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DOENÇA ARTERIAL PERIFÉRICA/ DOENÇA ARTERIAL
OBSTRUTIVA CRÔNICA PERIFÉRICA (DAP / DAOP)
DEFINIÇÃO
Como característica a oclusão ou semioclusão de um ou mais segmentos que nutrem os membros inferiores. Ilíaca externa -> ligamento femoral -> femoral comum -> femoral profunda e superficial -> superficial -> hiato do adutor -> tibial anterior (dorsal do pé), posterior (plantar medial e lateral) e fibular Artérias mais acometidas por aterosclerose: femorais e poplíteas (80-90%) -> tibiais e fibulares (30-40%) -> aorta e ilíaca (30% dos sintomáticos). Comprometimento distal mais comum em diabéticos e idosos. Locais de ramificação mais acometidos. FATORES DE RISCO Os mesmos de aterosclerose: DM, HAS, hipercolesterolemia, hiperhomocisteinemia, tabagismo CLÍNICA Assintomático Claudicação Intermitente: desequilíbrio entre demanda metabólica e perfusão no exercício. Fadiga, cãibra, dor, formigamento em panturrilha (grupamento muscular que
mais gasta energia do MI), que inicia poucos minutos após caminhada e melhora 2- minutos, independente do segmento vascular acometido.
- coxa: oclusões proximais a femoral profunda
- glúteo: envolvimento de a. hipogástrica + impotência Síndrome de Leriche: claudicação panturrilha + coxa + nádegas + impotência. Pulsos femorais usualmente não palpáveis. Dç ateroscerótica aortoilíaca bilateral. Isquemia Crítica: dor isquêmica em repouso associada ou não a úlceras. Mais freqüente em dç aterosclerótica difusa MI. Necessita de revascularização. Dor: neurite isquêmica, agrava a noite com posição horizontal e melhorar ao pender membros ou ortostase Úlceras: após pequeno trauma, sem sinais de cicatrização, porção distal do pé Exame físico: normal, pulsos reduzidos, ulceras, perda de pelo, pele atrófica e brilhosa, palidez plantar seguida de rubor (quando colocado em posição dependente) DIAGNÓSTICO Índice Tornozelo-Braço: normal de 1,11, na DAOP 0,5 a 0,9, na isquemia crítica <0,4, necrose < 0,13; preditivo e acompanhamento pós-revascularização Pressão Arterial Segmentar Duple Scan AngioRM/TC e Angiografia: planejar revascularização CLASSIFICAÇÃO DE FONATAINE I: assintomático II: claudicação intermitente (A: leve / B:moderada a severa) III: dor ao repouso IV: lesões tróficas TRATAMENTO Modificação de Fatores de Risco: 30-45 minutos = 3x/semana Antiagregação plaquetária: aspirina ou clopidogrel Cilostazol (100mg 2x/d) ou pentoxifilina (400 mg 3x/d) Revascularização: angioplastia com stent ou by-pass em caso de isquemia crítica (dor em repouso, úlcera ou gangrena)
- C0 – Assintomático
- • C1 – Claudicação leve
- • C2 – Claudicação moderada
- • C3 – Claudicação severa
- • C4 – Dor em repouso
- • C5 – Gangrena pequena ou úlcera isquêmica
- • C6 – Gangrena extensa A classificação depende da distância que o paciente precisa andar todos os dias, por exemplo, um carteiro que anda diariamente 8 km se sentir claudicação ao andar 2km já é considerado grave. Mas, um aposentado que anda muito pouco se sentir claudicação ao andar 500m isso é leve, porque ele já andava pouco.
- • C1/C2 – controlar fatores de risco, orientar a prática de caminhada, manter AAS ou clopidogrel, Cilostazol (vasodilatador- 50 mg a cada 12h, porque pode causar enxaqueca intensa, sendo contraindicado em grau 3 e 4 de insuficiência cardíaca), evitar traumas e frio.
- • C3/C4/C5 – arteriografia e bypass.
- • C6- amputação.
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
CLASSIFICAÇÃO
Infrarrenal, justarrenal, pararrenal, suprarrenal FATORES DE RISCO Idade avançada, sexo masculino, tabagismo , caucasiano, história familiar, HAS QUADRO CLÍNICO
- Assintomático
- Ruptura (risco maior na mulher): dor abdominal súbita + massa pulsátil + choque TRATAMENTO CLÍNICO Busca-se minimizar a expansão do aneurisma Medidas reconhecidas: parada do tabagismo, controle da pressão. Estudos recentes mostraram que o uso de betabloqueador, como o propranolol, não mostram efeitos vantajosos, sendo seu uso desaconselhado. Mais recentemente, Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA), Bloqueadores de Receptores da Angiotensina (BRA) e estatinas têm sido associados com taxa diminuída de expansão. TRATAMENTO CIRÚRGICO: Quando intervir: homem ≥5,5cm, mulher >4,5-5,0cm, sintomático, expansão >1,0cm/ano ou 0,5cm em seis meses; aneurisma sacular Como intervir: reparo endovascular (paciente de alto risco, como idosos); reparo aberto
DISSECÇÃO DE AORTA
CLASSIFICAÇÃO
DeBakey I: aorta ascendente + arco aórtico + aorta descendente II: aorta ascendente III: aorta descendente Stanford A: aorta ascendente (I ou II DeBakey) B: não envolve aorta ascendente (DeBakey III) QUADRO CLÍNICO Dor torácica migratória (extensão da dissecção Se dissecar subclávia ou inominada: diferença de PA entre os membros superiores Se dissecar carótida: déficit neurológico focal ou sopro carotídeo Se dissecção for muito proximal: insuficiência aórtica, tamponamento cardíaco e IAM DIAGNÓSTICO RX tórax: alargamento de mediastino ECO transesofágico AngioRM, angioTC e arteriografia TRATAMENTO Controle de PA e FC Dissecção tipo A: operar sempre Dissecção tipo B: só operar casos complicados
Progesterona e estrógeno (gravidez – corpo lúteo): progesterona influencia na dilatação venosa e estrógeno influencia no relaxamento das fibras musculares lisas venosas e amolecimento das fibras colágenas Tumores TVP Atividade laboral FISIOPATOLOGIA 1ª: incompetência valvular superficial 2ª: doenças que elevam a pressão venosa nos membros inferiores (Ex.: TVP, massas pélvicas, fístulas) Incompetência valvular -> contrações musculares tornam-se insuficientes -> refluxo venoso -> hipertensão venosa retrógrada -> aumento do líquido no insterstício -> edema e dilatação venosa progressiva (teleangectasias e varizes) E saída de células, citocinas (resposta inflamatória local e modificações estruturais das paredes das veias) Lipodermatofibrose: hipertensão capilar estimula fibroblastos a sintetizar colágeno Coloração acastanhada: hemoglobina degradada em hemossiderina impregna nos tecidos Escurecimento cutâneo: por aumento da síntese de melanina Lesões tróficas: úlceras de estase venosa crônica MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Assintomático/oligoassintomático Alterações estéticas Dor/ Sensação de peso/desconforto nos membros inferiores/ queimação: geralmente surgem ao fim do dia após longo tempo em posição ortostática/sentado, com alívio ao se deitar/elevar as pernas/meias elásticas. Prurido: comum (ocasionado por congestão venosa), pode se exacerbar nos primeiros dias do fluxo menstrual. Varizes Teleangectasias Veias reticulares Eczema varicoso Dermatite Ocre Lipodermatoesclerose Úlceras DIAGNÓSTICO E AVALIAÇÃO TRATAMENTO
PÉ DIABÉTICO
LINFEDEMA
