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Anamnese e exame físico geral
ANAMNESE:
1. Identificação 2. Queixa principal e duração 3. História da doença 4. Interrogatória sintomatológico 5. Antecedentes pessoais 6. Antecedentes familiares 7. Hábitos e vícios 8. Condições socioeconômicas e culturais Identificação
- Nome completo
- Idade
- Sexo/gênero
- Cor/raça
- Estado civil
- Profissão
- Escolaridade/profissão
- Religião
- Naturalidade (onde nasceu)
- Procedência (a quanto tempo mora no lugar atual) Queixa principal
- Qual o motivo que levou o paciente ao médico. Geralmente curto e objetivo (ex: tosse a dois dias, febra a uma semana), com as palavras do próprio paciente. Em casos de múltiplas queixas, deve-se perguntar qual mais a incomoda. História da moléstia atual (HMA)
- Abordar a queixa na história e destrinchá-la detalhadamente. Deve ser clara e obedecer uma ordem cronológica
- Quando o sintoma começou
- Quais são as características
- Fatores de melhora ou piora
- Sintomas associados
- Sintoma guia (caracteriza a doença -> queixa principal)
- Como foi a evolução dos sintomas
- Não induzir respostas Interrogatório dos diversos aparelhos (ISDA)
- É importante na descoberta de sintomas que muitas vezes o paciente não sabe estar relacionado ao seu problema. Nesse momento são questionados sintomas gerais do paciente, como febre, mal estar, dores…
- É indicado que não se pontualize a pergunta, isto é, não influencie a resposta com a pergunta, por exemplo, “falta de ar o senhor não está sentido, certo?” Isso leva o paciente a responder negativamente.
- Informar ao paciente sobre o questionário completo do corpo, mesmo sistemas que ele não relatou incomodarem.
- Pode ser feito em uma sequência crânio-caudal ● Pele e fâneros ● Cabeça e pescoço ● Tórax (cardiovascular e pulmonar) ● Abdômen (trato gastrointestinal) ● Trato genito urinário ● Músculo esquelético ● Problemas vasculares e endócrinos ● Sistema nervoso e psíquico Antecedentes pessoais
- Possui doença crônica
- Uso de medicamento constante
- Doenças
- Doenças na infância (toxoplasmose, rubéola, catapora)
- Alergias
- Cirurgias (quando e qual), entubações, internações
- Transfusão sanguínea
- Vacinação
Reatividade: Orientação e alerta - Provocar um ruído e observar se o paciente acompanha com os olhos (abertura e movimentação. Reação de piscamento à ameaça de atingir os olhos Reação a dor - Aplicação de estímulos dolorosos leves
- Fala: Disfonia/afonia - Alteração no timbre da voz (rouca ou bitonal), causada por alteração no órgão fonador Dislalia - Alterações menores na fala, como a troca de letras, gagueira e taquilalia Disartria - Alteração no músculo da fonação causando voz arrastada, escandida e baixa, ou monótona e lenta Disfasia: Normalidade no órgão fonador e músculos da fonação, com distúrbio na elaboração cortical da fala. Pode se manifestar minimamente ou até levar a perda total da fala - Fácies: É o conjunto de dados exibidos na face do paciente. Não apenas os elementos estático, mas a expressão do olhar, movimento das asas do nariz e a posição da boca Normal ou atípica - Não apresenta nenhuma variação anatômica patológica, é aparentemente normal. Hipocrática - Olhos fundos, parados e inexpressivos acompanhados de nariz e boca afilados. Pode apresentar rosto suado, palidez cutânea e discreta cianose nos lábios. Está associada a doença grave. Renal - Apresenta edema predominante ao redor dos olhos acompanhado de palidez cutânea. Indica doenças renais. Leonina - É produzida pela hanseníase. Composta de pele espessa com lepromas de diferentes tamanhos, super cílios caídos, nariz espesso e alargado, lábios grossos e proeminentes e bochechas e mentos deformados por nódulos. Adenoideana - Nariz pequeno e afilado com a boca sempre entreaberta. Hipertrofia de adenóides que dificulta a respiração pelo nariz. Parkinsoniana - Cabeça inclinada fixamente para frente, olhar fixos com supercílios elevados denotando expressão de espanto com falta de expressividade facial. Basedowiana - Olhos salientes (exoftalmia) e brilhantes, aspecto de espanto e ansiedade e bócio (papo), indicando hipertireoidismo. Mixedematosa - Rosto arredondado, lábios e nariz grossos, pele seca, espessa com sulcos acentuados. Pálpebras infiltradas e enrugadas, cabelos secos e sem brilho. A expressão indica desânimo e apatia.
