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Resumo Abrangente de Patologia
Geral
Patologia Geral
A patologia dedica-se ao estudo das alterações estruturais, bioquímicas e funcionais em células, tecidos e órgãos, que são a base das doenças. Os principais aspectos de uma doença incluem a causa (etiologia), os mecanismos de desenvolvimento (patogenia), as alterações bioquímicas e estruturais induzidas (alterações moleculares e morfológicas) e as consequências funcionais dessas alterações (manifestações clínicas). A patogenia descreve a sequência de eventos na resposta celular ou tecidual a um agente etiológico, desde o estímulo inicial até a expressão final da doença. As alterações morfológicas referem-se às mudanças estruturais nas células ou tecidos, características de uma doença ou diagnósticas de um processo etiológico. As anormalidades funcionais, resultantes de alterações genéticas, bioquímicas e estruturais, levam às manifestações clínicas da doença e à sua progressão.
Na prática, as doenças iniciam-se com alterações moleculares ou estruturais nas células. Essas lesões celulares e na matriz extracelular (MEC) resultam em lesões nos tecidos e órgãos, determinando os padrões morfológicos e clínicos da doença. Agentes agressores causam modificações moleculares que se acumulam e resultam em alterações morfológicas. A reversibilidade ou irreversibilidade das lesões celulares depende da duração, intensidade da agressão e natureza do agente agressor. A alteração morfológica só se manifesta quando os transtornos moleculares e metabólicos são suficientemente intensos para modificar a estrutura de células e tecidos. As células podem tornar-se mais resistentes ou adaptadas à agressão, ou, dependendo da intensidade, sofrer morte celular. Células agredidas respondem ativando vias de sobrevivência ou de morte celular. As alterações funcionais e lesões resultam de desvios metabólicos, levando a depósitos anormais (degenerações), morte celular (necrose ou apoptose) ou transtornos nos mecanismos de proliferação e diferenciação celulares.
Agressões Celulares
As agressões podem reduzir a oferta de oxigênio e nutrientes, alterar vias metabólicas de produção de energia, gerar radicais livres ou agredir diretamente macromoléculas, especialmente o DNA. Radicais livres são um importante mecanismo de agressão às células. Espécies reativas de oxigênio (ROS) e outros radicais livres podem ser produzidos no metabolismo normal, mas diversas agressões liberam radicais livres. Em condições normais, existe um equilíbrio entre produção e inativação de radicais livres, prevenindo lesões. O desequilíbrio, seja por aumento na produção de radicais ou redução nos mecanismos antioxidantes, inicia um processo de estresse oxidativo que pode resultar em lesões. A ativação de
vias de adaptação ou indutoras de morte celular depende da intensidade do estresse.
Proteínas do Choque Térmico (HSP)
As proteínas do choque térmico (HSP), ou proteínas do estresse, desempenham um papel fundamental no estresse celular. Além de atuarem como moléculas sinalizadoras de perigo, as HSP funcionam como chaperonas e chaperoninas, auxiliando no dobramento de proteínas e na manutenção desse dobramento até que a proteína chegue ao seu destino. Agressões que reduzem o ATP, geram radicais livres ou alteram o fornecimento de carboidratos para a glicação favorecem o aparecimento de proteínas mal dobradas, que se acumulam na luz do retículo endoplasmático (RE).
Mitocôndrias, Lisossomos e Estresse Celular
Vias de sobrevivência atuam sobre as mitocôndrias, prevenindo alterações na permeabilidade da membrana, principalmente a interna. Agressões à membrana lisossomal geralmente estão associadas à ativação de esfingomielinase, que gera ceramida e esfingosina. A esfingosina interage com a membrana lisossômica, aumentando sua permeabilidade e permitindo o extravasamento de catepsinas, indutoras da apoptose.
Forças Mecânicas e Transdução de Sinais
Os tecidos estão sujeitos a forças mecânicas que comprimem ou distendem seus componentes, influenciando a atividade celular e a quantidade e qualidade da matriz extracelular (MEC). Estímulos mecânicos ocorrem em tecidos musculares, ósseo, cartilaginoso, derme e vasos sanguíneos. A transdução quimio-mecânica de sinais ocorre através da membrana citoplasmática, ativando canais iônicos que permitem a passagem de eletrólitos que atuam como ativadores de vias intracelulares, e ativando moléculas de adesão ligadas ao citoesqueleto celular e à MEC. Falhas nessas vias podem levar a alterações morfológicas relacionadas ao estresse.
Degeneração Celular
O termo degeneração refere-se a alterações morfológicas nas células, resultando no acúmulo de substâncias no interior das células, excluindo modificações no interstício. São lesões reversíveis secundárias a alterações bioquímicas que resultam em acúmulo de substâncias no interior das células.
