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ASPECTOS PSICOLÓGICOS EM CIRURGIA
CIRURGIÃO CIRURGIÃO
● (^) Contato restrito com o paciente (visita M/N). ● (^) Não se ocupa das necessidades psicológicas do paciente. Traços de personalidade Traços de personalidade ● (^) decisão, segurança, coragem, pouco inclinado à introspecção e à psicologia, bom senso, competência técnica, responsabilidade. Como o paciente vê o cirurgião: Como o paciente vê o cirurgião: ● (^) Comparado a piloto de avião, capitão de navio, guia de montanhas (responsável pela equipe, a principal decisão é a sua). ● (^) Superior aos demais médicos. ● (^) Perigoso e todo-poderoso; agressivo, sádico, altruísta, salvador, mutilador e reparador; endeusado, mas acusado se errar. CIRURGIÃO E PACIENTE CIRURGIÃO E PACIENTE ● (^) Atribui importância às suas palavras, atitudes e expressões. ● (^) Gostaria de ter contato com o médico antes da intervenção cirúrgica, da anestesia, pois traz alívio, ou seja, melhor do que não saber o nome e nem conhecer o rosto de quem vai operá-lo. PERSPECTIVA DA CIRURGIA E ASPECTOS PSICOLÓGICOS PERSPECTIVA DA CIRURGIA E ASPECTOS PSICOLÓGICOS ● (^) De pequeno ou grande porte (p/ o médico). ● (^) Sempre, de grande porte (p/ o paciente). ● (^) Importante e gera angústia; ameaça, risco; urgência; medo da morte; impotência. ● (^) Probabilidade de dor, imobilização, perda de parte ou função do corpo. Outros meios de expressar os níveis de ansiedade e angústia
CENTRO CIRÚRGICO X CÂMARA DE TERRORCENTRO CIRÚRGICO X CÂMARA DE TERROR
(Baudry et al.) (Baudry et al.)
Sentimentos que podem ter quando não se conhece o local
MEDOS DO PACIENTE MEDOS DO PACIENTE
● (^) Medo de sofrer durante a intervenção, sem poder se manifestar e sem que o cirurgião perceba; ● (^) Medo de acordar mal; ● (^) Medo de sofrer mutilação durante o período de inconsciência; ● (^) Medo de acordar durante a intervenção e/ou de não acordar; ● (^) Fantasma da agressão sexual; ● (^) Medo de perder o controle e revelar segredos pessoais.
MECANISMOS MECANISMOS DEDE DEFESADEFESA
INCONSCIENTES INCONSCIENTES (USADOS(USADOS P/P/
ADAPTAÇÃO À CIRURGIA) ADAPTAÇÃO À CIRURGIA)
● (^) Denegação: disfarce parcial ou total da angústia; paciente refere não ter apreensão e trata como uma formalidade. ● (^) Regressão: passividade; submissividade; idealização do cirurgião e do hospital. ● (^) Intelectualização: documenta-se sobre a doença; discute estatísticas e resultados de laboratório; identifica-se com o cirurgião.
RECOMENDAÇÕES ESSENCIAIS DA PREPARAÇÃO PSICOLÓGICARECOMENDAÇÕES ESSENCIAIS DA PREPARAÇÃO PSICOLÓGICA
✔ Por que’s
Explicar as razões em termos simples, claros e compreensíveis.
✔ Como
Compreensão do processo operatório em suas linhas gerais; Informar o dia, o horário, local, pré-medicação, método de anestesia.
✔ Depois
Imediata e a longo prazo; Informar do despertar, das possibilidades de dores e dos meios analgésicos previstos; Falar do cenário do tratamento, necessidades de UTI, presença de drenos, infusões, e outros aparelhos.
SUGESTÕES SOBRE A PREPARAÇÃO SUGESTÕES SOBRE A PREPARAÇÃO
● (^) Evitar expor comentários ansiogênicos ao paciente (aparelho defeituoso, medicamento em falta, etc.). ● (^) Dizer palavras de encorajamento, ânimo e tranquilizadora ao paciente no pré-anestésico. ● (^) Se necessário, parente acompanhar paciente até o C.C. ● (^) Evitar adiamento da cirurgia.
