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Abdômen agudo
Epidemiologia : Alta frequência em pronto socorro Letalidade: variação muito grande, desde entidades benignas ate entidade letais Etiologia : Intra-abdominal pode ser orgânica ou não orgânica (funcionais, não conseguimos identificar uma causa especifica). Extra abdominal: pode ter origem em órgãos extra peritoniais, abdômen agudo não é originado somente em órgãos intra abdominal. Sistêmica: doencas sistêmicas também podem levar a esse quadro Conceito: Dor abdominal de indício súbito, origem espontânea, com elocução (via de regra) progressiva e que faz o paciente procurar um serviço médico. OBS: Se não faz o paciente procurar o atendimento, como por exemplo, uma dor de barriga, não é considerado um abdômen agudo. Precisa ter uma definição diagnostica com conduta imediata. Seja cirúrgica ou não, mas a conduta precisa ser imediata Os quadros de abdômen agudo são potencialmente cirúrgicos, existem alguns casos que são expectante, mas na maioria do casos são cirúrgicos.
É importante saber diferenciar o que é abdômen agudo e o que é trauma Trauma abdominal NÃO é abdômen agudo: isso porque não é espontâneo. Trauma: por definição é um agente esterno, sendo que ele pode ser Pode ser fechado Pode ser aberto Mesmo se a pessoa comer uma espinha de peixe, como se trata de algo fisiológico, ou seja, ingestão alimentar não é um abdômen agudo. O trauma possui condutas muito diferentes do abdômen agudo. Existe escolas por ai que dividem abdomem agudo não traumático, se a gente fizer uma prova de residência entender que pode cair, mas na fisiologia não faz sentido (para o professor) Gerenciamento É fundamento ter Observação hospitalar, importante fazer mesmo que seja por um pequeno período, para não responder processos depois Instigação adicional Indicação cirúrgica imediata (se necessáro) É uma entidade de um ação: Multidisciplinar Gastrocirurgia Cirurgia vascular Urologia Cirurgia torácica Ginecologia Obstétrica Cardiologia Pneumologia
Quando falamos de abdômen agudo, falamos principalmente de dor visceral. Uma dor que o paciente não consegue localizar, é difuso, inespecífico. A diferença do diagnóstico de uma DOR VISCERAL. É uma DOR PARIETAL, é como o paciente indica a dor. Se for uma dor visceral, o paciente vai espalmar a mão e dizer que esta doendo, a partir do momento que a dor visceral evolui para uma dor parietal, fica mais localizado, o paciente consegue localizar com o dedo. Isso porque aquela inflamação que estava localizada no território visceral passou para o parietal. Por isso começou a fizer especifica. Dizendo ate o quadrante por exemplo. Dor visceral Distensão Inflamação Isquemia Envolvimento diretos dos nervos Linha média Dor parietal Irritação direta do peritônio Andar superior Andar inferior Então por exemplo: Se houver um Sangramento ou secreção sub-diafragmática esquerda: Dor referida em ombro esquerdo Só que isso nos remete a outra patologia também, por exemplo um infarto agudo do miocárdio, as vezes o paciente não
está relatando um quadro de abdômen agudo, as vezes ele está infartando. Por isso é necessário um diagnostico diferencial importante. Vias biliares Quando falamos de vias biliares, visto que as vias biliares estão localizada na região de hipocôndrio esquerdo, começamos a ter dor: Dor em ombro direto ou dorso (isso pela posição anatômica.) Isso tem muito haver com um PRINCÍPIO DE METAMELIA. Isso nos ajuda a manter uma linha de raciocínio clinico. Quando se trata de uma Úlcera gástrica duodenal, ou uma pancreatite Dor esta mais localizada em andar superior do abdômen Úlcera duodenal perfurado Dor epigástrica intensa e localizada (via de regra) Muito claro quando pegamos uma perfuração de estômago ou duodeno. Isso porque vamos ter uma substância ácida irritando o peritônio, já parietal dessa região. O paciente costuma falar que é como se fosse uma facada na boca do estômago. Isso se espalhado pela cavidade peritonial isso poderia se generalizar, ou ir para fosse ilíaca direita. Metameria: é o princípio de construção pelo qual o tronco é constituído pela superposição de segmentos transversais semelhantes chamados metâmeros, vértebras, costelas
flancos. Mas caracteristicamente os rins e o colo Obs: nada disso é patognomônico, so nos ajuda a tentar localizar algo. Doenças ginecológicas, diverticulites Dor em andar inferior do abdômen Nos casos das diverticulites, por causa da localizado da maior parte dos diverticulos No caso das doenças ginecológicas, está relacionado ao fato de que esses órgãos são intraperitoniais. História clínica Na história clínica. Temos os vômitos. Importante saber que a propedêutica do vomito pode te dar onde esta o problema: Vômitos biliosos: provavelmente o problema é distal a chegada das vias biliares no duodeno. Vômitos claros: proximal a chegada das vias biliares no duodeno.
História de medicamentos (pensar nos AINES, na história da pessoa, penar nas síndromes dispepticas) Eliminação de flatos: o trato gastro intestinal tem um peristaltismo que via de regra vai ser sempre em SENTIDO DISTAL PRA PRÓXIMAL. Lembrando que o vomito é a expressão máxima dessa alteração. Isso porque o organismo vai inverter o sentido do peristaltismo para fazer a eliminação de algo tóxico para você, ou, de acordo com algum problema neurológico que você tem. Em termos de peristaltismo: (entender que a parada de eliminação de fezes é diferente de parar de eliminar fezes e flatos) Parada de fezes: não está totalmente obstruído, SUBOCLUSAO INTESTINAL Parada de fezes e flatos: ABDOMEM AGUDO OBSTRUTIVO (desde que ele procurou o P.S) Alteração de hábitos intestinais -
evacuações - >diarreia Diarreia: aumento do peristaltismo DUM: importante, pois um dos tipos de abdomem agudo vai ter haver com essa parte obstétrica. I nspeção: primeiro contato visual, olhar a postura, o jeito que senta, que anda. Se estiver curvado para a direita: talvez seja uma apendicite. Presença de cicatrizes: a cicatriz de mcburry (cicatriz universal de retirada da apendicite.)
