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Universidade de São Paulo FORP-USP
Retalhos de acesso para tratamento
da bolsa periodontal
Departamento de Cirurgia e TBMF e Periodontia Disciplina: Periodontia III Ano letivo: 2020 Prof. Dr. Michel Reis Messora Universidade de São Paulo FORP-USP WENNSTRÖM, cirúrgico. In: LINDHE, J.; KARRING, T.; LANG, N.P. Tratado de J.L.; HEIJL, L.; LINDHE, J. Cirurgia Periodontal: Periodontia acesso Clínica e 2010. p. 753 Implantologia- 789. Oral. Guanabara Koogan: Rio de Janeiro. 5ª Ed. TAKEY, H.H. & CARRANZA, F.A. O retalho periodontal. TAKEI, H.H; KLOKKEVOLD, P.R; CARRANZA, F.A. Carranza In: NEWMAN, M.G.; Periodontia Clínica. Elsevier Editora Ltda.: Rio de Janeiro. 11 a^ Ed. 2012. p. 689-698. CARRANZA, tratamento da bolsa. F.A.; TAKEY, In: NEWMAN, M.G.; TAKEI, H.H; KLOKKEVOLD, P.R; H.H.; SHIN, K. A técnica do retalho para CARRANZA, F.A. Carranza Janeiro. 11 a (^) Ed. 2012. p. 705 Periodontia- 714. Clínica. Elsevier Editora Ltda.: Rio de
A aula de hoje...
- Fundamentos para a terapia periodontal cirúrgica
- Retalhos üDefinição e tipos
- Cirurgias periodontais a retalhos
- Retalho de Widman Modificado üIndicações, contra-indicações, vantagens üHistórico
- Considerações finais üIndicações üCicatrização, resultados pós-operatórios e vantagens üTécnica cirúrgica Objetivo Geral
Compreender os fundamentos
biológicos e técnicos para o uso de
retalhos de acesso em Periodontia
como coadjuvantes da terapia
relacionada à causa a fim de facilitar
a remoção de depósitos subgengivais
e o controle de placa pelo paciente,
aumentando a preservação do
periodonto em longo prazo.
Objetivos específicos vComentar criticamente os fundamentos biológicos da terapia periodontal cirúrgica destinada ao acesso para raspagem e alisamento radicular. vDescrever a técnica cirúrgica do Retalho de Widman Modificado (RWM) e suas vantagens. vCitar e definir os tipos de retalhos periodontais. vDescrever as indicações e contra-indicações das cirurgias periodontais a retalhos. vComentar os resultados pós-operatórios e o tipo de cicatrização periodontal após a realização do RWM.
Chave para interrupção da progressão da
doença e retorno da dentição a um estado de:
Raspagem e Alisamento Radicular (RAR) Retalhos para acesso em Periodontia Retalhos para acesso em Periodontia
v Reavaliação
ü Restabelecimento do epitélio juncional: 1 a 2
semanas.
ü Reparo do tecido conjun8vo: 4 a 8 semanas.
ü Colonização das bolsas periodontais tratadas
na ausência de adequado controle de placa:
2 meses.
Segelnick & Weinberg, 2006 Retalhos para acesso em Periodontia
Ciancio Salvi et al. 20101989, Salvi et al. 2010
Reavaliação
Reavaliar:
- Eliminação das infecções dentais
- Profundidade de sondagem, sangramento à sondagem, nível de inserção clínico, mobilidade, envolvimento de furca, fatores locais, índice e de placa e higinel oral.
4 a 6 semanas após
término da Terapia
Inicial!
