Baixe Resumo sobre as dislipidemias e outras Resumos em PDF para Endocrinologia, somente na Docsity!
1. Elucidar epidemiologia e fatores de risco da Dislipidemia Alterações como hipertrigliceridemia estão associadas a outras doenças graves, como doença hepática gordurosa não alcoólica e pancreatite aguda. O colesterol elevado, que é um dos critérios que define a dislipidemia, apresenta prevalência mundial de 39% (37% para o sexo masculino e 40% para o feminino) entre os adultos. Na Europa, corresponde a 54%, e nas Américas, a 48%; já na África e no Sudeste da Ásia foram observados os menores percentuais: 23% e 30%, respectivamente. Nos estudos brasileiros, as prevalências variam entre 24,2% e 66,1% nas diversas regiões do país. Dentre os fatores associados às dislipidemias destacam-se as condições sociodemográficas, os hábitos de vida e a presença de morbidades, principalmente obesidade, diabetes mellitus (DM) e hipertensão arterial. A prevalência de dislipidemia, de HDL-c baixo e de hipertrigliceridemia isolada foi de 56,1%, 37,4% e 23,6%, respectivamente. Já a hipercolesterolemia isolada e a hiperlipidemia mista não alcançaram 10% da população do estudo (Tabela 1). A prevalência de hipercolesterolemia isolada foi maior entre os adultos na faixa etária de 50 a 59 anos (21,2%).HDL-c baixo apresentou maiorprevalência no sexo feminino 2.Compreender a fisiopatologia associada a manifestações clínicas
- GRUPO I: ricas em TG, maiores e menos densas. Os representantes são os quilomícrons (de origem intestinal) e as lipoproteínas de densidade muito baixa (VLDL), de origem hepática.
- GRUPO II: ricas em colesterol. Este grupo inclui as lipoproteínas de densidade baixa (LDL) e as de alta densidade (HDL). Existe ainda uma classe de lipoproteína de densidade intermediária (IDL) e a lipoproteína (a) – Lp(a), resultado da ligação de uma partícula de LDL à apo B. A função da Lp(a) não é conhecida, mas ela tem sido associada à formação e progressão da placa aterosclerótica As dislipidemias podem ser classificadas por meio das seguintes combinações de alterações de lipoproteínas: Hipercolesterolemia: colesterol da lipoproteína de baixa densidade (LDL-c) e colesterol total (CT) elevados Hiperlipidemia mista: CT, LDL-c, triglicerídios (TG), lipoproteína de densidade muito baixa (VLDL), quilomícrons (QM) e remanescentes altos Hipertrigliceridemia: TG, VLDL, QM elevados Hipoalfalipoproteinemia: nível de colesterol da lipoproteína de alta densidade (HDLc) baixo Hipobetalipoproteinemia: defeito do fígado em produzir Apo B-100, podendo cursar com nível muito baixo de LDL-c Abetalipoproteinemia: defeito no fígado e no intestino, que não produzem nem Apo B- 100 nem Apo B-48. Causa mortalidade já na infância.
- O LDL-c pode ser dosado diretamente ou calculado. Para valores de triglicerídios em jejum abaixo de 400 mg/d ℓ , pode-se utilizar a fórmula de Friedewald para estimar o valor do LDL-c. Para valores maiores de triglicerídios, essa fórmula subestima o valor de LDL-c, e nesse caso a dosagem direta do LDL-c se torna preferível. A dosagem direta é raramente realizada na prática clínica. Fórmula de Friedewald - A fórmula de Friedewald para o cálculo do LDL-c é: LDL = CT – HDL – VLDL VLDL = TG/ Essa fórmula só deve ser utilizada para valor de TG medido em jejum. Com TG > 400 mg/dℓ, o ideal é usar LDL dosada, não a calculada. O colesterol não HDL é calculado facilmente pela subtração de HDL-c do colesterol total pela seguinte fórmula: Colesterol não HDL = CT – HDL-c Fisiopatologia - A aterosclerose pode ser definida como uma afecção de artérias de grande e médio calibres, caracterizada pela presença de lesões com aspectos de placas ou ateromas. É considerada atualmente uma doença inflamatória crônica, de origem multifatorial, que ocorre em resposta à agressão endotelial, acometendo principalmente a camada íntima de artérias de médio e grande calibres. Uma das primeiras lesões associadas à