RISCO PSICOLÓGICO RISCO PSICOLÓGICO
● (^) Antecedente de descompensação psicótica: doença psiquiátrica, manifestação de medo de ataque físico, percepção corporal irreal. ● (^) Recusa pela cirurgia: pode ser angústia intensa ou pânico. ● (^) Relação exageradamente difícil c/ equipe: pode ser por características próprias de intolerância, crítica, alta exigência, etc. ● (^) Aguarda resultados milagrosos: nem sempre o que o paciente espera é o que o médico prevê. ● (^) Diagnóstico duvidoso e indicação cirúrgica duvidosa: sintomas e queixas somáticas sem significado p/ o médico e sem encaminhar p/ uma avaliação criteriosa. ● (^) Pouca ou exagerada ansiedade pré-operatória.
Roteiro de Avaliação Psicológica Aplicada ao Hospital GeralRoteiro de Avaliação Psicológica Aplicada ao Hospital Geral
✔ PRINCIPAIS FUNÇÕES DO ROTEIRO DE AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA
Diagnostica → estrutura psicológica do paciente. Orientador de foco → favorece a eleição do foco a ser trabalhado junto ao paciente. Instrumento de avaliação continuada do processo evolutivo da relação do paciente com a doença e o tratamento.
✔ ITENS DE AVALIAÇÃO
Identificação: Nome; Idade; Sexo; Estado civil; Religião; Registro de prontuário; Data de internação. ● (^) ESTADO EMOCIONAL GERALESTADO EMOCIONAL GERAL
- Autoconceito (Avaliar a leitura que a pessoa faz de sua capacidade)
- Autoestima (Relacionar afetivamente o indivíduo consigo mesmo)
- Informação sobre a doença (Quantificar o grau de informação que o paciente tem sobre sua doença: Ser doente e/ou Estar doente;)
- Informação sobre o tratamento (Facilitar a aderência do paciente.) ● (^) Relação com a doençaRelação com a doença - relação entre ser e estar doente no momento da internação; ● (^) Defesas predominantesDefesas predominantes - função dos mecanismos de preservar o ego de situações que ameaçam a integridade; ● (^) Ruptura psicóticaRuptura psicótica - investigar se há ou não ruptura psicótica; detalhar no exame psíquico; ● (^) Estrutura emocional básicaEstrutura emocional básica - condição emocional geral quanto à capacidade de lidar com a crise da doença e internação. ● (^) SEQÜELAS EMOCIONAISSEQÜELAS EMOCIONAIS DO paciente COM: internação/tratamento, cirurgias, separações ou óbitos; gatilhos de internação e afins; ● (^) TEMPERAMENTO EMOCIONAL OBSERVADOTEMPERAMENTO EMOCIONAL OBSERVADO: introvertido ou extrovertido(ser introvertido é mais perigoso que extrovertido); acentuado ou compensado; ● (^) POSTURA FRENTE À DOENÇAPOSTURA FRENTE À DOENÇA: tendência biófila ou necrófila (Tendência em refletir sobre a qualidade de vida ou ter tendência em negar o processo de adoecimento) ● (^) ESTADO ATUAL FRENTE À DOENÇA/HOSPITALIZAÇÃO E A VIDA.ESTADO ATUAL FRENTE À DOENÇA/HOSPITALIZAÇÃO E A VIDA. ● (^) Kübler-Ross, Stedford, Zigler: irão estudar os sentimentos e mecanismos presentes em pacientes em fase terminal.