Retalhos para acesso em Periodontia
Objetivos do Tratamento
- Eliminação de furcas grau III Envolvimento de furca ≤ 3 mm
- Redução da Profundidade de Sondagem Sem bolsas residuais, com redução da profundidade em bolsas > 5mm
- Redução ou resolução da gengivite ≤ 25% dos sítios com SS
- Ausência de dor
- Satisfação individual de estética e função Salvi et al. 2010 Eliminação da infecção/inflamação periodontal Retalhos para acesso em Periodontia Retalhos para acesso em Periodontia
Limitações da RAR
ü Habilidade do operador ü Condições dos instrumentos ü Princípios de instrumentação ü Profundidade de bolsa e região afetada Claffey & Polyzois, 2010 Retalhos para acesso em Periodontia
- P.S. avaliada
- RAR
- Periodontista habilidoso
- Dentes extraídos
- P.S. > 5 mm: 90% com cálculo placa e Waerhaug, 1978 Wennström et al., 2010
- Morfologia radicular
- Alterações anatômicas
- Acesso à área Retalhos para acesso em Periodontia
P.S./
Técnica
RAR Cirurgia
1 a 3 mm 86% 86%
4 a 6 mm 43% 76%
> 6 mm 32% 50%
”A quantidade de cálculo residual é maior seguida da técnica de raspagem sozinha e está diretamente relacionada à profundidade da bolsa, em ambas as técnicas.” Caffesse et al., 1989 Caffesse et al., 1978^ Retalhos para acesso em Periodontia
- Limitações da RAR Acúmulo de Placa Aprofundamento da Bolsa Inflamaç Gengivaão da
- Desafios anatômicos: => Fissuras, concavidades radiculares, furcas, etc. Wennström et al., 2010 Bolsa: Ambiente propício para a progressão da DP! Retalhos para acesso em Periodontia
Fases da Terapia
Periodontal
Wennström et al., 2005 Tratamento Periodontal Básico Tratamento Corretivo Reavaliação Exame Clínico e Radiográfico Fase N Cirúrgica ã o- Manutenção^ Fase de Anamnese Plano de Tratamento Retalhos para acesso em Periodontia Tratamento Cirúrgico da Doença Periodontal Caffesse, 1989; AAP, 1992; Newman et al., 2007 ü Procedimentos Ressectivos ü Procedimentos para Reinserção, Nova Inserção ou Regeneração Eliminar a bolsa periodontal Redução da bolsa periodontal
• GENGIVECTOMIA
• RETALHO DE WIDMAN MODIFICADO/CUNHA DISTAL
Retalhos para acesso em Periodontia
§ Doença Periodontal => Crista óssea com contorno irregular ü Recontorno da crista óssea ü Eliminação de crateras e defeitos angulares …Defeitos Ósseos v Bolsas rasas e ótimo contorno gengival!!! Wennström et al., 2010 Retalhos para acesso em Periodontia
Indicações: Cirurgias a Retalho
- Profundidades de sondagem moderadas a profundas
- Perda de inserção à sondagem
- Sítios persistentemente doentes
- Manutenção da estética Yukna et al., 1989, Wennström Lindhe et al., 1996,et al., 2010 Retalhos para acesso em Periodontia
Vantagens: Cirurgias a Retalho
ü Preservação da gengiva ü Exposição do osso alveolar (identificação da morfologia dos defeitos) ü Exposição da área de furca (identificação do grau de envolvimento) ü Posicionamento do retalho em posições diversas ü Pós-operatório menos desconfortável Wennström et al., 2010 Retalhos para acesso em Periodontia
Contra-Indicações: Cirurgias a Retalho
inicial ≤ 3 mm
- Controle inadequado de placa
- Condições médicas
- Lesões avançadas que podem
limitar o prognóstico
Consensos da AAP; Yukna et al., 1989; Lindhe et al., 1996 Retalhos para acesso em Periodontia
Histórico das Cirurgias a Retalho
Anos 50 e 60:
Preservação de uma faixa adequada
de gengiva inserida
ü Gengivectomia em bolsas além da UMG ü Toda a gengiva era removida Wennström et al., 2010 Retalhos para acesso em Periodontia
