Espaço Biológico em Odontologia: Importância e Consequências da Invasão, Slides de Periodontia

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Rita Oliveira Marques ESPAÇO BIOLÓGICO MITO OU REALIDADE Universidade Fernando Pessoa Faculdade de Ciências da Saúde Porto, 2018

Rita Oliveira Marques ESPAÇO BIOLÓGICO MITO OU REALIDADE Trabalho apresentado à Universidade Fernando Pessoa como parte dos requisitos para obtenção do grau de Mestre em Medicina Dentária

I

RESUMO

Objectivo: com o presente trabalho procura-se avaliar, através de uma revisão bibliográfica, se o espaço biológico é, um mito ou realidade, e avaliar o sucesso ou insucesso das restaurações quando se verifica alguma invasão do mesmo. Materiais e Métodos: foi elaborada uma revisão bibliográfica, com recurso a bases de dados informáticas como a PubMed e B-ON. Foram utilizadas como palavras-chave: “biological width”, “periodontology” e “periodontal-prosthesis relationship”. A pesquisa resultou num total de 3 5 artigos. Resultados/Conclusões: o essencial é o conhecimento de todas as estruturas envolventes ao espaço biológico para obtermos processos restauradores de sucesso. Longe vai o tempo que o espaço biológico era mito. Com o reconhecimento da sua importância, é imperativo que este se mantenha e que esteja presente no planeamento de todos os procedimentos restauradores. Aquando da invasão do espaço biológico é necessário utilizar diferentes procedimentos restauradores do espaço biológico, como procedimentos cirúrgicos e/ou ortodônticos. Palavras-Chave: “Espaço biológico”, “Relação Periodontia-Prostodontia”.

III

AGRADECIMENTOS

“Aqueles que passam por nós, não vão sós, não nos deixam sós. Deixam um pouco de si, levam um pouco de nós.” Antoine de Saint-Exupéry – O Princepezinho Em primeiro lugar à Base de Dados, que estiveram presentes desde o primeiro dia. Foram os primeiros e serão sempre especiais. Ás minhas Chicas Laricas, Patrícia Filipe, Renata Constante, Mariana Gomes, Joana Silva, Joana Ferreira Azevedo, que são amigas para a vida e para qualquer ocasião. Ás Rolhas de Poço, que embora recentes, fizeram deste último ano lectivo, o melhor de sempre. Obrigada por todos os momentos que proporcionaram, são pessoas incríveis e ficarão sempre no meu coração. Ao Saloon que seja para o que for é a nossa segunda casa. Nos melhores ou nos piores momentos acabamos sempre lá. Foi lá que festejamos, que choramos de saudades antecipadas, foi lá que vivemos muito desta caminhada. Levo todos no meu coração. Á Universidade Fernando Pessoa, uma grande casa, com pessoas incríveis. Levo daqui uma família. Ao Professor Hélder Oliveira, por ser a pessoa acessível e espetacular, sempre com a sua boa disposição presente. E por fim agradecer à parte mais importante, aos meus pais que contribuíram em tudo para que isto fosse possível, seja no que for estão sempre ao meu lado para tudo. Ao meu namorado André, que é o meu braço direito, atura a minha constante mudança de humor e está sempre lá para mim. Agradecer também ao meu tio, João Afonso Oliveira, que foi ele o influenciador de tudo isto. Obrigada! Obrigada a todos! “O essencial é invisível aos olhos” Antoine de Saint-Exupéry – O Princepezinho

IV

• I. Introdução...................................................................................................................... ÍNDICE
• II. Materiais e Métodos
• III. Desenvolvimento
  • 1. Espaço biológico
  • 2. Restaurações
  • 3. Invasão do espaço biológico em restaurações
    • i. Recuperação do Espaço Biológico
  • 4. Discussão
• IV. Conclusão
• V. Bibliografia

