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Doença renal crônica
● Diz-se que um paciente tem doença renal crônica (DRC) se tiver anormalidades da função ou estrutura renal presentes por mais de 3 meses. ● A definição de DRC inclui todos os indivíduos com marcadores de lesão renal OU aqueles com TFGe inferior a 60 ml/min/1,73m2 em pelo menos 2 ocasiões com intervalo de 90 dias (com ou sem marcadores de lesão renal). ○ Marcadores de doença renal podem incluir: ■ albuminúria (ACR > 3 mg/mmol) - albuminúria de 24 horas acima de 30 mg/24hs ou relação albumina/creatinina na urina isolada acima de 30 mg/g ■ hematúria (ou origem renal presumida ou confirmada) ■ anormalidades eletrolíticas devido a distúrbios tubulares ■ anormalidades histológicas renais, anormalidades estruturais detectadas por imagem (por exemplo, rins policísticos, refluxo nefropatia) ■ história de transplante renal. ● Diminuição do ritmo de filtração glomerular (RFG): a diminuição do ritmo de filtração glomerular pode ser estabelecida pelo clearance de creatinina dosado em urina de 24 horas ou por fórmulas ● Fatores de risco: o HAS o Diabetes Mellitus o Tabagismo o Sedentarismo o História familiar o Enfermidades sistêmicas o Infecções urinárias de repetição o Litíase urinária de repetição o Uropatias.
DEFINIR CRONICIDADE:
● História clínica; ● Resultados laboratoriais prévios; ● Ultrassonografia renal. ● Biópsia renal.. RINS CRÔNICOS DE TAMANHOS NORMAIS.. ● Nefropatia diabética; ● Hiv; ● Doenças infiltrativas (mieloma múltiplo, amiloidose). ● Policístico ● Obstrutivo. ● Doençasistêmica (DM e HAS as principais) ● Tipo de comprometimento Categoria de RFG: Ressalta-se que os estágios G1 e G2 sem alterações renais podem não significar DRC, principalmente em indivíduos mais idosos (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2013). Mas pode significar mais cautela com estes indivíduos.
Após a avaliação inicial - estadiamento - etiologia, busca os fatores de progressão. É muito importante determinar esses fatores, pois qualquer intervenção neles podem determinar o prognóstico. ● Alta taxa de progressão: queda TFG > 5ml/min/1,73m²/ano. ● Envelhecimento: queda 0,75 a 1ml/min/1,73²ano a partir dos 40 anos o No entanto, se o individuo apresenta alguma agressão renal persistente ao longo da vida como HAS ou DM não controlados, a perda de filtração glomerular pode ser de 5 a 10 ml/min/ano, o que levaria este indivíduo à DRC avançada em poucos anos ● Outros o Persistência de doença primária o Doença cardiovascular o HAS não controlada o Obesidade o DM o Dislipidemia o Tabagismo ● Dano renal ● Gera resposta de defesa que geram complicações secundárias o Hipertrofia de nefrons remanescentes o Hipertensão glomerular ● Fatores agravantes ou que aceleram a progressão ○ Proteinúria > 1,5 g/24hs ou razão proteína/creatinina >1g/g; ○ HAS e tipo de doença renal; ○ Etnia afro-americana; ○ Sexo masculino; ○ Obesidade e hiperlipidemia; ○ Tabagismo e dieta hiperproteica; ○ Retenção de fósforo e acidose metabólica.
A função renal é manter a composição do meio extracelular constante, quando há perda de massa renal (doenças/cirurgia) os néfrons que sobraram começam a hipertrofiar e fazer um hiperfluxo para compensar a perda renal, além deles, há um aumento da função dos túbulos (responsáveis pelo ajuste da excreção de agua, eletrólitos, ácidos e produtos do catabolismo proteico) isso tudo gera alterações patogênicas que pode resultar em glomeruloesclerose, fibrose tubulointersticial e, consequentemente, perda da função renal. A lesão da célula endotelial é acompanhada pela lesão de células mesangiais e podocitárias que ativam as vias inflamatórias e aumentam a expressão de citocinas, fatores de crescimento, lesão por estresse oxidativo e recrutamento de células inflamatórias glomeruesclerose e fibrose tubulointersticial. Sinais e sintomas aparecem de forma progressiva e lenta, tendo como marco final a DRC terminal. ● Falência renal: TFG < 30mL/min/1,73m2 estágios 4 e 5 da DRC; ● Analisar doenças sistêmicas possivelmente envolvidas na perda da função renal DM, HAS, LES, autoimunes, infecções virais, hepatopatias, mieloma múltiplo etc; ● Avaliação de antecedentes familiares com as doenças acima ou doenças renais; ● Edema; ● Congestão; ● Alterações hidroeletrolíticas; ● Distúrbios do equilíbrio acidobásico; ● Toxicidade de produtos do catabolismo proteico e lipoproteico amônia e ureia; ● Sintomas mais comuns: fadiga, náuseas (manhã), vômitos, alterações de memória, padrão de sono e surgimento de lentificação.