dislipidemia são as estrias gordurosas, que são formações planas e amareladas na parede dos vasos e não têm repercussão clínica. Essas lesões podem evoluir para placas fibrolipídicas, que são formações elevadas na superfície da camada íntima da artéria que podem se associar a complicações, como fissuras, trombose, rupturas, calcificação e necrose. Podem ser estáveis ou instáveis. A formação da placa aterosclerótica inicia-se por agressão ao endotélio vascular, mediada por diversos fatores que incluem, entre outros, elevação de lipoproteínas aterogênicas (LDL, IDL, VLDL, remanescentes de QM), hipertensão arterial e tabagismo. O endotélio disfuncional apresenta maior permeabilidade às lipoproteínas plasmáticas, favorecendo sua retenção no espaço subendotelial. Posteriormente, as partículas de LDL sofrem oxidação, levando novamente à disfunção do endotélio, que passa a ter menor reatividade vascular. Outra alteração que aumenta o risco de eventos cardiovasculares é a alteração neuropática autonômica, que pode prejudicar ainda mais a reatividade vascular. A presença da partícula de LDL oxidada no endotélio leva ao aparecimento de moléculas de adesão, que atraem monócitos e linfócitos para a parede arterial. Esses liberam proteínas quimiotáticas, estimulando a migração de monócitos para o espaço subendotelial, onde se diferenciam em macrófagos que, por sua vez, captam as partículas de LDL oxidadas. Os macrófagos repletos de lipídios são chamados de células espumosas e constituem o principal componente das estrias gordurosas, que são as lesões macroscópicas iniciais da aterosclerose. O processo inflamatório mantido estimula a migração e a proliferação de células musculares lisas, que irão formar as placas ateroscleróticas. A estabilidade ou não da placa aterosclerótica depende da quantidade de colágeno que se distribui em sua superfície, formando uma capa fibrótica. Algumas placas podem ser estáveis, quando há predomínio de colágeno que se organiza em placa fibrótica espessa. Outras placas apresentam atividade inflamatória intensa com capa fibrótica tênue, o que confere maior instabilidade à placa. Se houver ruptura dessa capa, ocorre liberação de material lipídico altamente trombogênico, com formação de aterotrombose, que é a principal responsável pelas manifestações clínicas agudas da aterosclerose. O National Cholesterol Education Program (NCEP) recomenda a dosagem de CT, HDL-c, LDL-c e triglicerídios em pacientes com 20 anos de idade ou mais, com repetição a cada 5 anos em caso de lipidograma normal. Esta recomendação se justifica para o rastreamento das causas genéticas monogênicas de dislipidemia, que podem causar eventos adversos em pacientes a partir dessa idade. Várias linhas de evidência, que envolvem ensaios clínicos, ensaios experimentais em animais, estudos epidemiológicos e formas genéticas de hipercolesterolemia, indicam uma forte relação causal entre LDL-c elevado e eventos cardiovasculares. Por esse motivo, a recomendação é que LDL-c deva ser o principal alvo da terapia.
- Via intestinal A maior parte das gorduras ingeridas são representadas pelos TG. Após a ingestão, as lipases pancreáticas hidrolisam os TG em ácidos graxos livres, monoglicerídeos e diglicerídeos, que são absorvidos pelas células intestinais. Após a absorção, essas diversas partículas lipídicas, particularmente os ácidos graxos, são utilizadas para a produção dos quilomícrons, que chegam ao plasma e são degradados pela lipase lipoproteica (LPL), com consequente liberação de ácidos graxos livres. Após esse processo de lipólise, os ácidos graxos são capturados pelas células musculares e pelos adipócitos (tecidos periféricos). Os quilomícrons remanescentes são capturados pelo fígado, onde são utilizados na formação de VLDL. - Via hepática O transporte de lípides de origem hepática ocorre por meio das VLDL, IDL e LDL. Nessa via, as gorduras do fígado direcionam-se aos tecidos periféricos. A VLDL é secretada pelo fígado e, por ação da LPL, converte-se em IDL e, posteriormente, em LDL, que é incumbida de carregar o colesterol para os tecidos periféricos. Ocorre também o transporte reverso do colesterol dos tecidos para o fígado, pela HDL. As partículas de HDL são formadas no fígado, intestino e na circulação. Elas captam o colesterol não esterificado dos tecidos periféricos pela ação da lecitinacolesterol aciltransferase (LCAT), formando as HDL maduras, que levarão esse colesterol até o fígado. Por meio da CEPT, ocorre também a transferência de ésteres de colesterol da HDL para outras lipoproteínas, como as VLDL. A hipercolesterolemia familiar (HF) é uma doença monogênica, em sua maioria, apresenta um padrão de herança autossômica dominante, acomete 1 em cada 250 pessoas no mundo, podendo levar ao desenvolvimento prematuro de doença cardiovascular aterosclerótica. Antigamente denominada hiperliproteinemia do tipo IIa na classificação de Fredrickson (ver Quadro 71.10), a hipercolesterolemia familiar caracterizase por elevações de CT e LDLc e níveis de TG normais.
