COMISSÃO DE SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (COMISAE)
HC/UFPR
ROTEIRO PARA REGISTRO DA ANAMNESE, EXAME FÍSICO E AVALIAÇÃO DE
ENFERMAGEM (ADULTOS, CRIANÇAS E GESTANTES)
CURITIBA
2014
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Roteiro para anamnese em adultos, crianças e gestantes.
Tipologia: Notas de estudo
2014
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COMISSÃO DE SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (COMISAE)
HC/UFPR
ROTEIRO PARA REGISTRO DA ANAMNESE, EXAME FÍSICO E AVALIAÇÃO DE
ENFERMAGEM (ADULTOS, CRIANÇAS E GESTANTES)
CURITIBA
Introdução
A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) é uma metodologia ordenada e deli- berada que possibilita ao enfermeiro aplicar os conhecimentos técnico-científicos e humanos no desenvolvimento do Processo de Enfermagem, conferindo-lhe respaldo científico, legal, autonomia e satisfação profissional em suas ações(1). O desenvolvimento da SAE nos serviços de saúde converge com preceitos ético-legais da profissão do Enfermeiro previstos na Lei do Exercício Profissional 7498/86, Código de Ética da Profissão e nas Resoluções 272/2002 e 358/2009, que institui a SAE nos serviços de saúde(2). A Comissão de Sistematização da Assistência de Enfermagem (COMISAE – HC/UFPR) foi instituída em 2012. Desde então vem trabalhando com diversas atividades com o objetivo de implementar o Processo de Enfermagem no HC, a partir do referencial teórico das Necessidades Humanas Básicas, segundo Wanda Horta, por se adequar ao perfil dos cuidados de enfermagem nesta instituição. A COMISAE é formada por um grupo de enfermeiros voluntários, que se reúne continuamente para planejar e desenvolver diversas atividades a fim de instrumentalizar os demais profissionais de enfermagem nos aspectos teórico-práticos para a efetiva implantação do Processo de Enfermagem. Instrumento de apoio para a realização do exame físico e padronização dos registros nos prontuários dos pacientes pelos enfermeiros. Trata-se de informações básicas que poderão ser utilizadas diariamente ou sempre que houver dúvidas relacionadas ao exame físico e/ou registros no prontuário. Diariamente o Enfermeiro deverá realizar o exame físico dos pacientes sobre sua responsabilidade, elencar os diagnósticos de enfermagem prioritários e realizar as prescrições de enfermagem, bem como, reavaliar e registrar estes dados no prontuário, seguindo este padrão relacionado na seqüência.
- Registros diários, a partir da segunda avaliação.
Data – Horário – Pela Enfermagem
ID # Nome e idade, dia de internamento ou procedimento/diagnóstico médico.
A partir da segunda avaliação, o registro na folha de evolução clínica deve ser realizado no modelo SOAP. SOAP é um acrônimo utilizado para documentar o progresso de um paciente durante o tratamento e é apenas um dos muitos formatos possíveis que podem ser usados por um profissional de saúde. Servem para padronizar os registros dos pacientes, facilitar a comunicação entre os profissionais e fornecer evidências do processo de cuidado.
S # Dados subjetivos Envolve questões do que o paciente sente, observa e/ou acredita ser, além de informações dos acompanhantes. Os dados subjetivos referem-se a uma narrativa de auto-relato de sua situação atual em termos de sua função, invalidez, sintomas e história. Ele também pode incluir informações da família ou cuidadores e quando utilizar a frase relatada exatamente, deve ser colocada entre aspas.
O # Dados objetivos Exame físico focado nos problemas já identificados, nas alterações e nas queixas novas.
- SSVV, SatO2, fluxo e método de oxigenoterapia, vazão de medicamentos em infusão contínua, exames laboratoriais (alterações), controle de eliminações, volume de drenos, dispositivos, procedimentos, exames, transfusões.
- Escalas: Dor, Glasgow, Ramsay, Escala de Braden, Escala de Morse, conforme especificidade da unidade.