Cirurgias a Retalho
Newman et al., 2007 Neumann^1911 (1920) Cieszynski^1914 Widman^1918 Zemsky^1926 Kirkland^1931 Nabers^1954 Ariaudo et al.^1957 Ariaudo^1957 & Tyrrel Friedman^1962 Widman^1974 Modificado Retalhos para acesso em Periodontia Eliminação de bolsa Acesso para RAR Eliminação do complexo de mucogengival bolsa/preservação
Ramfjord & Nissle - 1974
Wennström et al., 2010; Wolf et al., 2006 Retalho Original de Widman (1918) Retalho Modificado de Widman (RWM) ou « Raspagem a campo aberto » Modificações Retalhos para acesso em Periodontia
Retalho de Widman Modificado (RWM)
Retalhos para acesso em Periodontia
- Instrumental
- Lâminas de bisturi #15, #15c
- Gengivótomos
- Kirkland #15-16 e Orban #1-
- Descolador
- Curetas de Goldman-Fox
- Tesoura Cirúrgica para tecido
- Cinzéis de Ochsenbein
- Material de Sutura
- Cimento Cirúrgico
1 a^ Incisão (bilsel interno)
ü Paralela ao longo eixo do dente ü Mucosa ceratinizada (MC) > 2 mm: incisão a 0,5 a 1 mm da MG ü MC < 2 mm ou áreas estéticas: incisão intrasulcular ü Efeito Festonado ü Vestibular e Lingual/Palatina Ramfjord & Nissle 1974, Wennström et al., 2010 RWM^ Retalhos para acesso em Periodontia
Retalhos para acesso em Periodontia
Incisão em bilsel interno
S = Sulcular M = Marginal PM = Para marginal
1 a^ Incisão (bilsel interno)
RWM^ Retalhos para acesso em Periodontia
Incisões Verticais
Ramfjord & Nissle, 1974 ü 2 a 3 mm apicalmente à incisão inicial ü Retalho total: mínimo necessário para acesso ü Exposição de apenas alguns mm de osso ü Retalho repousando sobre o tecido ósseo
Elevação dos Retalhos
Retalhos para acesso em Periodontia Nem sempre são necessárias!
RWM
2 a^ Incisão (intra-sulcular) ü Intra-sulcular, ao redor do colo de cada dente ü Do fundo de sulco gengival à crista alveolar Ramfjord & Nissle, 1974 RWM Retalhos para acesso em Periodontia RWM Retalhos para acesso em Periodontia 3 a^ Incisão (horizontal) ü Corte do colarinho de tecido gengival ü Remoção com curetas afiadas Ramfjord & Nissle, 1974 ü Perpendicular ao dente, o mais próximo possível da crista alveolar RWM^ Retalhos para acesso em Periodontia RWM Retalhos para acesso em Periodontia RWM Retalhos para acesso em Periodontia RWM Retalhos para acesso em Periodontia
Retalhos para acesso em Periodontia Wolf, 2005
RWM
Retalhos para acesso em Periodontia Wolf, 2005
RWM
Wolf, 2005 Retalhos para acesso em Periodontia RWM Wennström et al., 2010 ü Íntima adaptação dos tecidos moles às superfícies radiculares ü Mínimo trauma ao osso alveolar e tecidos moles ü Menor exposição das raízes (áreas estéticas, sensibilidade e cárie radicular)
Retalho de Widman Modificado
VANTAGENS:
Retalhos para acesso em Periodontia
Cicatrização dos tecidos periodontais
Retalhos para acesso em Periodontia Glossary of Periodontal Terms, 2001; Newman et al., 2007; Rose et al., 2007 ü Inserir novamente ü Reunião dos tecidos epitelial e conjuntivo com uma superfície radicular, da qual foram separados por injúria, trauma ou procedimentos cirúrgicos ü Não há formação de novas estruturas
Cicatrização dos tecidos periodontais
Retalhos para acesso em Periodontia
REINSERÇÃO
Glossary of Periodontal Terms, 2001; Newman et al., 2007; Rose et al., 2007
Cicatrização dos tecidos periodontais
Retalhos para acesso em Periodontia
REGENERAÇÃO
ü Reprodução/
reconstituição de
todos os tecidos
periodontais
injuriados ou
perdidos.