QUESTIONÁRIO ESPECÍFICOQUESTIONÁRIO ESPECÍFICO
● (^) Refere-se à história da pessoa. ● (^) Pode ser realizado c/ o paciente ou familiares. ● (^) Busca compreender a instalação da doença, do ponto de vista estrutural e dinâmico. Exemplo: ✔ (^) Como era o paciente antes de adoecer? ✔ (^) Relate um dia na vida do paciente antes de adoecer. ✔ (^) O paciente sabe do seu diagnóstico? Se não sabe, por quê? ✔ (^) Como foi descoberto o diagnóstico? A forma foi gradativa ou abrupta? ✔ (^) De que maneira foi fornecida a informação? ✔ (^) Como é a relação médico-paciente? ✔ (^) Caso ainda não tenha o diagnóstico que fantasias o paciente faz a respeito desse? ✔ (^) Houve algum fato marcante na vida da família ou do paciente antes ou depois do aparecimento da doença? ✔ (^) Houve mudança no comportamento do paciente ou na dinâmica familiar após o aparecimento da doença? AVALIAÇÃO PSICOSSOCIAL AVALIAÇÃO PSICOSSOCIAL ✔ (^) Relacionada a grupos em que o paciente esteve inserido até o momento da hospitalização: ✔ (^) Infância (composição familiar, relação c/ os pais-irmãos-parentes, vivências, acontecimentos relevantes). ✔ (^) Adolescência (hábitos, grupos, vivências, acontecimentos relevantes). ✔ (^) Contatos sociais (empregos, amigos, lazer, atividades, participação na comunidade). EXAME PSÍQUICO EXAME PSÍQUICO Pode ser usado separadamente do roteiro, principalmente c/ pacientes neurológicos, de: ✔ (^) UTI; ✔ (^) Unidade de saúde mental; ✔ (^) Clínicas psiquiátricas. Avalia: Consciência; Sensopercepção; Pensamento; Linguagem; Memória; Consciência do eu; Afetividade;
Tópicos de avaliação do exame psiquícoTópicos de avaliação do exame psiquíco
CONSCIÊNCIA CONSCIÊNCIA
● (^) Apresenta 8 níveis (S-R):
● Torpor : identificação do pensamento, leve latência na capacidade de resposta (verbal e motora) e
pequenas dificuldades na coordenação fina; não há comprometimento intelectual nem dificuldade de
compreensão do que é dito.
● Turvação : dificuldade em entender o estímulo quando este exige ação interpretativa intelectual;
comprometimento mais amplo na motricidade fina.
● Obnubilação : perda parcial da capacidade de verbalização c/ respostas monossilábicas e dificuldade de
compreensão; atenção voluntária comprometida e involuntária precária; motricidade fina totalmente
comprometida e a ampla severamente complicada.
● Coma I ou coma vigil = "coma de olhos abertos”, capacidade de interação quase ausente, atenção
voluntária flutuante, incapacidade de verbalização e atividade motora ausente.
● Reflexos preservados: palpebral, reação à dor, reflexos osteotendinosos, pupilar, oto-ocular.
● (^) Coma II: pode haver comprometimento ou lentificação nos chamados reflexos superficiais (palpebral e dor). ● (^) Coma III: ausência de reflexos superficiais e comprometimento dos reflexos profundos. ● (^) Coma IV: ● (^) Total ausência de capacidade responsiva; ● (^) Indicativo de morte cerebral; ● (^) Sem reflexo palpebral, ● (^) Sem reação à dor, ● (^) Sem reflexo pupilar (resposta automática da íris frente a presença de luz: pupila foto-reagente).
Tópicos de avaliação do exame psiquícoTópicos de avaliação do exame psiquíco
CONSCIÊNCIA DO EU CONSCIÊNCIA DO EU
● (^) Ocorre a partir da organização sensoperceptiva e experiencial, fazendo c/ que o indivíduo descubra seus limites e dimensões. ● (^) Pode ser identificada na criança quando ela deixa de referir a si própria na terceira pessoa (+ ou – aos 2 anos). ● AFETIVIDADE AFETIVIDADE ● (^) É a forma como o indivíduo lida com as presenças e ausências na vida. ● (^) Auxilia no diagnóstico de: ● (^) Psicose; ● (^) Depressão; MOTIVAÇÃO E VOLIÇÃO MOTIVAÇÃO E VOLIÇÃO ● (^) Deseja e Operacionaliza: normal.. ● (^) Deseja e não operacionaliza: dificuldade de por em prática e/ou buscar a realização de desejos e necessidades. ● (^) Volição: fazer/operacionalizar. MEMÓRIA MEMÓRIA ● (^) Fixação: assimila algo novo ocorrido nos últimos dias. ● (^) Evocação: serve como um "arquivo" ao buscar as informações passadas. ● (^) ALTERAÇÕES NA MEMÓRIAALTERAÇÕES NA MEMÓRIA ● (^) Fixação : perda da capacidade em assimilar fatos novos (amnésia anterógrada). ● (^) Evocação : distúrbio ou comprometimento na capacidade de buscar no "arquivo" informações, fatos, vivências, etc. (amnésia retrógrada).