A # Avaliação É a avaliação das respostas do paciente, deve-se inserir os Diagnósticos de Enfermagem na primeira avaliação. Nos dias seguintes, deve-se relatar se estão: mantidos, excluídos ou melhorados, ou incluir outro diagnóstico de enfermagem conforme necessidade relacionada às respostas do
paciente.
P # Plano Terapêutico Um conjunto de ações de enfermagem, fundamentado pelos diagnósticos de enfermagem, que auxiliam o paciente a progredir em direção ao resultado desejado, podem ser diretas e indiretas. Relatar que as prescrições enfermagem estão no SIH. Ex.: Diagnóstico de Enfermagem: Ansiedade Intervenções: 1. Permitir a presença de acompanhante durante a noite.
- Evitar barulho excessivo.
Escala de coma de Glasgow:
Fonte: 3,
A monitorização do nível de sedação é necessária para permitir o melhor ajuste de doses. Por isso, a escala de Ramsay deve ser anotada pela enfermagem junto aos dados vitais do paciente.
Escala de Ramsay
Fonte: 13
PERCEPÇÃO DOS ÓRGÃOS E SENTIDOS
Alterações visuais, auditivas, táteis, gustativas e olfativas. Intensidade da dor na Escala analógica de Dor (EVA) de 0 – 10, localização, características, fatores de melhora e piora, tratamento utilizado). Dicas sobre como interrogar o paciente: Você tem dor? Como você classifica sua dor? (deixe ele falar livremente e apresentar quadro e escala) ESCALA DE DOR
Fonte: 14 CABEÇA E PESCOÇO Inspeção e palpação do crânio: alterações e assimetrias, avaliação das artérias, presença de lesões. Inspeção e palpação da face: expressão, simetria, edema, sensibilidade dolorosa. Inspeção e palpação do pescoço: observar linfadenopatias, glândula tireóide (observar consistência, simetria e presença de nódulos, palpação de artéria carótida, observar ingurgitamento de jugulares) Inspeção: olhos, ouvidos, nariz e garganta alterações. Inspeção da cavidade oral: observar alterações. Atentar uso de sondas, próteses e outros.
GRAUS DE MUCOSITE GRAU ZERO: Ausência de mucosite
Cavidade oral sadia; gengivas normais, rosadas, rugosas e firmes, sem alterações clínicas visuais; mucosa rosada, úmida, sem lesões ou crostas. GRAU 1: Mucosite discreta Mucosa oral e gengivas edemaciadas, podendo apresentar-se eritematosas e brilhantes ou com velamento branco-azulado; poderá apresentar placas brancas; língua edemaciada,
TÓRAX
Função pulmonar Inspeção: alterações e assimetrias, padrão respiratório (ritmo, frequência e profundidade), posicionamento no leito observar expansão e simetria, durante o movimento respiratório. Palpação : Presença de nódulo, massas ou sensibilidade, frêmito tóraco-vocal. Percussão: percutir os campos pulmonares e estimar a excursão diafragmática. Ausculta: observe os sons respiratórios e alterações. Ex.: roncos, sibilos, crepitações. Função cardio/vascular Ausculta: observa as bulhas cardíacas, frequência e ritmo, atentar para sopros. Descrever a presença de drenos e cateteres.
ABDOME Inspeção: contorno, simetria, pele, pulsação ou movimento. Ausculta: ruídos hidroaéreos, vasculares. Percussão: percutir todos os quadrantes, margem do fígado e do baço. Palpação: atentar para massas, regiões dolorosas, deformidades, herniações. Descrever presença de dispositivos.
Fonte: 3, 7
MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES:
Inspeção: cor, tamanho, alterações, deformidades, atrofias. Palpação: pulsos (radiais, braquiais, femorais, poplíteas, pediosos); avaliação dos linfonodos, avaliação da temperatura, força muscular, edema (1+ para edema leve até 4+ para edema depressível profundo, perfusão periférica, força e mobilidade avaliar presença de empastamento de panturrilhas)
Testes para confirmação da Trombose Venosa Profunda Sinal de Homans : consiste na dorsiflexão do pé sobre a perna e o doente vai referir dor na massa muscular da panturrilha.
