ROTEIRO PARA PRÁTICADESEMIOLOGIA AESA-FENFAArcoverde – PE / 2009SUM, Exercícios de Semiologia

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Maria Rudlânia Gomes Torres

Acad. Enfermagem

ROTEIRO PARA PRÁTICA

DE

SEMIOLOGIA

AESA-FENFA

Arcoverde – PE / 2009

SUMÁRIO

1. ANAMNESE

2. EXAME FÍSICO

ANAMNESE

1.1. HISTÓRIA CLÍNICA

1.2. IDENTIFICAÇÃO

• 1.1. HISTÓRIA CLÍNICA..................................................................
• 1.2. Identificação.................................................................................
• 1.3. Queixa Principal...........................................................................
• 1.4. História da Doença Atual (HDA).................................................
• 1.5. Interrogatório Sintomatológico....................................................
• 1.6. Antecedentes Mórbidos Pessoais (AMP).....................................
• 1.7. Antecedentes Mórbidos Familiares (AMF)..................................
• 1.8. História Social e Hábitos de Vida................................................
• 1.9. História Fisiológica......................................................................
  • 2.1. Sinais Vitais.................................................................................
  • 2.2. Ectoscopia....................................................................................
  • 2.3. Exame da Cabeça.........................................................................
  • 2.4. Exame do Pescoço.......................................................................
  • 2.5. Exame das Mamas.......................................................................
  • 2.6. Exame do Aparelho Respiratório................................................
  • 2.7. Exame do Aparelho Cardiovascular..........................................,
  • 2.8. Exame do Abdome.....................................................................
  • 2.9. Regiões Inguinais e Crurais........................................................
  • 2.10. Região Lombar........................................................................
  • 2.11. Coluna Vertebral.......................................................................
  • 2.12. Aparelho Locomotor ou Músculo Esquelético.........................
  • 2.13. Genitais Externos.....................................................................
  • 2.14. Sistema Nervoso......................................................................
  • 2.15. Lesões Elementares da Pele e Anexos.....................................
  • 2.16. Exame Físico Geral..................................................................
  • 2.17. Exame Físico Especial.............................................................
  • 3.1. Temperatura................................................................................ 3. SINAIS VITAIS
  • 3.2. Pulso ..........................................................................................
  • 3.3. Respiração..................................................................................
  • 3.4. Pressão Arterial..........................................................................
  • 4.1. Respiração.............................................................................. 4. VALORES DOS SINAIS VITAIS
  • 4.2. Freqüência Cardíaca...............................................................
  • 4.3. Freqüência de Pulso...............................................................
  • 4.4. Temperatura...........................................................................
  • 4.5. Pressão Arterial...................................................................... - 5.1. Estado Geral.......................................................................... 5. ROTEIRO DE EVOLUÇÃO - 5.2. Nível de Consciência............................................................ - 5.3. Sono e Repouso.................................................................... - 5.4. Acuidades Visuais e Auditivas............................................. - 5.5. Sinais Vitais.......................................................................... - 5.6. Condições Gerais.................................................................. - 5.7. Venóclise.............................................................................. - 5.8. Ventilação............................................................................. - 5.9. Dieta..................................................................................... - 5.10. Eliminações Fisiológicas.................................................... - 5.11. Queixas............................................................................... - 5.12. Observações........................................................................ - 5.13. Procedimentos Realizados.................................................. - 6.1. Clínica Médica..................................................................... 6. MODELO DE EVOLUÇÕES - 6.2. Clínica Cirúrgica.................................................................. - 6.3. Maternidade.........................................................................
    • 7. BIBLIOGRAFIA..................................................................................
    • 8. ANOTAÇÕES......................................................................................