A conspiração do silêncio no ambiente hospitalar: quando o não falar faz barulho
● (^) O processo de adoecimento é vivenciado de diversas formas, variando de paciente para paciente, e de familiares para familiares. ● (^) Compreender essa dinâmica de cada parte envolvida é a primeira grande tarefa do psicólogo/a. O não falar pode: ● (^) Enfraquecer e estreitar laços; ● (^) Causar o isolamento, quando o mesmo está demonstrando uma possível fragilidade psíquica; ● (^) Pode passar indiferença, hostilidade, quando na verdade está denunciando justamente o contrário. ● (^) Um silêncio velado, um fazer de conta que está tudo bem, denuncia algo que não se faz compreensível ou suportável. ● (^) O estresse gerado diante de um diagnóstico de doença grave pode criar uma comunicação muito mais plena e profunda entre seus membros e, em outras situações, ter o efeito oposto. ● (^) Quando aborda-se o tema da morte ou a sua iminência, o paciente dificilmente verbaliza sobre isso a alguém. ● (^) Neme (2003), o não saber pode ser mais angustiante e assustador, remete a perda de controle de tudo, e nesse caso, de seu corpo, de sua vida. ● (^) Como lutar contra uma doença, se ela “não existe”? E o que a fez não existir, não “poder” existir, ou ainda, não poder existir como ela de fato é? ● (^) Aceitá-la com condição humana torna-se saudável, a morte é significada e possivelmente elaborada. ● (^) Pacientes em período de internação e tratamento apresentam frequentemente dúvidas, medos e inseguranças ● (^) Quando esta comunicação se esvaece, surge o silêncio que denuncia, faz ruído. ● (^) A realidade, algumas vezes se mostra mais dura do que o que pode ser nomeado como “tolerável”, criando-se uma estória que seja suportável a todos (pelo menos se acredita nisso) ● (^) A mesma se dá ao minimizar alguma informação, ao omitir outra, ao silenciar, ao adiar dados da realidade entre outras situações. ● (^) Como no caso do participante 5 quando o não nominar a palavra câncer objetivava minimizar a dor e efeito do diagnóstico. ● (^) “Agora eu tenho uma esperança de ficar bom e voltar a ter vida normal, porque pelo que o médico disse é só uma bola de carne que ta me atrapalhando.”[...]da mesma forma a família partiu do pressuposto da “bola de carne” e a manteve no seu discurso”.
Negar para poder suportar
● (^) Comumente a negação é uma defesa temporária, sendo logo substituída por uma aceitação parcial. Ela tem um tempo de vida, que seria necessário para proteger o paciente, enquanto ele se prepara para encarar a realidade, sem distorções. ● (^) Para Varella (2004) os doentes estranharão o desconforto dos médicos, a falta de convicção para explicar-lhes por que razão demoram tanto a sarar, a ausência de lógica na sugestão de mudanças no tratamento, as justificativas sem nexo dos familiares, e perderão a confiança em todos. ● (^) O trabalho do psicólogo diante da dor do outro que dói a ponto de não sair dele mesmo, deve ir de encontro a observar, escutar este silêncio e oferecer-se para ajudar na construção de sua significação.
PROTOCOLO SPIKESPROTOCOLO SPIKES
Má notícia Má notícia ● (^) Qualquer informação que afeta seriamente e de forma adversa a visão de um indivíduo sobre seu futuro. Imperativos éticos e legais Imperativos éticos e legais ● (^) Não se deve restringir informação mesmo que esta tenha um efeito negativo. ● (^) Revelar a verdade com sensibilidade e compromisso de dar suporte e assistência. ● (^) O modo como a notícia é discutida pode afetar a compreensão da informação e a satisfação com o cuidado; Resultados Clínicos Resultados Clínicos ● (^) Muitos pacientes desejam informações precisas para lhes auxiliar em tomar importantes decisões a respeito de qualidade de vida. ● (^) Outros podem empregar formas de negação, fuga ou minimização do significado da informação. ● (^) Experimentos psicológicos mostraram que quem carrega a má notícia frequentemente experimenta ansiedade, carga de responsabilidade pela notícia e medo de uma avaliação negativa. ● (^) Este estresse cria uma relutância chamada de efeito “MUM” “efeito mudo” (Tesser, 2003) ● (^) Distorcer e maquiar as informações para que não sejam negativas. ● (^) Medo de ficarmos associados a elas. ● (^) O efeito MUM é forte quando já se percebe que o receptor da notícia está entristecido. O não falar pode: O não falar pode: ● (^) Enfraquecer e estreitar laços; ● (^) Causar o isolamento, quando o mesmo está demonstrando uma possível fragilidade psíquica; ● (^) Pode passar indiferença, hostilidade, quando na verdade está denunciando justamente o contrário ● (^) Neme (2003), o não saber pode ser mais angustiante e assustador. ● (^) Remete a perda de controle de tudo, e nesse caso, de seu corpo, de sua vida. ● (^) Como lutar contra uma doença, se ela “não existe”? ● (^) E o que a fez não existir, não “poder” existir, ou ainda, não poder existir como ela de fato é?
