1. ANAMNESE (HISTÓRIA CLÍNICA)
Primeira parte de uma consulta médica
Entrevistamos o paciente
Prontuário: Documento em que registramos os dados e as informações adquiridas durante a
anamnese e o exame físico
Simples coleta de dados ≠ Construção da história com o paciente
1.1. ANAMNESE DE PRIMEIRA CONSULTA
*Identificação
Nome completo, idade, sexo, etnia, local de nascimento (naturalidade) e de residência
(procedência), profissão, estado civil, número de filhos, religião/crença e escolaridade.
Para uma anamnese eficaz:
O perfil do paciente em relação à sua doença, que varia de acordo com idade, sexo e etnia,
local de residência por exemplo, interfere no diagnóstico
Ex: Malária na região amazônica
O grau de instrução do paciente, interfere na adequação do vocabulário e o prosseguimento
da consulta
Ex: Um paciente que não entende o que está escrito na receita e que não foi orientado
adequadamente por aquele que o atendeu sobre como tomar seus remédios provavelmente
os tomará errado ou nem os tomará e dificultará a melhora ou o controle de sua condição
*Fonte e confiabilidade
*Queixa e duração
Contidas em uma só frase. Ex: Dor de cabeça há 8 dias – Não é necessário utilizar o jargão
médico
O paciente deve eleger a queixa principal
*História da Moléstia Atual
Caracterizar a queixa do paciente (Termos técnicos)
Utilização da técnica hipotético-dedutiva
O que o paciente não sente – Descartar algumas doenças
Coordenação cronológica dos eventos
Ex: Na ausência de febre, um quadro infeccioso se torna menos provável, porém não
necessariamente impossível)
Aprofundamento na dor
Tipo (pontada, queimação, aperto, facada, cólica); Localização; Há quanto tempo (apesar
de já constar no QD, neste momento você pode detalhar melhor, estabelecer melhor a
cronologia da queixa); Intensidade (escala de 0 a 10, em que 0 é ausência de dor e 10 é a pior