• Perguntar se ainda há algo que o paciente queira dizer.
• Observação: Interrogatório dos diferentes aparelhos – Principais sintomas:

I. Crânio, Face e Pescoço – dor, alterações dos cabelos e pêlos, alterações dos

movimentos, alterações do pescoço (dor, tumorações, movimentos e pulsações anormais, etc.);

II. Aparelho Ocular – dor ocular, cefaléia, vertigem ocular, distúrbios da visão,

fotofobia, diplopia, hemianopsia, sensação de corpo estranho, ardência, lacrimejamento, nistagmo, escotomas, etc.;

III. Aparelho Auditivo - inflamações, dor, traumatismos, lesões da pele, cerume,

otorréia; zoada, zumbido ou tinido; hipoacusia, otorragia, vertigem ;

IV. Nariz e Cavidades Paranasais - alterações da olfação normal, dor; rinorréia

(aquoso, purulento, sanguinolento) e obstrução nasal; espirro e epistaxes ;

V. Cavidade Bucal e Anexos - dor, disfagia, inflamações, tumores, gânglios

submandibulares e cervicais ;

VI. Aparelho Respiratório - dor, dispnéia, tosse, expectoração; alterações da

forma do tórax, hemoptise, vômica, chieira, cornagem, etc. ;

VII. Aparelho Cardiovascular - dor precordial (pericardites, angina, IAM,

aórtica, psicogênica); palpitações, dispnéia, edema, cianose, alterações psiconeurológicas, palidez e sudorese ;

VIII. Aparelho Digestivo – Alterações do apetite (bulemia ou polifagia,

anorexia ou inapetência, perversão do apetite), alterações de forma e volume, sialorréia, tosse, halitose, disfagia, odinofagia, pirose, regurgitação, soluço, eructação, náuseas e vômitos, hematêmese; diarréia, disenteria, constipação ;

IX. Aparelho Renal e Urinário - edema, dor renal, disúria, febre e calafrio;

poliúria, oligúria, anúria, hematúria, piúria, incontinência, hesitação ;

X. Aparelho Genital Feminino - ciclo menstrual e seus distúrbios – menorragias,

amenorréia, metrorragia, dismenorréia, polimenorréia, oligomenorréia, etc.; corrimento e prurido; tensão pré-menstrual, disfunções sexuais (erotismo, orgasmo, dispareunia, frigidez e vaginismo) ;

XI. Aparelho Genital Masculino – distúrbios miccionais, dor (testicular, perineal,

lombossacra), priapismo, hemospermia, corrimento uretral, disfunções sexuais (impotência, ejaculação precoce, etc.);

XII. Sistema Ósteo-articular e muscular – dor, rigidez pós-repouso, sinais

inflamatórios, crepitação articular, manifestações sistêmicas (febre, astenia, anorexia, perda de peso), atrofia muscular, miotonias, tetania, cãibras;

XIII. Sistema Hemolinfopoiético – hemorragias (petéquias, equimoses,

hematomas), adenomegalias, febre, esplenomegalia;

XIV. Sistema Endócrino – alterações do desenvolvimento físico (nanismo,

gigantismo, acromegalia) e sexual (puberdade precoce/atrasada,

galactorréia), hipertireoidismo (sudorese, sensibilidade ao calor, perda de peso, taquicardia, tremor, irritabilidade, insônia, astenia, diarréia, exoftalmia), e hipotireoidismo (hipersensibilidade ao frio, diminuição da sudorese, aumento de peso, obstipação intestinal, cansaço fácil, apatia, sonolência, alterações menstruais, ginecomastia, pele seca, rouquidão, bradicardia);

XV. Sistema Nervoso: distúrbios da motricidade involuntária e da

sensibilidade - hipogeusia ou ageusia, hiperestesia, hipoestesia, anestesia, paralisias, hiperalgesia e parestesia; distúrbios da olfação - hiposmia ou anosmia; distúrbios da audição - hiper ou hipoacusia ou acusia; distúrbios da visão - amaurose, diplopia, ambliopia, hemianopsia; equilíbrio - tontura, vertigem, síncope, lipotímia; estado de consciência - ausência, amnésia, confusão, torpor, agitação psicomotora, sonolência e coma; motricidade involuntária - coréicos, atetósicos, tremores, mioclonias, tiques, espasmos, convulsões clônicas e tônicas, cãibras; distúrbios esfincterianos - bexiga neurogênica, incontinência fecal; distúrbios do sono - insônia, sonilóquio, sonanbulismo, etc.; distúrbios das funções cerebrais superiores – disfonia, disartria, dislalia, disritmolalia, dislexia, disgrafia, afasia, distúrbios das gnosias, distúrbios das praxias;

XVI. Exame Psíquico: consciência, atenção, orientação – autopsiquíca,

tempo e espaço ; pensamento, memória, inteligência, sensopercepção, vontade, psicomotricidade, afetividade;