Fonte: 3,7, Sinal da Bandeira : consiste em menor mobilidade da panturrilha empastada ao se comparar um membro inferior com outro durante a palpação.
Fonte: 3,7,
Alterações do Volume Urinário Oligúria : volume igual ou inferior 400 ml/24h; Poliúria : volume igual ou superior 2500 ml/24h; Anúria : volume igual ou superior a 100 ml/24h.
Alterações da Micção Polaciúria : aumento da freqüência com pequeno volume; Urgência miccional : necessidade imperiosa de urinar; Disúria : dor à micção; Noctúria ou nictúria : predomínio da diurese noturna; Incontinência urinária : perda involuntária da urina. Enurese noturna : micção durante sono
Alterações de aspecto de diurese Aspecto normal : deve ser transparente, podendo variar de amarelo claro ao amarelo escuro, conforme esteja diluída ou concentrada Hematúria : diurese com aspecto hemático Colúria : diurese de aspecto chá ou coca-cola devido a presença de bilirrubina na urina, ge- ralmente associada à icterícia e acolia (fezes esbranquiçadas) Diurese turva : urina com alteração da cor devido à supersaturação de cristais, ou depósitos por infecção. Piúria : diurese com presença de pus
DISPOSITIVOS: Descrever os dispositivos tais como cateteres, drenos, entre outros.
O exame físico, realizado diariamente, é um momento oportuno para a avaliação do paciente, quanto a riscos para incidentes evitáveis como quedas e úlceras por pressão.
Institucionalmente, o risco de quedas é avaliado por meio da escala de Morse, que deve ser aplicada na admissão do paciente (ou até 24 horas depois de dar entrada na unidade), semanalmente ou quando houver importantes alterações no quadro clínico. ITEM OPÇÕES PONTUAÇÃO História de queda até há três meses atrás
Não: 00 Sim: 25 __________ Diagnóstico secundário Não: 00 Sim: 15 __________ Deambulação Normal/ Restrito ao leito: 00
Muleta/ bengala/ andador: 15 Se apoia nos móveis: 30 Dispositivo intravenoso Não: 00 Sim: 20 __________ Marcha Normal/ Imóvel: 00
Marcha fraca: 10 Marcha prejudicada: 20 Estado mental Orientado para sua capacidade: 00
Esquece de suas limitações: 15
Fonte: 17
Exame físico – particularidades em pediatria
Aproximar-se da criança e família com segurança e cordialidade, apresentando-se. De preferência, utilizar intervenções lúdicas ou com brinquedo terapêutico, de maneira a propiciar um canal de co- municação inteligível pela criança, conforme sua faixa etária (a brincadeira/brinquedos, sua imagi- nação, os personagens de desenhos animados e filmes infantis, os heróis, etc). A abordagem para o exame físico, isto é, o toque, deverá ser sempre anunciado para a criança como não causadora de dor (se assim o for de fato, nunca mentir para a criança), além de solicitar sua colaboração como: mostrar as partes a serem examinadas, apontar o local da dor, abrir a boca, etc. Permitir tempo para brincar e familiarizar-se com os instrumentos utilizados (estetoscópio, fita mé- trica, etc – os que não oferecerem risco de quebrar). Iniciar o processo de maneira decidida, independente da reação da criança, sempre com a colabora- ção da mãe/pai/acompanhante, inclusive o exame poderá ser realizado no colo dos mesmos, discutir os achados com a família e indagar sobre as condições anteriores à internação. Atenção: devemos evitar explicações cansativas aos familiares e crianças (ou seja, oferecer infor- mações para as quais os envolvidos não tenham interesse); realizar o exame o mais rápido possível; e avaliar áreas dolorosas por último. Sempre: tranquilizar a criança durante todo o exame; elogiar a criança pela cooperação durante o exame e, se possível sempre recompensá-la; evitar forçar a criança, tentar conseguir sua colabora- ção - em especial, com pré-escolares e escolares; não expor a constrangimentos, respeitar seus cos- tumes, de preferência utilizar locais mais reservados. **Dados vitais na pediatria:
