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ROTEIRO PARA ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
COMPORTAMENTO E OBSERVAÇÕES RELATIVAS AO PACIENTE:
o Nível de consciência; o Estado emocional; o Integridade da pele e mucosa; o Movimentação; o Presença de cateteres e drenos; o Hidratação; o Aceitação de dieta; o Manutenção venóclise; o Funções fisiológicas; o Cuidados de enfermagem prestados.
CUIDADOS PRESTADOS AOS PACIENTES, PRESCRITOS OU NÃO PELO ENFERMEIRO:
o Mudança de decúbito; o Posicionamento no leito ou na poltrona; o Banho; o Curativos; o Retirada de drenos, sondas, cateteres, etc.
MEDIDAS PRESCRITAS PELO MÉDICO E PRESTADAS PELA ENFERMAGEM:
o Repouso; o Uso de colete/faixas; o Recusa de medicação ou tratamento.
RESPOSTAS ESPECÍFICAS DO PACIENTE À TERAPIA E ASSISTÊNCIA: o Alterações do quadro clínico; o Sinais e sintomas; o Alterações de sinais vitais; o Intercorrências com o paciente; o Providências tomadas; o Resultados.
MEDIDAS TERAPÊUTICAS EXECUTADAS PELOS MEMBROS DA EQUIPE:
o Passagem de dispositivo intravenoso (intracath, duplo ou triplo lúmen, etc.); o Visita médica especializada (avaliações); o Atendimento do fisioterapeuta, da nutricionista ou psicólogo.
ORIENTAÇÕES EDUCATIVAS:
o Nutrição; o Atividade física; o Uso de medicações.
OUTROS FATOS RELEVANTES (DE QUALQUER NATUREZA) REFERIDOS PELO
PACIENTE OU PERCEBIDOS PELO PROFISSIONAL:
o Acidentes e intercorrências; o Recebimento de visitas.
EXEMPLO DE PRONTUÁRIO:
7:00h Recebo o plantão com o paciente apresentando-se consciente, comunicativo, ictérico, afebril, dispneico, normotenso, taquicárdico, deambulando, mantendo venóclise por scalp em MSE, com bom refluxo, sem sinais flogísticos, abdômen ascístico doloroso à palpação, SVD com débito de 200ml de coloração alaranjada, eliminação intestinal ausente há 1 dia. Refere algia generalizada. Assinatura e Carimbo. 8:00h Aceitou o desjejum oferecido e encaminhado ao banho de aspersão Assinatura e Carimbo
1. ADMISSÃO
Procedimentos: 1- Receber o paciente cordialmente, verificando se as fichas estão completas; 2- Acompanhar o paciente ao leito, auxiliando-o a deitar e dando-lhe todo o conforto possível; 3- Apresentá-lo aos demais pacientes do seu quarto; 4- Orientar o paciente em relação à: localização das instalações sanitárias; horários das refeições; modo de usar a campainha; nome do médico e da enfermeira chefe; 5- Explicar o regulamento do hospital quanto à: fumo; horário de repouso; horário de visita; 6- Os pertences do paciente devem ser entregues à família no ato da admissão, se não for possível, colocá-los em um saco e grampear, identificando com um impresso próprio e encaminhar para a sala de pertences; 7- Preparar o paciente em relação aos exames a que será submetido, a fim de obter sua cooperação; 8- Fornecer roupa do hospital, se a rotina da enfermeira não permitir o uso da própria roupa; 9- Fazer o prontuário do paciente; 10- Verificar temperatura, pressão arterial, pulso e respiração, proceder ao exame físico; 11- Anotar no relatório de enfermagem a admissão;