1.6. ANTECEDENTES MÓRBIDOS PESSOAIS (AMP)

A. Estado habitual de saúde;

B. Doenças de infância - amigdalites, doenças reumáticas, etc. e/ou da idade

adulta e suas complicações (médicas, obstétricas, cirúrgicas, psiquiátricas – ver adiante );

C. Infecções, infestações, doenças degenerativas e outras, clinicamente

importantes;

D. Alergias – asma, eczemas, urticária, medicamentosas e alimentares, etc. ;

E. Imunizações – varíola, hepatite B, tétano, febre amarela, poliomielite,

difteria, tuberculose ;

F. Intervenções cirúrgicas – tipo, época, transfusões, complicações e resultados ;

G. Traumatismos – fraturas, TCE, outros; época e conseqüências ;

H. Medicamentos – corticoesteróides, anticoagulantes, insulina, sulfa,

diuréticos, digitálicos, antibióticos, anticoncepcionais, psicotrópicos, hipotensores, hipnóicos, etc.; duração do tratamento, motivo e complicações ;

I. Doenças venéreas – gonorréia, sífilis, cancro, condiloma, linfogranuloma,

herpes, etc. ;

J. Problemas obstétricos – abortos, prematuros, etc. ;

K. Doenças psíquicas – aparecimento, evolução e tratamentos.

1.7. ANTECEDENTES MÓRBIDOS FAMILIARES (AMF)

• Relatar sobre pais, irmãos, cônjuges, filhos ou outros parentes, ou vizinhos, que tenham problema de importância.
• Estado habitual de saúde, causas de morte, idade ao falecer, doenças hereditárias, familiares e infecto-contagiosas.

1.8. HISTÓRIA SOCIAL E HÁBITOS DE VIDA

A. Situação sócio-econômica – alta, média alta, média baixa, baixa, pobreza

absoluta ;

B. Estrutura familiar – equilibrada, brigas freqüentes, desestruturada ;

C. Grau de sociabilidade - divertimentos e atividades sociais ;

D. Condições de habitação (moradia) - água encanada, energia elétrica, esgoto

sanitário e coleta de lixo ;

E. Dieta habitual (hábitos de alimentação) - alimentação quantitativa e

qualitativamente equilibrada; déficit calórico global; insuficiente consumo protéico; alimentação a base de carboidratos/ com alto teor lipídico/ exclusivamente vegetariana/ láctea exclusiva; etc ;

F. Hábitos de higiene;

G. Sono - n.º de horas por dia ;

H. Tipo de trabalho - ocupação atual ;

I. Tabagista - n.º de cigarros por dia; início e quando parou ;

J. Promiscuidade sexual, homossexualismo e uso de preservativos;

K. Etilismo - n.º de doses, tipo de bebida, início e quando parou ;

L. Uso de drogas tóxicas.

1.9. HISTÓRIA FISIOLÓGICA

A. Condições de nascimento e desenvolvimento - parto eutócico, distócico,

fórceps, outros acidentes; início da marcha, fala e dentição; aproveitamento escolar ;

B. Aparecimento da puberdade;

C. Menstruação, menarca - freqüência e regularidade do ciclo menstrual;

quantidade do fluxo e alterações ;

D. Época do climatério;

E. Atividade sexual - n.º de parceiros, n.º de relações/tempo, frigidez,

impotência ;

F. Gestações - n.º, evolução, complicações ;

G. Partos - n.º, normais e distócicos ;

H. Aborto - n.º e tipo – ovular, embrionário, fetal, espontâneos, provocado,

acidentes e complicações.

EXAME FÍSICO

2.1. SINAIS VITAIS

.I Pressão Arterial (PA) - posição do paciente no leito, membro em foi

aferido (mmHg) ;

.II Pulso - a princípio apenas em um dos pulsos; relatar qual braço

(bpm) ;

.III Temperatura - bucal, axilar e anal (°C) ;

.IV Freqüência respiratória - incursões /min (ipm).

