26% 28. O trombolítico administrado até 6 horas do início dos sintomas reduz a possibilidade da progressão transmural do IAM , o que indiretamente também previne a rotura miocárdica.
Entretanto, existem evidências de que a tera- pêutica trombolítica tardia (acima de 6 horas) possa elevar o número de roturas miocárdicas 6. Isso se
deve à dissecção hemorrágica transmural ocasiona-
da pela reperlusão da microvasculatura de uma área de necrose extensa 7 e pelo retardamento da cica- trização miocárdica 36, 37.
Com a introdução no INCOR, a partir de 1989, de agentes trombolíticos para pacientes na fase aguda do 1M , pudemos constatar mudança na evo- lução natural da rotura miocárdica. Observamos menor mortalidade por rotura cardíaca nos pacien- tes infartados que receberam trombolíticos (76,4%), do que nos que não receberam a droga (86,1%).
Entretanto, ao analisarmos com maior profun- didade apenas os pacientes que receberam trombo- líticos, verificamos maior mortalidade estatisticamen- te significativa) nos reperfundidos após 6 horas do início dos sintomas, do que nos pacientes reperlundi- dos precocemente.
Além disso , 94,1% de nossos pacientes que receberam agentes trombolíticos tardiamente apre- sentaram rotura ventricular nos primeiros 5 dias do IAM , e apenas 5,9% após essa fase. Esses resul- tados contrastam com o dos pacientes tratados convencionalmente, dos quais 40,5% romperam o miocárdio após o quinto dia de 1M. Essas evidências deixam transparecer que o trombolítico administra- do após 6 horas de IAM pode elevar o índice de roturas precoces.
A revascularização miocárdica tardia, à seme-
lhança do agente trombolítico, pode igualmente transformar IAM isquêmico em hemorrágico, poden-
do predispor à rotura miocárdica 7, 17, 23, 38
R .; JATENE, M. B.; VERGINELLI , G.; JATENE, A. D. - Rotura cardíaca após infartoagudodo miocárdio (IAM): uma complicação passível de correção cirúrgica? Rev. Bras. Gir. Cardiovasc ., 8(4) : 272-281 , 1993.
o tratamento cirúrgico da rotura sub-aguda do querdo com essa técnica , sem mortalidade. ventrículo esquerdo vem trazendo resultados grati- ficantes. A sobrevida hospitalar de mais de 90% de nossos pacientes, operados nessa condição , esti- mula esse procedimento.
Novas técnicas, que dispensam circulação extracorpórea e evitam a infartectomia , vêm sendo utilizadas nos últimos anos 13. Já em 1983, NUNEZ et a/ii 29 propuseram o tamponamento da área rota com sutura de retalho de Teflon fixado ao miocárdio normal , tendo obtido 57% de sobrevida. Em 1988 , PADRÓ et a/ii 30 descreveram técnica semelhante , porém com o emprego de cola biológica (cianoa- crilato) ao invés da sutura com Pol i propileno. Os autores relatam o tratamento de 13 pacientes por- tadores de rotura sub-aguda de ventrículo es-
Concluímos pela gravidade e necessidade de atuação imediata nesses pacientes. A suspeita ecocardiográfica de expansão em área isquêmica transmural constitui um alerta ao cirurgião, uma vez que mesmo nos casos sub-agudos, cerca de 30% dos pacientes com esses sinais falecem em menos de uma hora. Nas roturas agudas a situação é dramática e a sobrevida está associada a fatores logísticos. Em condições sub-agudas, entretanto , tem-se dado recente ênfase a técnicas que dispen- sam suturas e circulação extracorpórea. O tampo- namento da rotura com retalhos de tecido e cola biológica, como acima citado, vem se constituindo num importante recurso para o tratamento dessa grave complicação do IAM.
I RBCCV 44205-224 I
DALLAN, L. A. ; OLIVEIRA, S. A .; ABREU FILHO, C .; CABRAL , R. H .; JATENE, F. B.; PÊGO-FERNANDES, P. M .; IGLESIAS, J. C. R .; JATENE, M. B.; VERGINELLI , G. ; JATENE , A. D. - Cardiac rupture afteracute myocardial infarction (AMl) : may it have a surgical repair? Rev. Bras. Gir. Gardiovasc. , 8(4) : 272-281 ,
ABSTRACT: PURPOSE: Analise the incidence of cardiac rupture within the patients received in our hospital with the diagnosis of AMl in a period of 10 years and try to identify cases when the cardiac rupture can be submitted to a successful approach. METHODS: 9162 patients were received by INCOR with the diagnosis of AMl in the period from january 1983 to december 1993. From these patients 1. 05% had cardiac rupture as an ischaemic complication of the myocardium infarction. The average of age was 69 .5 years and showing a predominance of white people (93 .75%) and female sex (55 .3%). Data from patients include clinical history, complementary investigations, drugs used in the treatment and surgical or anatomopathological findings. The cardiac ruptures were classified as acute and sub-acute, according to literature. RESUL TS: We found 72 cases of acute myocardial rupture with a mortality rate of 98 .6% and 24 cases of sub-acute myocardial rupture with 41 .6% of deaths. Four patients were operated on acute rupture and 15 patients were operated on sub- acute rupture. The post sur~ery survival was 78 .9%. The patients who had a successful thrombolitic therapy, 76.4% died while the others who received routine therapy, 86 .1% passed away. Once the thrombolitic therapy was given until an hour the mortality was 33.3%; from 3 to 6 hours it was 60% and after 6 hours it was 100%. When it turns to the lenght of time of the onset of the cardiac rupture after IAM treatment, it happend after 5 days just in 5.9% of the patients who received trombolitic agents but in 40 .5% of the patients with the routine therapy. CONCLUSIONS : We recogni zed the importance and the necessity of a immediate action for the patientwith cardiac rupture even in sub-acute cases when 30% of the patients with an echographic probability of having a progression of the transmural ischaemic area die. ln acute ruptures the situation is dramatic and survical depends on logistic factors. ln sub-acute conditions however, new sutureless techniques without us i ng extra-corpo! eal circulation are now available and they will have a huge importance in the treatment of this extremely serious complication of AMl. DESCRIPTORS : myocardial infarction, surgery; thrombolitic agents.
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