Acromegálica - Saliência de arcadas supra orbitárias, proeminência das maçãs do rosto e maxilar mais desenvolvido. aumento de orelhas, lábios e nariz, tornando os olhos pequenos. Cushingóide/lua cheia - Rosto arredondado, atenuação de traços faciais e acne, indica síndrome de cushing ou uso prolongado de corticóides. Mongolóide - Prega cutânea (epicanto) que torna os olhos oblíquos e distantes um do outro, rosto redondo, boca quase sempre entreaberta e expressão de pouca inteligência. Depressão - Cabisbaixo, olhos com pouco brilho e fixos em um ponto distante, normalmente voltados para o chão, sulco nasolabial acentuado e canto da boca rebaixado. Pseudobulbar - Súbitas crises de choro ou risos, involuntárias, mas conscientes, que leva o paciente a tentar contê-las, dando um aspecto espasmódico. Paralisia facial periférica -Assimetria da face, impossibilidade de fechar as pálpebras, repuxamento lateral da boca. Miastênica/Hutchinson - Ptose palpebral bilateral obrigando o paciente a franzir a testa e levantar a cabeça. Deficiente mental - Boca constantemente entreaberta, hipertelorismo e estrabismo, olhar sem objeto e movimentando sem se fixarem em nada traduzindo um alheamento ao meio externo. Lábios em meio sorriso sem motivação. Etílica - Olhos avermelhados com face ruborizada e sorriso indefinido. Esclerodérmica - Imobilidade facial e expressiva, com alterações da pele que se torna endurecida e aderente aos planos profundos com repuxamento dos lábios, afinamento do nariz e imobilização das pálpebras.
- Biotipo: Brevilíneo - Pescoço curto e grosso, tórax alargado, membros curtos em relação ao tronco, ângulo de Charpy maior que 90º e tendência a baixa estatura Mediolíneo - Equilíbrio de tamanhos entre membros e tronco, desenvolvimento homogêneo de musculatura e panículo adiposo e ângulo de Charpy igual a 90º Longilíneo - Pescoço longo e fino, bem como o tórax, membros alongados, ângulo de Charpy maior que 90º e tendência a estatura elevada.
Exame fisico abdome:
INSPEÇÃO:
- Contorno do abdome: Plano Globóide Escafóide Saliente (Avental, pendular - grávida, batráquio) - Alterações de superfície: Cicatrizes: ● Colecistectomia (1 - Kocher) ***** ● Colectomia ● Apendicectomia (3 - Mcburney) ***** ● Herniorrafia ● Histerectomia ● Laparotomia (2 - Umbilical mediana) *** ●** Cesárea (9 - Pfannenstiel) ***** Estrias Circulação colateral Anomalias da cicatriz umbilical Distribuição de pelos Hemorragia ● Sinal de Cullen ● Sinal de Grey-Turner
- Simetria: Abaulamentos Massas Hérnias *Pedir para o paciente respirar profundamente e depois sentar sem usar as mãos, a fim de que se veja alguma hérnia. - Alterações umbilicais: Evertido (gravidez, ascite e hérnias) Hérnia umbilical (estrangulada - emergência) - Pele: Deve estar lisa e uniforme, com coloração homogênea Brilhosa (ascite) Veias (circulação colateral) AUSCULTA: Iniciando no quadrante inferior direito e seguindo em sentido horário
- Busca por ruidos hidroaéreos (movimiento peristáltico) - presente/ausente - aumentada/diminuida ● Hiperativos (> 30rh/min) ● Hipoativos (< 30rh/min)
Superficial : Bimanual, monomanual ou bidigital Rigidez muscular deficiência da parede hérnia irritação da pele noulação Circulação colateral Espessura da parede Temperatura Profunda : Palpação hepática (Lemos-Torres, Mathieu, mão em pinça) Palpação esplênica: Palpação do baço (posição de Schuster) - caso seja palpável o baço, o espaço de traube vai estar ocupado, indicando baço aumentado
- Sinais de Murphy: Indica colecistite - Parada abrupta da inspiração a palpação do ponto cístico
- Sinal de Blumberg: Começa a pressionar a região do apêndice enquanto fala com o paciente, quando solta a pessoa sente uma dor a descompressão - Descompressão dolorosa ao ponto de mcburney (indica apendicite)
- Manobra de Valsalva: Pede para o paciente assoprar o dorso da mão ou fazer manobra para levantar
- Sinal de Rovsing: Sinal de Blumberg na fossa ilíaca direita (indica apendicite)
- Sinal de Ileo-psoas