Tipos de Degeneração
Degeneração Hidrópica
É uma lesão celular reversível caracterizada pelo acúmulo de água e eletrólitos no interior das células, tornando-as tumefeitas e aumentadas de
das células lesionadas, pode-se classificar a célula como em estado de esteatose macro ou microvesicular.
Aterosclerose
Na íntima, monócitos são maturados (macrófagos) e capturam a LDL oxidada e a armazenam em vacúolos, o que lhes confere aspecto de células espumosas. Quimiocinas secretadas podem também induzir neoformação de células musculares lisas para a íntima e sua multiplicação. As placas ateromatosas apresentam aspectos diferentes conforme sua evolução: placa mole é uma lesão na intima do vaso, excêntrica, em forma de placa, que faz saliência na luz arterial. Microscopicamente, tem uma região central com grande quantidade de lipídeos extracelulares, sobretudo em formas de cristais de colesterol, associados a restos celulares, tendo em volta células espumosas, macrófagos, células musculares lisas, linfócitos e mastócitos. lisas (miofibroblastos) na região subendotelial, as quais depositam MEC rica em colágeno, formando uma capa fibrosa. Hemorragias podem ocorrer por descolamento de sítios fibrosos, os quais podem causar embolia de vasos menores, com isquemia e/ou infarto de órgãos ou regiões.
Outras Lipidoses
Outros tipos de lipidoses conhecidos são as arterioloscleroses (deposição de colesterol e seus ésteres, associados com proteínas plasmáticas em vasos de pequeno calibre), formando regiões denominadas por lipo-hialinose da íntima; xantomas, lesões de pele em forma de nódulos ou placas que, quando superficiais, têm coloração amarelada por conta de macrófagos espumosos, comum em casos de aumento do colesterol sérico; e ensfingolipidoses, doenças causadas por acúmulos de esfingolipides seus produtos, decorrente da falta ou deficiência em enzimas lisossômicas.
Glicogenoses
São doenças genéticas caracterizadas pelo acúmulo de glicogênio em células do fígado, rins, músculos esqueléticos e coração que têm como causa deficiência de enzimas que atuam no processo de sua degradação.
Morte Celular: Necrose e Apoptose
A duração, intensidade da lesão e a natureza do agente lesivo determinam a possibilidade de reversibilidade ou morte celular. Além disso, não se pode pautar o estabelecimento do ponto de irreversibilidade apenas por alterações morfológicas, muito embora, algumas vezes, alterações possam indicar lesões irreversíveis. O termo necrose é utilizado para indicar a morte celular ocorrida em um organismo vivo e seguida de fenômenos de autólise (degradação enzimática dos componentes celulares por enzimas lisossomais da própria célula). Ação direta sobre enzimas, inibindo processos vitais da célula; IV. Agressão direta à membrana citoplasmática.
Tipos de Necrose
Necrose de Liquefação
Nesse tipo de necrose, o tecido adquire consistência mole, semifluida ou liquefeita. A liquefação pode também estar relacionada com ação enzimática de células inflamatórias, aquelas quais que liquefazem o tecido, podendo haver presença de pus.
Necrose de Caseificação
A lesão parece decorrer de mecanismos imunitários de agressão envolvendo macrófagos e linfócitos Microscopicamente, a principal característica é a transformação das células necróticas em uma massa homogênea, acidófila, amorfa, com alguns núcleos picnóticos ou fragmentados.
Necrose Fibrinóide
Nesse tipo de necrose, há um aumento do depósito de fibrina, que, ao microscópio de luz, possui certa eosinofilia (acidofilia).
Gangrena
O termo gangrena serve para designar uma forma de evolução de necrose que resulta da ação de agentes externos sobre o tecido necrosado.
Regeneração e Reparo
Por outro lado, se a área necrótica for extensa e/ou se a trama reticular sofre colapso, há também a regeneração, com a diferença de que há a formação de nódulos, pelo não reestabelecimento da arquitetura do tecido. É o processo pelo qual o tecido necrosado é reabsorvido e substituído por tecido conjuntivo cicatricial, o qual surge mediante estimulação por células inflamatórias, que secretam FGF (fator de crescimento de fibroblastos), PDGF (fator de crescimento derivado de plaquetas), TGF-β e VEGF.
Apoptose
Apoptose, ou morte celular programada, é um fenômeno dependente de ATP em que a célula aciona mecanismos que levam à sua morte. É um processo em que não há a autólise, e sim uma fragmentação das células, originando os chamados corpos apoptóticos, que são endocitados por células vizinhas.
transmembranosos, atuando como correceptores de fatores de crescimento. Outros associam-se a moléculas do glicocálice.