III. DESENVOLVIMENTO

1. ESPAÇO BIOLÓGICO

O espaço biológico é definido como a distância entre a porção mais coronal do epitélio de união e a crista do osso alveolar (Gargiulo et al., 1961). Gargiulo et al. (1961) no seu estudo descrevem como medidas médias das estruturas periodontais: Ø profundidade do sulco – 0,69 mm; Ø comprimento do epitélio de união – 0,97 mm; Ø inserção do tecido conjuntivo – 1,07 mm. O espaço biológico resulta da medição do epitélio união e da inserção do tecido conjuntivo, sendo que o sulco não representa um componente do espaço biológico (Schmidt et al., 2013 ). O tecido mais variável do espaço biológico é o epitélio de união e a inserção conjuntiva representa uma componente com uma medida mais constante (Gargiulo et al., 1961). Funcionalmente o espaço biológico trata-se de uma barreira de proteção em torno do dente, funcionando como um vedante biológico (Ghahroudi et al., 2014). Dentro do espaço biológico encontra-se o fluído crevicular que neutraliza as bactérias. Por conseguinte, a quebra desta harmonia pode ativar a cascata inflamatória criando danos nos tecidos gengivais quando não tratada (Zurita, Matta & Salinas, 2015). As dimensões do espaço biológico podem ser influenciadas de acordo com as caraterísticas do indivíduo, idade, posição do dente na arcada e biótipo gengival (Gargiulo et al., 1961). Savadi et al. (2011) descrevem dois biótipos gengivais: Ø fino – mais delicado, festonado e com aparência translúcida. Apresenta uma banda de gengiva aderida reduzida, pelo que o periodonto é frágil. Por se encontrar associado a coroas longas, cónicas e com pontos de contato finos, papilas altas, osso marginal fino e menor dimensão ocluso- apical da junção dento-gengival, existe uma maior reabsorção depois de uma cirurgia. Por outro lado, o biótipo fino apresenta recessão gengival como reação a doença e ferimentos (Rossi, 2004); Ø grosso – mais denso e fibroso, espesso e plano, pouco festonado, associado a coroas curtas e quadradas, com pontos de contato largos e osso marginal espesso. A dimensão ocluso-apical da junção dento-gengival é superior, pelo que é mais resistente a procedimentos cirúrgicos, isto é, observa-se

menos reabsorção óssea. Não obstante, existe uma tendência para a formação de bolsas periodontais, ao contrário do biótipo fino (Kao & Pasquinelli. 2002). Com o conhecimento dos componentes do espaço biológico é possível avaliar as causas e consequências da sua invasão. Carranza (2016) considera que para ser possível restabelecer o espaço biológico e para que se forme o sulco gengival é necessário respeitar cerca de 3 mm, desde a crista óssea alveolar até a margem gengival.

De acordo com Cherulli et al. (2005) a invasão do espaço biológico pode causar inflamação crónica associada a periodontite que poderá, nos casos mais graves, evoluir para perda da peça dentária, sendo que quando este fenómeno ocorre verifica-se reabsorção óssea numa tentativa de restabelecer o espaço da inserção conjuntiva. Durante os procedimentos restauradores a invasão do espaço biológico pode causar inflamação gengival mesmo nos casos onde existe um bom controlo da placa bacteriana, sensibilidade gengival a estímulos mecanismos, recessão de remodelação e formação de bolsa periodontal (Cherulli et al., 2005). Também Carranza (2016) considera que a invasão do espaço biológico pode formar uma bolsa periodontal e perda de osso alveolar, recomendando que seja respeitada uma distância de 3 mm, no mínimo, entre a margem gengival e a crista óssea alveolar. A técnica de preparação orientada biologicamente (BOPT - Biologically Oriented Preparation Technique ) trata-se de uma técnica de preparação de prótese fixa onde os tecidos se adaptam naturalmente à preparação e restauração. Esta é uma preparação vertical que permite que a mucosa se adapte a diferentes perfis protéticos determinados pelas coroas (Bazzoli, Turillazi & Loi, 2011). A BOPT apresenta diversas vantagens clínicas e biológicas, como a preparação sem linhas de terminação, eliminando a emergência da coroa anatómica da junção amelocementária e, assim, criando uma nova interface que a coloca, de forma controlada, a diferentes níveis do sulco gengival dentário, tanto mais coronal como mais apical. Por conseguinte, o tecido mole circundante altera a sua forma, posição e é criada uma nova coroa anatómica e emergência protética que simula a forma de um dente natural. Em suma, a BOPT estabiliza o tecido gengival a longo prazo e a margem protética encontra-se a nível subgengival. Alguns autores consideram que as restaurações abaixo desta linha encontram-se associadas à inflamação periodontal e retração gengival. Não obstante, importa salientar que a BOPT respeita as dimensões da largura biológica, controlando a invasão do sulco sem invadir o tecido epitelial e contornando as complicações associadas ao acabamento da linha convencional que gera uma resposta do tecido periodontal (Panadero et al., 2016). Loi & Felice (2013) consideram que em preparações feather-edge (linha de faca) o selamento coronário obtido é melhor do que horizontal, dado que se observa a diminuição do espaço entre os dentes e a coroa, com uma geometria vertical que permite um melhor ajuste e diminuição da exposição do cimento e da infiltração

bacteriana. Nas preparações horizontais a linha de acabamento situa-se no dente preparado, enquanto na BOPT é a margem da coroa protética.