OSSO
LIGAMENTO
PERIODONTAL
CEMENTO
Glossary of Periodontal Terms, 2001; Newman et al., 2007; Rose et al., 2007. “União de um TC ou TE com a superfície radicular que foi desprovida do seu aparato de inserção original. Esta nova inserção pode ser adesão epitelial e/ ou adaptação ou inserção de tecido conjuntivo, e pode incluir novo cemento.”
Cicatrização dos tecidos periodontais
Retalhos para acesso em Periodontia
NOVA INSERÇÃO
Nova Inserção : ü Entre osso e superfície radicular: Epitélio Juncional longo ü Tecido Conjuntivo inserido na raiz ou adaptado à mesma ü Com ou sem cemento Ramfjord & Nissle, 1974 Retalhos para acesso em Periodontia
Cicatrização após RWM
ü Pode haver reparo ósseo dentro das bordas da lesão ü Reabsorção da crista óssea ü Recessão do tecido mole Retalhos para acesso em Periodontia Raiz Coroa Raiz Coroa Raiz Coroa Wennström et al. 2010
Cicatrização após RWM
Lindhe et al., 1996; Wennström et al., 2010 Retalhos para acesso em Periodontia
Resultados pós-operatórios
Qualidade do controle de placa: ü Decisiva para o resultado ü (^) InserçãoCaso contrário: Perda de Recessão Gengival: ü Consequência inevitável ü Resolução da inflamação tecidual ü > em sítios com > PS inicial Caffesse et al., 1986; Yukna et al., 1989; Kalkwarf, 1989; AAP 1989, 1996; Wennström et al., 2010 ü Melhora nos níveis de inserção clínica ü Diminuição da Inflamação gengival ü Redução do Sangramento à sondagem ü Redução Profundidade de sondagem por períodos > 5 anos Retalhos para acesso em Periodontia
Resultados pós-operatórios (debridamento a retalho)
Mudanças maiores em bolsas mais profundas inicialmente!
Cuidados Pós-Operatórios
ü Cimento Cirúrgico? ü Escovas extra-macias ü Digluconato de Clorexidina a 0,12% ü Polimento Profissional ü Remoção das suturas: 7-14 dias Wennström et al. 2010 ü Consultas de Revisão: a cada 2 semanas Retalhos para acesso em Periodontia
Controle da Dor Pós-Operatória
ü Manipulação dos tecidos: menos traumática possível ü Manter osso irrigado ü Evitar dilacerar retalhos ü Fármacos para controle da dor ü Assegurar cobertura completa do osso ao suturar Wennström et al., 2010 ü Evitar mastigar sobre área operada Retalhos para acesso em Periodontia Retalhos para acesso em Periodontia
Terapia Periodontal
Não-Cirúrgica x Cirúrgica Retalhos para acesso em Periodontia Profundidade Crítica de Sondagem (PCS) Não-Cirúrgica x Cirúrgica Pré-molares e incisivos – PS > 6 a 7 mm (resultados + para TC) Molares– PS > 4,5 mm (resultados + para TC) PCS > para terapia cirúrgica (TC) Retalhos para acesso em Periodontia Raiz Coroa
Decisões de tratamento
Decisao cirurgica
TECIDOS MOLES: Estética, quantitade de mucosa ceratinizada TECIDOS DUROS: Estética Quantidade, Dente/ remanescenteregião envolvida do periodonto, Tipo de defeito, Retalhos para acesso em Periodontia Raiz Coroa
Decisões de tratamento
Decisao cirurgica
Retalhos Neumann, ao retalho nível da cristaposicionado óssea apicalmente: original de Widman, Retalhos modificado mantidos de Widman em (^) , posiçãoretalho comcoronária preservação: Kirkland, de papila Tecidos moles
Considerações finais
ü “O Retalho de Widman Modificado é amplamente usado superfícies radiculares e ao osso subjacente, podendo para a obtenção de um bom acesso às auxiliar na manutenção do periodonto em longo prazo” Retalhos para acesso em Periodontia ü “O sucesso da terapia cirúrgica da bolsa depende do controle de placa pelo paciente e da sua colaboração na terapia periodontal de suporte.”