2.2. ECTOSCOPIA

• Inspeção Estática:
• Forma do tórax, parede - abaulamentos e retrações, pontos dolorosos, cicatrizes, lesões dermatológicas clinicamente importantes;
• Inspeção Dinâmica:
• Freqüência respiratória, ritmicidade e amplitude, tipo de respiração - torácica, abdominal, tóraco-abdominal com ou sem predomínio de , tiragens - IC, SC, Epig , expansibilidade.
• Palpação:
• Expansibilidade, elasticidade e FTV - ápice e bases pulmonares ;
• Percussão:
• Som claro atimpânico ou pulmonar, som maciço, som submaciço e som timpânico;
• Ausculta:
• Murmúrio vesicular, respiração brônquica, respiração traqueal, murmúrio broncovesicular, ruídos adventícios e ressonância vocal - broncofonia, pecterilóquia fônica e afônica, atrito pleural, sopros – brônquico, tubário, pleurítico, cavernoso, anfórico, metálico;
• Observação.: Ruídos adventícios – Classificação:
  • Contínuos ou secos:
    • Roncos
    • Sibilos
    • Estridor
  • Descontínuos ou úmidos:
    • Crepitantes ou finos
    • Subcrepitantes, grossos ou bolhosos:

• Pequena intensidade

• Média intensidade

• Baixa intensidade

2.7. EXAME DO APARELHO CARDIOVASCULAR:

• Ectoscopia do paciente cardíaco
• Baqueteamento digital, pulsações anormais no tórax, abaulamentos, retrações, cianose - central, periférica ou mista , atitude e posicionamento do paciente no leito, estado de nutrição, edema - periférico ou generalizado , uso de oxigênio
  • O 2 dependente , pressão arterial deitado, sentado e em pé;
    • Vasos:
      • Veias - turgênscia jugular, ondas de pulso venoso, varizes ;
      • Artérias - pulso arterial, tensão da parede vascular, amplitude, freqüência, ritmo, simetria ou sincronismo (carotídeo, radial, inguinal, poplíteo, pedioso e tipos anormais ;
    • (^) Precórdio: Palpação do Ictus Cordis
      • Localização ou sede - visível e palpável em nível da linha hemiclavicular esquerda na altura do 5º espaço intercostal (5º EIC) ;
      • Mobilidade - móvel ou fixo;
      • Forma e extensão - globoso ou puntiforme - em polpas digitais ;
      • Intensidade - forte, fraco ou propulsivo;
      • Bulhas palpáveis - focos de ausculta (mitral, tricúspide, aórtico, pulmonar, aórtico acessório);
      • Frêmito e rastejo sistólico;
    • Observação.: a inspeção do precórdio é realizada durante a ectoscopia do paciente cardíaco.
    • Precórdio: Ausculta
    • Ritmo e freqüência - ritmo cardíaco regular em 2T/ irregular em galope/ em extrasistolia/ em fibrilação atrial ;
    • Ruídos cardíacos - intensidade (bulhas normo-, hipo- ou hiperfonéticas e em que foco );
    • Desdobramentos de bulhas - B1 e/ou B2 , sopros - sistólico ou diastólico, ejeção ou regurgitação; holo, proto, meso ou tele ; mecanismo de produção - insuficiência ou estenose ; localização, irradiação - pescoço, axila epigástrio e intensidade em cruzes - + a ++++++ , ruídos pericárdicos;

2.8. EXAME DO ABDOME

• Inspeção:
• Forma - globoso, piriforme, em avental, batráquio , volume - ascites de G, M e P volume , pele, TCS, presença ou ausência de cicatrizes cirúrgicas, cicatriz umbilical - localização, forma , circulação colateral - tipo: porta, cava sup., cava inf., porto-cava , abaulamentos respiratórios, movimentos peristálticos - peristaltismo de luta ;
• Palpação:
• Superficial: parede abdominal - confirmação de achados da inspeção , sensibilidade, tensão abdominal, presença de herniações ou diastase dos retos;

• Profunda: conteúdo abdominal em geral, sensibilidade - manobras para provocar dor , órgãos palpáveis e suas características, massas tumorais – sede, forma, limites, superfície e consistência, sensibilidade, mobilidade, relação com órgãos vizinhos ;
• Percussão:
• Timpanismo: macicez na área hepática, sinal do piparote (ascite), espaço de Traube, macicez variável ou de decúbito;
• Ausculta:
• Sopros (S. de Cruivillier-Bourgarten), ruídos hidroaéreos;

2.9. REGIÕES INGUINAIS E CRURAIS

• Tumorações – forma, consistência, volume e sensibilidade , tumefações, adenomegalias, hérnias.