As cáries dentárias representam o fator de invasão do espaço biológico mais familiar para os Médicos Dentistas, especialmente aquelas que obrigam a uma restauração Classe V ou Classe II extensa, dificultando a tarefa de preservar o espaço biológico não só pela extensão das cáries, como por razões estéticas. Por sua vez, as cáries infragengivais e radiculares necessitam de um tratamento planeado para que todas as funções sejam mantidas. As cáries interproximais e restaurações são fatores de risco para a perda de estruturas periodontais, assim deve haver uma estreita monitorização, com minimização das consequências do procedimento (Broadbent et al., 2006). As perfurações endodônticas são acidentes decorrentes de um procedimento endodôntico, isto é, ocorrem quando o interior do canal radicular, por acidente, comunica com os tecidos periodontais. Ao efetuar o desgaste de um dente para receber uma prótese fixa as margens de preparação são extremamente importantes e podem ter localização infragengival, supragengival e seguir o contorno da margem gengival. Sob a perspetiva do periodonto a margem deve ocupar uma posição mais supragengival para facilitar a sua higienização e para que a sua preparação seja mais fácil, diminuindo, consequentemente, o risco de violação do espaço biológico. Durante diversos procedimentos, restauradores ou até para a impressão em prótese fixa, é utilizada a retração gengival. Na execução deste procedimento deve-se ter em conta alguns requisitos, como não causar danos irreversíveis nos tecidos periodontais e efetuar um procedimento sem causar trauma (Mendes & Pagani, 2001). Por conseguinte, quando estes princípios não são respeitados podem surgir danos irreversíveis nos tecidos gengivais (Rossi, 2004). Na cimentação de restaurações podem haver deslizamentos do material de cimentação em excesso para o espaço biológico, sendo que este pode ser de difícil remoção pela falta de visibilidade (Baratieri et al., 2001). Nos procedimentos restauradores sobrextendidos pode haver inflamação marginal e deslocamento da gengiva marginal no sentido horizontal (Baratieri et al., 2001). Quando existe a necessidade de colocar margens subgengivais, estas não devem invadir o epitélio de união e inserção do tecido conjuntivo. Diversos autores têm avaliado os efeitos estéticos e microbiológicos das restaurações com margens sobrextendidas. As restaurações com localização mais cervical, como as de classe V, são aquelas que mais vezes surgem associadas a estas situações, sendo que a existência de placa bacteriana também pode estar associada a margens sobrextendidas, com consequente aumento das bactérias a nível subgengival, existindo uma relação direta com o material de