Proteínas Não Fibrosas da Matriz
Além de colágeno e elastina, a matriz extracelular contém proteínas como fibronectina e laminina. A fibronectina, proteína de adesão, possui sítios de ligação para receptores celulares (integrinas), colágeno, fibrina e heparina, sendo importante na organização da matriz e no deslocamento de células no interstício. A laminina, produzida por células epiteliais, é um componente essencial das lâminas basais, ligando-se ao colágeno IV, sulfato de heparano, integrinas, toxinas bacterianas e lipopolissacarídeos. Depósitos anormais de substâncias diversas podem formar-se em membranas basais de muitos órgãos, como imunocomplexos e imunoglobulinas em glomérulos, substância amiloide na amiloidose e metais pesados.
Transformação do Interstício
Corresponde a alterações complexas dos componentes da MEC. Caracteriza- se por depósitos acidófilos no interstício, formados por proteínas do plasma que exsudam e depositam-se na MEC. O colágeno tumefeito torna-se menos hidratado e friável, e sua fragmentação libera FGF, que estimula a síntese de mais colágeno. Consiste em aumento da substância fundamental, com dissociação das fibras colágenas, que ficam dispersas em fibrilas finas, conferindo ao interstício aspecto de tecido mucoso. A amiloidose envolve a deposição de material proteico fibrilar (substância amiloide) no interstício, formando massas que comprimem e hipotrofiam células.
Calcificações
A calcificação patológica (ou ectópica) é a deposição de sais de cálcio em locais normalmente não calcificados. Diferencia-se da calcificação fisiológica (óssea) porque, nesta, os depósitos minerais ocorrem sobre uma matriz colágena, formando o osteoide. Existem três tipos: distrófica, metastática e idiopática.
Calcificação Distrófica
Resulta de modificações locais nos tecidos, associada a essas modificações e fatores locais. A deposição de cálcio ocorre gradativamente, iniciando-se por núcleos periféricos basófilos (núcleos primários), que induzem um aumento local na concentração de fosfato e cálcio, com remoção de inibidores da calcificação. Fosfolipídeos de membrana representam núcleos primários, com afinidade com íon Ca++, formando cristais inicialmente apoiados sobre a membrana celular. Ateromas e tecidos necróticos, ricos em lipídeos, podem formar microvesículas e propiciar a calcificação.
Calcificação Metastática
Resulta da reabsorção óssea e da excreção inadequada de íons, promovendo a deposição destes em outros locais. A precipitação de cálcio
inicia-se em mitocôndrias, com aumento da permeabilidade celular ao cálcio proporcionado pelo PTH, ou em membranas basais de pulmões e rins. Depósitos de cálcio tendem a se formar em locais de pH levemente alcalino, como interior da parede estomacal, rins, pulmões, veias pulmonares e artérias sistêmicas. Órgãos extensamente acometidos apresentam-se muito endurecidos e calcários. No pulmão, adquire aspecto de esponja de banho; nos túbulos renais, leva à nefrocalcinose, podendo desencadear insuficiência renal e hiperparatireoidismo II. Em artérias, pode ocorrer calcificação na camada média e/ou na íntima, neste caso em placas ateromatosas. A calcificação da média leva à perda de complacência e elasticidade do vaso, com aumento da pressão de pulso. A calcificação intimal em placas ateromatosas pode associar-se a alterações na resistência dos ateromas à ruptura, favorecendo trombose. Células musculares arteriais secretam proteínas da matriz óssea, como osteocalcina, BMP’s, osteopontina, osteoprogeterina e mediadores inflamatórios derivados de macrófagos e monócitos.
Pigmentos Endógenos
A bilirrubina (Bb) é um pigmento derivado da degradação da hemoglobina. O aumento acentuado dos níveis sanguíneos de Bb não conjugada, particularmente em recém-nascidos, pode causar lesão cerebral irreversível. A Bb é lançada no sangue sob uma forma insolúvel, a bilirrubina não conjugada. Níveis elevados de Bb não-conjugada no plasma sanguíneo de recém nascidos podem ocasionar extravasamento de Bb pela barreira hematoencefalica ainda não desenvolvida ou lesada por hipóxia ou isquemia e causar lsao neuronal irreversível, resultando em sequelas fisiológicas. A excreção da Bb conjugada para os canalículos biliares depende do transporte de Bb através da membrana canalicular dos hepatócitos. No intestino, sofre ação da microbiota e transforma-se em urobilinogênio, que é em parte, reabsorvido no íleo terminal e reexcretado pelo fígado e rins. Icterícia é o sinal clínico causado por elevação dos níveis plasmáticos de Bb acima de 35μM/L e sua deposição na pele, esclera, mucosas e na maioria dos tecido e órgãos, em especial fígado e rins, nos quais produz coloração que vai do amarelo ao negro. Microscopicamente, a Bb é vista como grânulos ou glóbulos amorfos de castanho-esverdeados a negros, evidentes no citoplasma de células de Kupffer e hepatócitos, e também na luz de canalículos biliares. O aumento da produção de Bb ocorre em anemias hemolíticas. A redução na captação e no transporte da Bb por hepatócitos, a diminuição na conjugação da Bb e a redução na excreção celular da Bb ocorrem em doenças genéticas.