2.10. REGIÃO LOMBAR

• Inspeção:
• Abaulamentos, sinais de inflamação
• Palpação:
• Hérnias, sensibilidade, pontos dolorosos
• Percussão:
• Dor à punho-percussão

2.11. COLUNA VERTEBRAL

• Inspeção:
• Inspeção da face anterior e posterior do corpo em pé, inspeção durante a marcha;
• Verificação da postura normal e de posturas viciosas – cifose, escoliose, lordose;
• Exploração dos movimentos da cabeça e do tronco, inspeção da mobilidade da coluna vertebral;
• Inspeção da bacia em posição estática e durante a marcha;
• Palpação:
• Pontos dolorosos à palpação e percussão;

2.12. APARELHO LOCOMOTOR OU MÚSCULO-ESQUELÉTICO

• Inspeção – forma e dimensões , palpação e movimentos ativos e passivos dos membros superiores e inferiores – abdução, adução, flexão, extensão, rotação, movimentos dos ombros em suas 3 articulações, eversão e inversão (mmii) ;

2.13. GENITAIS EXTERNOS

• Masculino:
• Inspeção e palpação do pênis – corpo, prepúcio, meato urinário, sulco bálano- prepucial e glande, uretra, lesões venéreas; Inspeção e palpação do períneo e da bolsa escrotal – testículos, epidídimo, cordões espermáticos, veias varicosas;
• (^) Feminino:
• Inspeção e palpação – irritação da vulva por coçagem, hiperemia com hiperqueratose, hipertrofia dos pequenos lábios, úlceras, edema, tumores, malformações, hímem, períneo, corrimento vaginal, uretra, glândulas vulvovaginais, exploração dos gânglios inguinais e crurais; 2.14. SISTEMA NERVOSO
• Estado mental, fascies e atitudes;
• Escala de Glasgow:

ABERTURA OCULAR

MELHOR RESPOSTA

VERBAL

MELHOR RESPOSTA

MOTORA

6 Ao comando verbal 5 Orientada À Dor Localiza o estímulo 4 Espontânea Desorientada ou confusa Flexão normal 3 Ao comando verbal

Inapropriada Flexão anormal (Descerebração) 2 À dor Incompreensível Extensão Descorticação) 1 Sem resposta Sem resposta Sem resposta

• Sinais meningorradiculares – Rigidez de nuca, sinais de Kernig , de Laségue , de Brudznski , de Lhermitte ;
• Exame dos pares cranianos:
• Olfatório - I par: somente em casos especiais – alucinações olfativas, parosmia e cacosmia;
• Óptico - II par: acuidade visual, campimetria, fundoscopia; reflexos fotomotores (direto, consensual, de acomodação);
• Oculomotor - III par, Troclear – IV par, e Abducente – VI par: Motilidade extrínseca – horizontal (estrabismo convergente, divergente), vertical (estrabismo sup. e inf.); ptose palpebral;
• Trigêmio - V par: Motor – motilidade dos músculos da mastigação (atrofia das regiões temporais e masseterianas, abertura da boca promove desvio da mandíbula para o lado da lesão, debilidade do lado paralisado, dificuldade do movimento de lateralização da mandíbula); Sensitiva – ramos oftálmico,

Tubérculo - pequenas tuberosidades do derma, sendo consistentes e a pele não desliza sobre eles.

Manifestações hemorrágicas da pele - nas hemorragias intradérmicas e hipodérmicas aparecem manchas avermelhadas ou violáceas que não desaparecem com a vitropressão. Estas manifestações são genericamente denominadas de púrpura. Compreendem vários tipos de lesões:

Petéquias - manchas hemorrágicas puntiformes.

Víbice - manchas lineares Equimoses - manchas hemorrágicas extensas Sufusões hemorrágicas - manchas hemorrágicas que atingem um segmento corporal inteiro.

Hematomas - manchas hemorrágicas acompanhadas de tumoração no local, indicando sangramento nos tecidos musculares sob a pele.

Telangiectasias -(Aranhas vasculares) - dilatação de pequenos vasos da pele (derme), podendo ser artérias ou veias. Aparecem em doenças hepáticas, gravidez, deficiência de vit. B e também podem ocorrer em individuos normais.

