NOME IDADE SEXO COR/ETNIA
ESTADO CIVIL PROFISSÃO E LOCAL DE TRABALHO
NATURALIDADE PROCEDÊNCIA RESIDÊNCIA
NOME DA MÃE RELIGIÃO PLANO DE SAÚDE
Roteiro de Anamnese
SINTOMAS GERAIS PELE E FÂNEROS CABEÇA E PESCOÇO
TÓRAX ABDOME SIST. URINÁRIO/GENITAL
SIST. HEMOLINFOPOÉTICO SIST. ENDÓCRINO VASOS
OSSOS/ARTICULAÇÕES MÚSCULOS
SIST. NERVOSO EXAME PSÍQUICO
GESTAÇÃO E NASCIMENTO
DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR E NEURAL
DESENVOLVIMENTO SEXUAL
DOENÇAS PRÉVIAS ALERGIA
MEDICAMENTOS EM USO CIRURGIAS
TRAUMATISMO TRANSFUSÕES SANGUÍNEAS
VACINAS HISTÓRIA OBSTÉTRICA (G_ P_ A_ C_)
CONDIÇÕES DE MORADIA
RENDA MENSAL
ESCOLARIDADE
RELIGIOSIDADE
RELACIONAMENTO FAMILIAR
ALIMENTAÇÃO ATIVIDADE FÍSICA
OCUPAÇÃO ATUAL OCUPAÇÕES ANTERIORES
TABAGISMO: ( ) NUNCA ( ) EX ( ) ATUAL - CARGA TABÁGICA:
ETILISMO: ( ) NUNCA ( ) EX ( ) ATUAL
USO DE: ( ) ANABOLIZANTES ( ) ANFETAMINAS ( ) DROGAS ILÍCITAS
QUEIXA PRINCIPAL: " "
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:
MÃE PAI
IRMÃOS FILHOS
CÔNJUGE AVÓS
TIOS, PRIMOS
(ÚLT IMA LO CALID ADE O U RES IDÊNC IA AN TERIOR )
REV ISÃO DE SISTE MAS
IDENTIFICAÇÃO
QP E HDA
ANT ECEDE NTES PES SOAIS
FIS IOL ÓGI COS
CON DIÇÕES
SOC IECONÔMICAS E
CUL TURAIS
HÁB ITOS DE VIDA
ANT ECEDE NTES PES SOAIS
PAT OLÓ GIC OS
ANT ECEDE NTES
FAM ILI ARE S