Hemossiderina
É um pigmento resultante da degradação da hemoglobina e contém ferro. A ferritina é formada pela associação da proteína apoferritina com o ferro, amplamente distribuída no citoplasma de eritrócitos e eritroblastos. A quantidade de ferritina em hemácias reflete o balanço entre a oferta de ferro para a medula óssea e a necessidade de síntese da hemoglobina, mostrando-se diminuída nos casos de anemia por deficiência de ferro. A deposição excessiva de hemossiderina em tecidos pode ser localizada ou
tangencialmente na superfície interna do vaso. Lesões vasculares, como dilatações ou rupturas, podem ocorrer quando essas forças excedem a resistência da parede.
A irrigação dos tecidos ocorre de forma alternada, com a abertura e fechamento das arteríolas em diferentes partes dos órgãos.
Hiperemia
Hiperemia Ativa
A hiperemia consiste no aumento da quantidade de sangue no interior dos vasos de um órgão ou território orgânico. A hiperemia ativa envolve dilatação arteriolar com aumento do fluxo sanguíneo local, resultante de vasodilatação simpática ou humoral. Isso leva à abertura de capilares, resultando em coloração rosa intensa ou vermelha e aumento da temperatura local.
A hiperemia ativa pode ser fisiológica, como nos músculos esqueléticos durante o exercício, na mucosa gastrointestinal durante a digestão, na pele em ambientes quentes ou na face diante das emoções. Também pode ser patológica, acompanhando processos inflamatórios agudos.
Hiperemia Passiva (Congestão)
A hiperemia passiva, também conhecida como congestão, decorre da redução da drenagem venosa, causando distensão de veias distais, vênulas e capilares. A região afetada adquire coloração vermelho-escura devido à alta concentração de hemoglobina desoxigenada.
A congestão pode ser causada por obstrução intrínseca de uma veia (compressão, trombose, torção de pedículo vascular) ou por redução do retorno venoso, como na insuficiência cardíaca. A insuficiência cardíaca esquerda ou estenose/insuficiência da valva mitral causa congestão pulmonar, enquanto a insuficiência cardíaca direita causa congestão sistêmica.
Na congestão pulmonar, os capilares alveolares ficam cheios de sangue e dilatados, os septos se alargam por edema intersticial e, a longo prazo, sofrem fibrose e espessamento. Microrrupturas de capilares levam à passagem de hemácias para os alvéolos, sendo fagocitadas por macrófagos alveolares, formando as "células da insuficiência cardíaca".
A congestão hepática, aguda ou crônica, é frequentemente causada por insuficiência cardíaca congestiva ou, menos comumente, por obstrução das veias hepáticas ou da veia cava inferior. Na congestão aguda, o fígado está discretamente aumentado e tem coloração azul-vinhosa, com sangue fluindo das veias centrolobulares dilatadas. Em fases avançadas, pode ocorrer necrose e hemorragia centrolobulares e fibrose das veias centrolobulares e dos sinusoides.
A congestão esplênica aguda é causada principalmente por insuficiência cardíaca, resultando em um baço pouco aumentado, cianótico e repleto de sangue.
Exsudato e Edema
Exsudato é um líquido rico em proteínas com densidade >1.020 mg/mL, indicando aumento da permeabilidade vascular, característico de processos inflamatórios.
Ocorre saída de líquidos dos vasos quando a diferença de pressões hidrostáticas intra e extravascular é maior que a diferença entre as pressões oncóticas intra e extravascular. A reabsorção de líquidos ocorre quando a situação se inverte.
Etiopatogenia dos Edemas
O edema pode ser causado por: aumento da pressão hidrostática intravascular (obstrução do retorno venoso por trombos ou compressão externa dos vasos), redução da pressão oncótica do plasma (perda de proteínas por glomerulopatias ou gastroenteropatias, ou redução da síntese proteica por desnutrição ou cirrose hepática), aumento da permeabilidade capilar (ação de substâncias inflamatórias, picadas de insetos, toxinas, alterações metabólicas), aumento da pressão oncótica intersticial e obstrução da drenagem linfática.
