Prefeitura Municipal de Rosana – SP
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE DO ESTADO DE SÃO PAULO – SUS
REQUISIÇÃO DE SERVIÇOS DE DIAGNOSE E TERAPIA – SADT
UNIDADE PRESTADORA:
Nome: _____________________________________________CNES
UNIDADE REQUISITANTE:
Nome: _____________________________________________CNES 2779552
Gestor: _______________________________________________________________________________________
IDENTIFICAÇÃO DO CLIENTE:
Nome: ________________________________________________________________________________________
Data de Nasc: ___/___/___ Idade: _____( ) a ( )m Sexo: ( ) masc. ( ) fem. ( ) Ind. RG:_____________________
Nome da Mãe: __________________________________________________________________________________
Endereço:______________________________________________________________________________________
Município Residência: ______________________UF____IBGE:
Cartão SUS:
IDENTIFICAÇÃO DO SADT SOLICITADO:
Data da solicitação ___/___/____.
Descrição do Procedimento Código
SAI/SUS Data Assinatura do Cliente
TSH 0202060250 ___/___/_____
POTASSIO SERICO 0202010600 ___/___/____
HEMOGLOBINA GLICOSILADA 0202010503 ___/___/_____
MICROALBUMINURIA 0202050092 ___/___/_____
AMOSTRA ISOLADA ___/___/_____
___/___/_____
Identificação do Solicitante: Assinatura _________________CR
Nome:_______________________________________________
Identificação do Responsável pelo SADT: Assinatura_____________ CR
Nome:_________________________________ ______________