Discromias da Pele - A cor da pele depende da quantidade de pigmento melânico presente.

Hiperpigmentação localizada - mancha pigmentária - constitui os nevos, sardas e cloasma gravídico.

Ausência de pigmentação:

Generalizada - albinismo

Localizada - vitiligo - localizado mais frequentemente na face, pescoço, mãos e regiões genitais.

Na insuficiência da supra-renal ( D. de Addison) pode ocorrer hiperpigmentação da pele.

Na hemocromatose (depósito de ferro na pele e orgãos internos) a pele adquire uma cor escura de tonalidade metálica.

4. Anexos

Pelos - a quantidade, a cor e a distribuição dos pelos variam com a idade, raça e sexo.

Adulto do sexo masculino - apresentam pelos mais abundantes aparecendo na cabeça e face (cabelos, barba e bigode) No púbis aparecem na forma de um losango cujo vértice superior se extende até o umbigo, continuando com os pelos da face anterior do tórax.

Adulto do sexo feminino - não apresentam barba e bigode. Os pelos pubianos estão dispostos na forma de um triângulo com a base voltada para o umbigo.

Hipertricose ou Hirsutismo - aumento da quantidade de pelos (barba, bigode, losango pubiano, pelos torácicos na mulher). O Hirsutismo aparece quando há aumento

dos hormônios androgênicos produzidos por adenomas ou tumores da supra-renal ou da hipófise anterior; por cistos ovarianos (Síndrome de Stein-Leventhal); por tratamento com corticóides durante longo tempo. Hipotricose - diminuição dos pelos. Pode aparecer no hipotireoidismo (onde os pelos são secos e quebradiços), no hipopituitarismo onde ocorre queda dos pelos axilares e pubianos. Alopecia - ausência generalizada ou localizada de pelos. Ex. calvície - ausência de cabelos. Alopecias localizadas - em cicatrizes, doenças da pele (peladas), regiões irradiadas, no tratamento quimioterápico e na sífilis. Canicie - embraquecimento dos pelos devido à alterações na sua nutrição. A desnutrição determina o aparecimento de pelos secos, quebradiços e a hipotricose com pelos finos com cor mais clara. A pele pode se apresentar seca e atrófica.

Unhas - normalmente são róseas, brilhantes, lisas e convexas no sentido transversal. A cor da unha depende do leito subungueal, sendo pálida nas anemias, arroxeadas nas cianoses e pigmentadas na isuficiência adrenal. Perda de brilho da unha indica alteração trófica por alteração vascular (arteriopatia), por anoxia, doenças do sistema nervoso ou por processos infecciosos (lepra). Aumento da espessura e tamanho, tornando-as rugosas e encurvadas - doenças da pele que comprometem a matriz ungueal (micoses, infecções bacterianas). Se estes processos foram acompanhados de isquemia, as unhas podem tornar-se moles e frágeis. Unha em vidro de relógio - apresentam convexidade longitudinal. Hipocratismo Digital - falanges dos dedos dilatadas, em baquetas de tambor. Causado por pneumopatias crônicas com hipoventilação alveolar, casos de carcinoma brônquico, cardiopatias congênitas cianóticas com hipofluxo pulmonar, casos de endocardite bacteriana, anemias crônicas. Fisiopatologia provável - aumento do nº de fístulas arteriovenosas devido à hipóxia.

2.16. EXAME FÍSICO GERAL

P. A.: pulso: frenqüência respiratória:

Tipo morfológico: longelíneo / brevelíneo / mediolíneo

Peso : altura: IMC:

Estado geral: Bom / regular / mau

Fácies: (renal, leonina, parkinsoniana, hipertiroideana, mixedematosa, lua cheia, paralisia facial, acromegálica)

Decúbito: indiferente / obrigatório

Atitude: Ativa / Passiva

Constituição esquelética: Boa / Com defeitos

Estado de nutrição: Bom / regular / mau

Tela subcutânea: Distribuição, desenvolvimento, turgor

Musculatura: Trofismo, tônus e paralisias

Pele: Cor, temperatura, umidade, cicatrizes, edema e Cianose.