restauração utilizado, suavidade adquirida com o acabamento e polimento, e adaptação da parede marginal (Paolantonio et al., 2004). Atualmente a eletrocirurgia encontra-se indicada para diversos tratamentos por se tratar de uma técnica vantajosa para o controlo hemorrágico, melhora a visibilidade do campo operatório e o acesso a estruturas. Carranza (2016) considera que a eletrocirurgia, comparativamente ao bisturi convencional, provoca um atraso na cicatrização com diminuição da altura gengival e mais danos no tecido ósseo. Por conseguinte, o procedimento cirúrgico pode causar retração gengival, necrose, perda de altura óssea e mobilidade dentária, invadindo facilmente o espaço biológico. Conhecendo os fatores de potencial invasão do espaço biológico é importante reconhecer quais os sinais indicativos desta invasão. A invasão do espaço biológico pode encontrar-se associado a inflamação gengival crónica nas proximidades do local de restauração, sangramento na sondagem periodontal, hiperplasia gengival com perda óssea localizada leve, recessão gengival e formação de bolsas periodontais (Zurita, Matta & Salinas, 2015). Nos procedimentos restauradores deve ser confirmada a invasão do espaço biológico. Esta avaliação pode ser efetuada por métodos clínicos, radiográficos e sondagem óssea. No método clinico o exame é efetuado recorrendo a uma sonda periodontal que avalia as margens da restauração efetuada. A invasão do espaço biológico é verificada quando se confirma que a restauração se encontra 0,5 abaixo mm do sulco gengival (Mondelli, 2006). Uma outra forma é pelo desconforto sentido pelo paciente nas gengivas durante a avaliação dos tecidos com a sonda, devendo este ser restabelecido (Rossi, 2004). Pela radiografia é possível avaliar violações do espaço biológico a nível interproximal através de uma técnica de paralelismo. Contudo é extremamente importante conhecer os ângulos mesio-vestibular e disto-vestibular dado que as radiografias não conseguem avaliar devido à sobreposição dos dentes (Zurita, Matta & Salinas, 2015). Ao contrário dos métodos descritos, a sondagem óssea necessita de anestesia local óssea. Neste método o diagnóstico de invasão do espaço biológico é efetuado com o cálculo da subtração do sulco gengival relativamente à crista óssea, obtendo-se a dimensão do espaço biológico. Quando a distância é inferior a 2mm num ou mais locais pode-se afirmar que foi violado o espaço biológico. O local onde é efetuada a medição é importante, sendo que esta deve ser efetuada em dentes com tecidos gengivais saudáveis e repetida em mais do que um dente, de forma a deduzir as variações intra-individuais (Nugala et al., 2012).

Pelas vantagens e desvantagens de ambos os métodos a sua conjugação é muitas vezes uma mais valia, pelo que deve haver uma avaliação caso a caso de forma a tomar uma decisão terapêutica consciente e que seja mais adequada para cada paciente. Por conseguinte, com a avaliação da perda do espaço biológico deve ser programada uma sequência de acompanhamento, com eliminação de restaurações mal efetuadas e cáries, colocação de provisórios e tratamento endodôntico e, quando necessário, reavaliar e proceder à cirurgia ou tratamento ortodôntico (Rossi, 2004).

4. DISCUSSÃO

Ao proceder a uma restauração existem diversos fatores a considerar e que influenciam o sucesso do procedimento, como se revela a preservação do espaço biológico como um fator determinante para o sucesso das restaurações (Salazar & Xiomara, 2008; Savadi et al., 2011). Diversos autores avaliaram o valor do espaço biológico (Baratieri et al., 2001; Lindhe, 2003), com o estudo da sua dimensão e variações intraindividuais. O espaço biológico apresenta 2,04 mm e é definido pelo epitélio de união e inserção do tecido conjuntivo. Os autores que consideram esta definição de espaço biológico apresentam fatores de invasão concordantes acerca da invasão do mesmo (Carranza, 2016; Lindhe, 2003). Com a invasão do espaço biológico revela-se importante o restabelecimento deste espaço. Nesta temática Mondelli (2006) considera que o Médico Dentista deve ter especial atenção à aplicação destes procedimentos durante a prática quotidiana. Assim, é claro que este tema tem adquirido cada vez mais importância para os profissionais da área, numa perspetiva de melhorar o tratamento oferecido. A restauração do espaço biológico procura estabilizar o tecido gengival a longo prazo, sendo que para tal as margens protéticas devem apresentar uma localização supragengival. Alguns estudos consideram que as restaurações abaixo da margem gengival estão associadas a inflamação do periodonto e, consequentemente, retração gengival. Com a BOPT as dimensões da largura biológica são respeitadas com o controlo da invasão do sulco sem que haja invasão do tecido epitelial. Desta forma são contornadas as complicações associadas à linha de acabamento tradicional e a resposta do tecido periodontal é otimizada (Panadero et al., 2016). Outros autores, como Loi e Felice (2013) consideram que a BOPT raramente gera gengivas inflamadas e recessão associada ao contorno da coroa. O selamento coronário melhora as preparações feather-edge (linha de faca) comparativamente às horizontais. Assim, o espaço entre dentes e coroa diminui, melhorando o ajuste e diminuindo a exposição do cimento e infiltração bacteriana (Loi & Felice, 2013). A formação do espaço biológico revela-se um evento mais fisiológico do que patológico. Na prática clínica a medição do espaço biológico depende da técnica utilizada, dos dentes avaliados e do biótipo periodontal. Cabe ao clínico avaliar a invasão do espaço biológico durante a restauração, ou seja, verificar se o limite biológico se mantém íntegro e manter os resultados de uma boa restauração por longos