Pacientes com diabetes e doenças crônicas doença renal (DRC) deve ser tratada com uma estratégia abrangente para reduzir os riscos de progressão da doença renal e doença cardiovascular: ● Controle glicêmico é baseado em insulina para diabetes tipo 1 e uma combinação de inibidores de metformina e SGLT (SGLT2i) para diabetes tipo 2, quando TGF ⥸ 30 ml/min / 1,73 m2. ● SGLT2i são recomendados para pacientes com diabetes tipo 2 e doença renal crônica (DRC). ● A inibição do sistema renina-angiotensina (RAS) é recomendada para pacientes com albuminúria e hipertensão. ● A aspirina geralmente deve ser usado ao longo da vida para prevenção secundária entre aqueles com doenças cardiovasculares e pode ser considerado para prevenção primária entre indivíduos de alto risco, com terapia antiplaquetária dupla pacientes após síndrome coronária aguda ou doença coronária percutânea intervenção. RAS, sistema renina-angiotensina; SGLT2, sódio-glicose cotransportador-2. Terapias anti-hiperglicêmicas em pacientes com diabetes tipo 2 (DM2) e DRC ● O manejo glicêmico para pacientes com DM2 e DRC deve incluir terapia de estilo de vida, tratamento de primeira linha com metformina e um inibidor do cotransportador de sódio-glicose-2 (SGLT2i) e medicamento adicional terapia conforme necessário para o controle glicêmico Algoritmo de tratamento para seleção de medicamentos anti-hiperglicêmicos para pacientes com DM2 e DRC: o ícone do rim indica estimativa taxa de filtração glomerular (RFG ml/min por 1,73 m2); ícone da máquina de diálise indica diálise. DRC, doença renal crônica; DPP-4, dipeptidil peptidase-4; GLP-1, peptídeo-1 semelhante a glucagon; SGLT2, cotransportador sódio-glicose-2; DM2, diabetes tipo 2; TZD, tiazolidinediona. Metas glicêmicas: meta individualizada de HbA1c variando de <6,5% a <8,0% em pacientes com diabetes e DRC não tratados com diálise
Intervenções no estilo de vida em pacientes com diabetes e DRC ● Ingestão nutricional ○ Pacientes com diabetes e DRC devem consumir uma dieta individualizada rica em vegetais, frutas, grãos integrais, fibras, legumes, proteínas vegetais, gorduras insaturadas e nozes; e menor em processado carnes, carboidratos refinados e bebidas açucaradas. ○ Sugerimos manter uma ingestão proteica de 0,8 g proteína/kg (peso)/d para aqueles com diabetes e DRC não tratados com diálise ○ Pacientes tratados com hemodiálise, e particularmente diálise peritoneal, devem consumir entre 1,0 e 1,2 g de proteína/kg (peso)/d. ○ Sugerimos que a ingestão de sódio seja <2 g de sódio por dia (ou <90 mmol de sódio por dia, ou <5 g de cloreto de sódio por dia) em pacientes com diabetes e DRC (2C). ● Atividade física ○ Recomendamos que pacientes com diabetes e DRC sejam aconselhados a realizar atividade física de intensidade moderada por uma duração cumulativa de pelo menos 150 minutos por semana, ou a um nível compatível com sua tolerância cardiovascular e física ANEMIA ❖ Hipoproliferativa ❖ Normocítica, normocrômica ❖ Multifatorial ❖ Testar ANUALMENTE a partir de TFG < 60ml/min; ❖ Anemia = Homem - Hb<13 g/dL // Mulher - Hb <12 g/dL ❖ Alvo: Hb 10-12 g/dL ➢ O alvo não é a normalização pois tem riscos para o DRC ● Maior prevalência quando TFG<60ml/min ● Sintomas: fadiga, dispnéia, diminuição da atividade intelectual, depressão, perda de libido, distúrbios do sono, anorexia ⬌perda importante da qualidade de vida. ● Complicações graves: maior progressão da DRC, aumento do risco cardiovascular e de morte
TRATAMENTO – REDUÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR
Boa parte dos pacientes têm risco de morte superior a diálise TRATAMENTO – REDUÇÃO DO RISCO DE INFECÇÕES PREPARO PARA TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA ● TFG estimada = 5 a 10 mL/min/1.73 m2; ● Sinais/sintomas atribuídos à doença renal (especialmente trato gastrointestinal e congestivos) (orientar paciente!!); ● Piora condição nutricional/ cognitiva. ● Pericardite, encefalopatia, diátese hemorrágica atribuídos a uremia; ● Hipervolemia, hipercalemia, acidose metabólica refratários a tratamento;
- TRANSPLANTE PRE EMPTIVO: TFG < 20 ml/min com evidência de doença progressiva nos próximos 6 a 12 meses