- Valores de temperatura axilar e sua terminologia:**
Fonte:
2) Frequência cardíaca normal (em batimentos por minuto) conforme idade e atividade
3) Frequência respiratória:
- Fonte: basal:
- RN 30 – IDADE FR / MINUTO
- < 1 ano 25 –
- 1 - 3 anos 20 –
- 4 - 5 anos 20 –
- 6 - 10 nos 18 –
10 anos 12 –
- Fonte:
- 0 – 3 meses 85 - 190 140 80 – IDADE ACORDADO MÉDIA DORMINDO
- 3 meses – 2 anos 100 - 190 130 75 –
- 2 anos – 10 anos 60 – 140 80 60 –
- Acima de 10 anos 60 - 100 75 50 –
- IDADE PERCENTIL 4) a.Pressão Arterial:
- 1 ano 106/ (mmHg)
- 2 anos 110/
- 3 anos 113/
- 4 anos 115/
- 5 anos 116/
- 6 anos 117/
- 7 anos 119/
- 8 anos 120/
- Fonte:
Vale lembrar que as crianças e também os adolescentes podem ter dificuldade para localizar a dor, e para tanto bonecas e desenhos poderão ser utilizados em uma intervenção terapêutica de enfermagem para aferição da dor como quinto sinal vital. Assim, os mesmos poderão apontar o local do corpo que sente dor; e/ou colocar um pedaço de fita no local, neste caso pode-se trabalhar com fitas coloridas para indicar intensidade da dor (tipo semáforo); ou pintar a região que dói, nesta situação pode-se estabelecer a relação da cor com a intensidade também.
Registros necessários:
- Registrar o tipo de escala de escore de dor utilizada e sua quantificação pela criança ou pela enfermagem por períodos (frequência vai ser determinada pela intensidade). Data e horários sempre.
- Registrar os possíveis sinais ou efeitos da dor: respiração, náusea, vômito, solicitação de alívio da dor, limitação de movimento, fácies, intensidade do choro, humor, interação, qualidade do sono, inapetência etc.
- Registrar intervenções (farmacológica com ou não): compressas, analgesia prescrita, mudança de posição, brincadeira, caminhada, jogos, etc.
- Registrar avaliação dos resultados das ações.
- Registrar a comunicação ao profissional médico responsável nos horários de maior expressão da dor e a conduta tomada.
Exame físico – particularidades em gestantes
Altura uterina: fixar a fita métrica no meio da borda superior da sínfise púbica, deslizá-la sobre a superfície mediana da parede abdominal, com a borda cubital da mão, até o encontro do fundo uterino. Através da palpação do corpo uterino avalia-se a forma e a consistência do útero; bem como o tônus muscular uterino. A partir do segundo trimestre, entre a 18ª e a 32ª semana a medida do fundo do útero correlaciona-se muito bem com a idade da gestação (1 cm = 1 semana).
Circunferência abdominal: Medido com fita métrica à nível da cicatriz umbilical. Através da palpação percebe-se a consistência, contratilidade e movimentos fetais.
Manobras de Leopold: a partir de 30 semanas, quando o tamanho do feto possibilita a exploração da apresentação. A manobra é apresentada em quatro tempos:
Inspeção estática: descrever a pilificação, as formações labiais (grandes lábios, pequenos lábios e clitóris), a uretra, as glândulas para-uretrais e o períneo (observando se existe rotura); Inspeção dinâmica: ao esforço solicitado, verificar se ocorre procidência das paredes vaginais anterior ou posterior, ou mesmo do útero, identificando se ocorre perda de urina. Toque vaginal: Descrever a permeabilidade da vagina, a rugosidade e a elasticidade; a posição e consistência do colo uterino; a posição e volume do corpo uterino; os anexos e paramétrios ; Exame especular: Examinar o conteúdo vaginal, descrevendo o aspecto no que se refere a quantidade, cor, odor e presença de bolhas ou hiperemia. Descrever o colo uterino, se existe mácula rubra e a forma do orifício externo.
Fonte: 1,