Do ponto de vista clínico, o defeito tem apresentação muito similar, independentemente do gene acometido, com crises recorrentes de dor abdominal e/ou pancreatite, xantomas eruptivos e início geralmente na infância.1416 Os xantomas são lesões cutâneas eruptivas, de coloração amarelada, geralmente com halo eritematoso e cerca de 2 a 5 mm de diâmetro. São encontradas nas superfícies extensoras (cotovelos e joelhos) e, sobretudo, nas nádegas. Hepatomegalia e esplenomegalia (às vezes, com hiperesplenismo) são também achados frequentes. A hepatosplenomegalia é um dos achados reversíveis com o tratamento e resulta do acúmulo do excesso de QM nos macrófagos do sistema reticuloendotelial na SQF. Em geral, os pacientes não são obesos e podem, em poucos casos, só ser diagnosticados na idade adulta, com uma pancreatite aguda ou em virtude da detecção de lipemia retinalis, que é a aparência leitosa do sangue nos vasos retinianos ao fundo de olho; ou o achado de soro lipêmico em avaliação bioquímica de rotina.
- Hipercolesterolemia isolada: aumento isolado do LDL-c (LDL-c ≥ 160 mg/dL). • Hipertrigliceridemia isolada: aumento isolado dos triglicérides (TG ≥ 150 mg/dL ou ≥ 175 mg/dL, se a amostra for obtida sem jejum). • Hiperlipidemia mista: aumento do LDL-c (LDL-c ≥ 160 mg/dL) e dos TG (TG ≥ 150 mg/dL ou ≥ 175 mg/dL, se a amostra for obtida sem jejum). Se TG ≥ 400 mg/dL, o cálculo do LDL-c pela fórmula de Friedewald é inadequado, devendo-se considerar a hiperlipidemia mista quando o não HDL-c ≥ 190 mg/dL. • HDL-c baixo: redução do HDL-c (homens < 40 mg/dL e mulheres < 50 mg/dL) isolada ou em associação ao aumento de LDL-c ou de TG. BIOMARCADORES INFLAMATÓRIOS- Inflamação e doença cardiovascular andam juntas. Diversos biomarcadores já foram propostos para a estratificação do risco cardiovascular, porém, a proteína C reativa de alta sensibilidade (PCR-us) parece ser o que mais contribui para a identificação de indivíduos sob risco de desenvolvimento de infarto do miocárdio, AVC e morte cardiovascular. Apesar disso, a solicitação rotineira não é recomendada. A dosagem desse marcador deve ser considerada nos pacientes de risco intermediário para doença cardiovascular. Níveis de PCR-us > 2 mg/dl indicam risco aumentado, com necessidade de intensificação do tratamento hipolipemiante. Metodologias para diagnóstico genético - O gene causal, se LDLR, ApoB, PCSK9 ou LDLRAP1. É necessária a utilização da tecnologia de Sequenciamento de Nova Geração. Para o estudo genético, é efetuada coleta de sangue periférico em tubo contendo EDTA, obtendo-se o DNA genômico de leucócitos. 4. Apresentar conduta terapêutica e prognóstico Tratamento não medicamentoso - A adoção de um padrão alimentar saudável está diretamente associada à redução do risco cardiovascular. Por isso, a dieta sempre deve fazer parte do tratamento, independentemente do risco cardiovascular. Recomenda-se uma dieta com baixo teor de colesterol (alimentos de origem animal, leite e seus derivados, embutidos, frios, frutos do mar) e de gorduras saturadas (carnes gordurosas, leite de coco, óleo de dendê). Substituir a gordura saturada pela insaturada (mono e poli-insaturadas) – principalmente a poli-insaturada, que está relacionada à diminuição de eventos e mortes cardiovasculares. A substituição por gorduras monoinsaturadas (azeite de oliva e frutas oleaginosas) pode estar associada à redução de eventos, porém, as evidências são menos robustas do que em relação às poliinsaturadas (ômega-3 e 6). O ácido graxo ômega-6 é encontrado nos óleos vegetais de soja, milho e girassol. Já o ômega-3 está presente nos vegetais e