2.17. EXAME FÍSICO ESPECIAL

Segmento cefálico:

Crânio: Pontos dolorosos:

▪ Exostoses,

▪ Cicatrizes

▪ Cabelos.

Face: Olhos – abertura orbicular pupilas íris

▪ Fotofobia lacrimejamento conjuntivas

▪ Nistagmos paralisias sinais oculares

▪ Hipertireoidismo

Reflexos : córneo-palpebral, foto-motor, consensual e de acomodação à distância

Ouvidos - pavilhão conduto aud. externo

▪ Corrimentos audição

Nariz – deformações corrimentos obstrução

▪ Desvio de septo olfação

Seios da face – dor a palpação

Boca – ulceração pigmentação exsudatos

Gengivas (inflamação / fístula)

Dentes ( falhas / conservação / raízes infectadas / próteses )

Língua ( tremor / desvios / saburra / papilas )

Faringe ( cor / catarro / reflexos / adenóides )

Amígdalas ( volume / hiperemia / exsudatos )

Pescoço : forma desvio da traquéia ▪ Exame das carótidas e sub-clávias Palpação da crossa da aorta (sinal de Oliver-Cardarelli) ▪ Pulsos venosos estase das jugulares ▪Refluxo hepato jugular palpação e ausculta da tireóide

Aparelho respiratório :

Inspeção estática: forma do tórax exame dos mm. Paravertebrais ( sinal de Ramond ) ▪ Sist. Venoso regiões do tórax, mamas e mamilos

▪ Ângulo de Louis abaulamentos e retrações

Inspeção dinâmica: Tipo respiratório freqüência respiratória ▪ Expansibilidade abaulamentos expiratórios ▪ Tiragem fenômeno de Litten

Palpação: Regiões dolorosas (ptos de Valleix) elasticidade ▪ Expansibilidade frêmitos ( brônquico / pleural / tóraco-vocal)

Percussão: Comparada, topográfica, mobilidade dos limites pulm., coluna ( sinal de Signorelli) Ausculta: Murmúrio vesicular ruídos anormais tosse e voz ▪ Resp. broncovesicular ruído laringo-traqueal

obliterar a artéria, o pulso é denominado de cheio. Porém se o volume é pequeno e a artéria fácil de ser obliterada tem-se o pulso fino ou filiforme.

Tensão ou compressibilidade das artérias

▪ Macio – fraco

▪ Duro – forte

Terminologia:

• Nomocardia: freqüência normal
• Bradicardia: freqüência abaixo do normal
• Bradisfigmia: pulso fino e bradicárdico
• Taquicardia: freqüência acima do normal
• Taquisfigmia: pulso fino e taquicárdico

Material para verificação do pulso:

• Relógio com ponteiro de segundos.

Procedimento:

• Lavar as mãos;
• Explicar o procedimento ao paciente
• Coloca-lo em posição confortável, de preferência deitado ou sentado com o braço poiado e a palma da mão voltada pra baixo.
• Colocar as polpas dos três dedos médios sobre o local escolhido pra a verificação;
• Pressionar suavemente até localizar os batimentos; - Procurar sentir bem o pulso, pressionar suavemente a artéria e iniciar a contagem dos batimentos;
• Contar as pulsações durante um minuto (avaliar freqüência, tensão, volume e ritmo);
• Lavar as mãos;

Pulso apical:

Verifica-se o pulso apical no ápice do coração à altura do quinto espaço intercostal.

Observações importantes:

• Evitar verificar o pulso em membros afetados de paciente com lesões neurológicas ou vasculares;
• Não verificar o pulso em membro com fístula arteriovenosa;
• Nunca usar o dedo polegar na verificação, pois pode confundir a sua pulsação com a do paciente;
  • Nunca verificar o pulso com as mãos frias;- Em caso de dúvida, repetir a contagem;
  • Não fazer pressão forte sobre a artéria, pois isso pode impedir de sentir o batimento do pulso. O pulso radial é habitualmente o mais verificado.

3.3. RESPIRAÇÃO

A principal função da respiração é suprir as células do organismo de oxigênio retirar o excesso de dióxido de carbono. 3.4. PRESSÃO ARTERIAL É a medida da força do sangue contra as paredes das artérias. A medida da pressão arterial compreende a verificação da pressão máxima chamada sistólica e pressão mínima diastólica.