Obs: precisa saber os sinais Toque retal e vaginal Vaginal: doenças que estão se manifestado no aparelho genital Retal: inflamações que estão acontecendo. Exames subsidiários: Importante que nesse momento já tenhamos a hipótese diagnostica. Hemograma Bilirrubina Gama GT Amilase Lipase Precisamos saber o que procurar, porque as vezes mais importante que isso é pedir uma imagem, toda vez que pedimos exames precisamos saber o que esperar. Classificação
Obs: a classificação do abdômen agudo não muda, ele evolui para complicação. Inflamatório Apendicite (causa mais comum de abdome agudo cirúrgico no mundo, idade mais frequente em jovens adultos) Colecistite Diverculite Geralmente esses três são de conduta cirúrgica Pancreatite (condulta clinica – geralmente) Anexite: inflamação dos anexos ovários, e etc (conduta clínica- geralmente)
Ultrassom: pode mostrar uma parede de apêndice espessada, assim o como poderia ser na vesicular biliar Na tomografia poderíamos ver um bloqueio na região do apêndice Em termos de cálculos biliares: Podemos ter a presença de cálculos biliares Quando vemos um monte de imagens pequenas, a preocupação não é nem com a colescistite aguda, a preocupação é com que esses cálculos migrem e pare no terço distal do colédoco e de pancreático biliar, que é totalmente grave Ao olhas as imagens já começos a ver coisas e a prever coisas, e pensar na conduta adequada. Colestite aguda: Espessamento de parede e presença de calculo
Aqui no pâncreas vemos uma que já esta com a consistência alterada. É difícil mesmo ver as imagens, mas o professor disse que com o tempo melhora. Perfurativo: Qual a etiopatogenia dele: Úlcera gástrica duodenal Diverticulose Corpos estranhos Neoplasia
Rotura de aneurisma de aorta Rotura espontâneo de baco, via de regra é que tem doenças hematológicas, leucemias, anemia falciforme. Nesse caso se você tem uma hipertensão portal ou uma esplenomegalia, ele pode se romper Se romper precisa ir para a cirurgia. Dor: intensa, rigidez abdominal DB: descompressão brusca + Sinais sistêmicos: hipotensão, taquicardia, palidez, sudorese, vida sexual ativa Sempre pensar na história clinica. Obstrutivo: Aderências Brisas (mais comum em pessoas com antecedentes cirúrgicos) Hérnias (mais comum) Neoplasias Invaginação intestinal (cirurgia pediátrica) Pensar nas cicatrizes que vemos, se a cavidade dor aberta pensar na possibilidade de bridas. Dor: cólica periumbilical Náuseas vômitos Distensão abdominal
Parada de eliminação – flatos e fezes Porque se for somente parada de fezes, NÃO É OBSTRUTITVO, É UMA SUB-OCLUSÃO Como tratar uma suboclusao: hidrata e jejum, as vezes volta. Se a gente tiver obstrução no intestino delgado, essa Imagem é caracteriticas: Imagem : pilhas de moedas a (delgado) Se for de intestino grosso moldura cólica dilatada (grosso), nitidamente vemos as alstrassoes. Intussuscepcao: seria a entrada do intestino dentro dele mesmo Com isso edemacia e obstrui Na tomo chama sinal em alvo. Nesse mesmo quadro agora no raio X vemos isso
O que faz a gente pensar: o perfil do paciente Se a gente ver uma paciente de 40 anos, diabético, hipertenso fica mais fácil Dificilmente vai acontecer com uma pessoa de 25 anos de idade. Na imagem: As vezes a única coisa que conseguimos ver é uma região preta do omento Porque a mesma artéria que vai irrigar as vísceras, ela tem participação na irrigação do omento. Mas nas imagens não conseguimos ver algo muito especifico. Se estamos a frente de uma população de risco, e não estamos chegando a nenhuma conclusão, pensar no vascular. Porque temos uma diferença entre o exame físico geral (que vai estar muito afetado) e o exame físico abdominal (não tão afetado assim)? Basta lembrar que quando temos um infarto por trombose, ou embolia da mesentérica superior e inferior isso vai levar a uma necrose intestinal Se a gente pensar na estratigrafia intestinal temos: Mucosa Submucosa Muscular Serosa A muscular e a serosa vai sofre por ultimo, principalmente porque a muscular tem bastante reserva funcional. A mucosa vai sofrer primeiro, vamos perde a barreira de proteção, a possibilidade termos a translocacão bacteriana tanto para a circulação cá muscular que ainda esta tentando se manter, ou por atravessar a parede intestinal e cair no peritônio e começar a acessar lugares que ainda não esta isquemiados, isso da ORIGEM A UM PROCESSO SEPTICO. Por isso que temos essa desproporção. Por isso precisamos lembrar que existe esse abdomem (vascular) Depois ele falou de algo sobre aneurisma de aorta e sofre expansão, ele é AB. Aguda vascular. Se ele se rompeu ele é hemorrágico. Porém não é frequente ter por expansão.