Quais são as barreiras à transmissão de notícias? Quais são as barreiras à transmissão de notícias?
● (^) Contar a história que se deseja, a parte que se suporta contar, para que a dor e o sofrimento do outro, de certa forma, não tome as proporções que “poderiam” ● (^) “Eu não entendo o que eles querem com isso, eu tenho dor, não vou para casa, e dizem que estou bem. Eles ficam tristes quando eu não estou bem, por isso disfarço a minha dor e a minha preocupação.” [retirado do texto a conspiração do silêncio]
As Seis Etapas do SPIKES
Etapa 1: Planejando a Entrevista (S – Setting Up the Interview) ● (^) O ensaio é uma maneira útil de se preparar para uma tarefa estressante ● (^) Como mensageiro de más notícias, a pessoa deve esperar ter sentimentos negativos e sentir-se frustrada ou responsável. ● (^) Ajuda lembrar que, apesar das más notícias poderem ser muito tristes , a informação pode ser importante para que possa planejar o futuro. ● (^) O local físico pode causar o fracasso sobre assuntos sensíveis. ● (^) Busque alguma privacidade ● (^) Envolva pessoas importantes ● (^) Sente-se ● (^) Conecte-se com o paciente ● (^) Manter o contato visual ● (^) Lide com as restrições de tempo e as interrupções
Etapa 2: Avaliando a Percepção do Paciente (P – Perception)
“Antes de contar, pergunte”. “O que já lhe foi dito sobre seu quadro clínico até agora?” “Qual a sua compreensão sobre as razões por que fizemos a Ressonância magnética?”. Você pode corrigir desinformações e moldar a má notícia para a compreensão do paciente.
Etapa 3: Obtendo o Convite do Paciente
(I – Invitation)
Alguns pacientes desejam ter plenas informações sobre seu diagnóstico, outros não. “Como você gostaria que eu te informasse sobre os resultados dos exames? Você gostaria de ter toda a informação ou apenas um esboço dos resultados e passar mais tempo discutindo o plano de tratamento?”. Se o paciente não quer saber dos detalhes, se ofereça para responder a qualquer pergunta no futuro.
As Seis Etapas do SPIKES
Etapa 4: Dando Conhecimento e Informação ao Paciente (K – Knowledge)
● (^) Não usar termos técnicos “metastatisado” ● (^) Informação em pequenos pedaços e confira periodicamente a sua compreensão. ● (^) Quando o prognóstico é ruim, evite usar frases como “Não há mais nada que possamos fazer por você.” ● (^) Objetivos terapêuticos além da “cura”.
Etapa 5 - Abordar as Emoções dos Pacientes com Respostas Afetivas (E – Emotions)
● (^) Responder ás emoções dos pacientes é um dos desafios mais difíceis. ● (^) As reações emocionais dos pacientes podem variar do silêncio à incredulidade, choro, negação ou raiva. ● (^) Frequente expressão de choque, isolamento e dor. ● (^) Nesta situação pode-se oferecer apoio e solidariedade ao paciente com uma resposta afetiva. ● (^) Primeiro, observe qualquer emoção do paciente. ● (^) Segundo, use perguntas abertas ● (^) Terceiro, identifique a razão desta emoção. Geralmente está ligada à má notícia. Entretanto, se você não tem certeza, novamente, pergunte ao paciente. ● (^) Quarto, depois que tiver dado ao paciente um breve período de tempo para expressar seus sentimentos, faça-o saber que você ligou a emoção com o motivo da emoção fazendo uma afirmativa a respeito. ●
Etapa 6: Estratégia e Resumo
(S – Strategy and Summary)
Pacientes que tenham um plano claro para o futuro tem menor probabilidade de se sentirem ansiosos e inseguros. Explicar o que ele precisa fazer;