VALORES DOS SINAIS VITAIS

4.1. RESPIRAÇÃO

IDADE VALORES

Prematuro 50 rpm Lactentes 30 a 40 rpm 1 Ano 25 a 30 rpm Pré-escolar 20 a 25 rpm 10 Anos +/- 20 rpm 12 Anos ou mais 16 a 20 rpm

4.2. FREQUÊNCIA CARDÍACA

IDADE VALORES

RN 70 a 170 bpm 1 Mês 80 a 160 bpm 2 Anos 80 a 130 bpm 4 Anos 80 a 120 bpm 6 Anos 75 a 115 bpm 8 Anos 70 a 110 bpm 10 Anos 70 a 110 bpm Adolescente 60 a 110 bpm 20 a 59 Anos 60 a 80 bpm 60 ou mais anos 70 bpm

4.3. FREQUÊNCIA DE PULSO

IDADE VALORES

Lactentes 110 a 130 bpm Abaixo de 7 anos 80 a 120 bpm Acima de 7 anos 70 a 90 bpm Puberdade 80 a 85 bpm Homem 60 a 70 bpm Mulher 65 a 80 bpm Acima dos 60 anos 60 a 70 bpm

4.4. TEMPERATURA

CATEGORIA VALORES

Normotermia 36 a 37 ºC Hipertermia 37,8 a 39,9 ºC Hiperpirexia Acima de 40 ºC Febrícula 37,2 a 37,8 ºC

4.5. PRESSÃO ARTERIAL

IDADE VALORES

0 a 3 Meses 75/ 3 a 6 Meses 85/ 6 a 9 Meses 85/ 9 a 12 Meses 90/ 1 a 3 Anos 90/ 3 a 5 Anos 95/ 7 a 9 Anos 95/ 9 a 11 Anos 100/ 11 a 13 Anos 105/ 13 a 14 Anos 110/ Mais de 12 Anos 120/

ROTEIRO DE EVOLUÇÃO

5.1. ESTADO GERAL

• Regular
• Comprometido
• Grave
• Gravíssimo

5.2. NIVEL DE CONSCIÊNCIA

• Orientado
• Desorientado

5.3. SONO E REPOUSO

• Concilia
• Não Concilia

OBS.: Em casos de crianças maior de ano faz no mesmo modelo da de adulto. Criança menor: normoativo, hipoativo, hiperativo.

5.4. ACUIDADES VISUAIS E AUDITIVAS

• Conservada
• Prejudicada

5.5. SINAIS VITAIS

• Temperatura: normotermico, hipotérmico, hipetermico, pirexico.
• Pulso: normosfigmico, bradisfigmico, taquisfigmico
• Respiração: eupnéia, dispnéia, bradipnéia, taquipnéia, apnéia, ortopnéia.
• Pressão Arterial: normotenso, hipotenso, hipertenso.

6.3. MATERNIDADE

Puerpera 2h de pós-parto cesáreo imediato. EGR, consciente, orientada, hidratada, mucosas hipocoradas, afebril, normosfigmica, eupneica, normotensa. BC em 2 T s/ RA. MV + s/ R Mamas flácidas c/ presença de colostro, estimulando a amamentação c/ boa pega e sucção. Abdômen flácido, depressivel, doloroso a palpação superficial a nível de cicatrização umbilical. No local da FO aparentemente limpa s/ SF. Útero c/ involução, lóquios serosanguinolentos em média quantidade. Venóclise em MSD p/ ATB. Diurese + em SVD, cor clara, evacuações +. Orientada quanto a amamentação, deambulação e retirada de pontos, higiene íntima e cuidados c/ o RN e limpeza do coto umbilical. Segue aos cuidados de enfermagem.

BIBLIOGRAFIA

1. PORTO, C. S. - Semiologia Médica. 3 ed. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara

Koogan, 1997.

2. ROMERO, VIEIRA. - Semiologia Médica. 11 ed. Rio de Janeiro: Guanabara

Koogan, 1968.

3. CECIL TRATADO DE MEDICINA INTERNA vol. I e II. 20 ed. Rio de

Janeiro: Guanabara Koogan, 1997.

4. RAVEL, RICHARD. - Laboratório Clínico: Aplicações Clínicas dos Dados

Laboratoriais. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997.

ANOTAÇÕES