peixes de água fria. O grande inconveniente dos ácidos graxos poli-insaturados é que ele também reduz o HDL-c, o que não ocorre com os monoinsaturados (ômega-9) encontrados nos óleos de oliva e canola, abacate, castanhas, nozes, amendoins e amêndoas. Os ácidos graxos trans aumentam a concentração de LDL-c e TG e reduzem o HDL-c, portanto, devem ser excluídos da dieta. São encontrados na gordura hidrogenada presente em sorvetes, chocolates, bolos, margarinas etc. O consumo de fibras solúveis acelera o trânsito intestinal e diminui a absorção do colesterol. Em contraste, o consumo de fibras insolúveis não mostrou benefício na redução do colesterol e do risco cardiovascular. Outra fonte alimentar, os fitosteróis (óleos vegetais) e as proteínas de soja auxiliam, principalmente, na redução do LDL-c. Os antioxidantes (flavonoides), encontrados nas verduras, frutas e bebidas derivadas da uva, reduzem a aterogenicidade da LDL-c. O exercício físico na prevenção e no tratamento das doenças cardiovasculares é muito bem estabelecido. Nos pacientes com doença coronária aterosclerótica, o exercício promove estabilização e até regressão da placa, além de importante queda da mortalidade. No endotélio, ele aumenta a biodisponibilidade do óxido nítrico (vasodilatador) e diminui a concentração de endotelina (vasoconstritor). Além disso, promove a redução dos níveis de TG e o aumento do HDL-c, mas sem alterações significativas nas concentrações de LDL-c A. Inibidores da HMG-CoA redutase Mecanismo de ação: Lovastatina, sinvastatina, pravastatina, atorvastatina, fluvastatina, pitavastatina e rosuvastatina são inibidores competitivos de HMG-CoA redutase, a etapa limitante da síntese de colesterol. Inibindo a síntese do colesterol, elas esgotam o seu estoque intracelular. O esgotamento do colesterol intracelular leva a célula a aumentar, na superfície, o número de receptores específicos de LDL-C que podem ligar o LDL-C circulante e internalizá-lo. Assim, o colesterol no plasma diminui por redução da síntese e aumento do seu catabolismo. Pitavastatina, rosuvastatina e atorvastatina são as estatinas redutoras de LDL-C mais potentes, seguidas de sinvastatina, pravastatina e então lovastatina e fluvastatina. (Nota: como esses fármacos sofrem acentuada extração de primeira passagem no fígado, seu efeito dominante se dá nesse órgão.) Os inibidores da HMG-CoA redutase também diminuem os níveis de triglicerídeos e podem aumentar os níveis de HDL-C em alguns pacientes. Efeitos adversos: Pode ocorrer aumento das enzimas hepáticas no tratamento com estatinas. Por isso, a função hepática deve ser avaliada antes de iniciar o tratamento Niacina (ácido nicotínico) A niacina pode reduzir o LDL-C entre 10 e 20% e é o fármaco mais eficaz para aumentar HDL-C. Ela também diminui os triglicerídeos em 20 a 35% na dose típica de 1,5-3 g/dia. A niacina pode ser usada em combinação com as estatinas, estando disponível uma associação de doses fixas de lovastatina e niacina de longa duração de ação. Mecanismo de ação: Com doses na faixa de gramas, a niacina inibe fortemente a lipólise no tecido adiposo, reduzindo assim a produção de ácidos graxos livres (Fig. 23.8). O fígado normalmente usa os ácidos graxos livres circulantes como principais precursores na síntese de triglicerídeos. Níveis reduzidos de triglicerídeos no fígado diminuem a produção de VLDL-C hepático, o que, por sua vez, diminui a concentração de LDL-C no plasma. Fibratos - O fenofibrato e a genfibrozila são derivados do ácido fíbrico que reduzem os triglicerídeos séricos e aumentam os níveis de HDL-C. 1. Mecanismo de ação: Os receptores ativados pelo proliferador de peroxissomo (RAPPs) são membros da família de receptores nucleares que regulam o metabolismo lipídico. Os RAPPs funcionam como fatores de transcrição ativados pelo ligante. Então eles ligam a elementos de resposta proliferador de peroxissoma, o que finalmente leva à diminuição da concentração de triglicerídeos por meio do aumento da expressão da lipoproteína lipases fibratos também aumentam o nível de HDL-C pelo aumento da expressão de apo AI e apo AII Referências VILAR, L et al. Endocrinologia clínica / editor responsável Lucio Vilar 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021. FALUDI, A. A. et al. Atualização da diretriz brasileira de dislipidemias e prevenção da aterosclerose–2017. Arquivos brasileiros de cardiologia , v. 109, p. 1-76, 2017. Sales, P. Halpern. A; Cercato. O essencial em endocrinologia. - 1. ed. - Rio de Janeiro :Roca, 2016 SAMPAIO, A. F. S. et al. OCORRÊNCIA DE DISLIPIDEMIAS E FATORES ASSOCIADOS EM ADULTOS: UM ESTUDO DE PREVALÊNCIA. Ciênc. cuid. saúde [online]. v.21. 2022