Edema Generalizado
O edema generalizado caracteriza-se por aumento de líquido intersticial em muitos órgãos. A redução da pressão oncótica do plasma leva à redução do volume intravascular e acúmulo de água em todos os órgãos. A redução do volume intravascular ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona, promovendo maior retenção de Na+ e água pelos rins, realimentando o edema.
Na insuficiência cardíaca esquerda, há aumento da pressão capilar pulmonar e hiperemia passiva, podendo culminar em edema pulmonar. A queda do débito cardíaco estimula o sistema adrenérgico, causando vasoconstrição e diminuição da filtração glomerular, resultando em retenção de sódio e água.
A proteinúria e a cirrose hepática levam à diminuição da pressão oncótica devido à redução de proteínas plasmáticas.
Edema Localizado
O edema localizado é provocado por um fator que atua localmente, podendo ser a manifestação inicial de edema generalizado.
O choque hipovolêmico ocorre quando há perda súbita de quantidade apreciável de líquidos do organismo, podendo ser provocado por sangramento intenso, perda de plasma ou desidratação.
Nesses casos, ocorre liberação de vários mediadores químicos, podendo ocorrer ativação generalizada de leucócitos conhecida como síndrome de resposta inflamatória sistêmica. O efeito mais grave das substâncias liberadas é dilatação de grande número de vasos na microcirculação, o que resulta na queda da pressão arterial (P.A.) e do retorno venoso ao coração.
O choque neurogênico é menos frequente e caracteriza-se por desregulação neurogênica que resulta em redução do tônus de artérias e veias, queda na resistência vascular periférica e diminuição do retorno venoso ao coração.
Trombose
Trombose é o processo patológico caracterizado pela solidificação do sangue dentro dos vasos ou do coração, em indivíduo vivo. Coágulo é uma massa não estruturada de sangue fora dos vasos ou do coração ou formada postmortem.
Os trombos venosos são formados primariamente por hemácias presas em uma rede de fibrina, além de algumas plaquetas, e formam-se em áreas de estase após ativação do sistema de coagulação. Os trombos arteriais contêm principalmente plaquetas, possuem relativamente pouca fibrina e formam- se em locais com lesão endotelial e fluxo sanguíneo de alta velocidade.
A trombose resulta da ativação patológica do processo normal da coagulação sanguínea, que pode ocorrer quando existe lesão endotelial, alteração do fluxo sanguíneo ou hipercoagulabilidade do sangue.
Alterações do fluxo sanguíneo favorecem a trombose. Retardamentos do fluxo diminuem a velocidade sanguínea, favorecem a agregação de hemácias e plaquetas e aumentam a permanência de fatores da coagulação ativados no local. O aumento da velocidade ou a presença de turbulências provocam alterações do fluxo laminar e aumento das forças de cisalhamento.
A hipercoagulabilidade é provocada por aumento do número de plaquetas (trombocitose) ou de suas modificações funcionais, além de outras alterações de fatores pró- ou anticoagulantes, congênitas ou adquiridas.
Evolução e Consequências da Trombose
Logo depois da formação de um trombo, ocorre ativação do sistema de fibrinólise e iniciam-se reações locais relacionadas com a organização desse sistema.
O crescimento do trombo pode ocluir a luz vascular, causando isquemia (se arterial) ou dificuldade no retorno venoso, provocando edema (se venoso).
A lise, quando o sistema fibrinolítico é muito ativo, pode ocorrer dissolução total ou parcial do trombo, inclusive com restabelecimento da integridade vascular.
Organização do Trombo e Recanalização
Em situações de equilíbrio entre coagulação e fibrinólise, a formação e a destruição de tecido ocorrem simultaneamente nas bordas do trombo, mantendo seu volume constante. A área central do trombo, com irrigação sanguínea limitada, passa por necrose. Os resíduos celulares são gradualmente removidos por fagocitose. Fibroblastos e células endoteliais migram e se multiplicam, formando um tecido de granulação similar ao encontrado em processos de cicatrização.
Nesse estágio, o trombo pode evoluir de duas maneiras: incorporação à parede do vaso sanguíneo ou do coração, ou recanalização. A recanalização eficiente resulta na formação de canais dentro do trombo, permitindo o restabelecimento parcial do fluxo sanguíneo. Em alguns casos, apenas traves fibrosas permanecem na luz vascular, indicando uma trombose prévia quase completamente recanalizada.
Trombos em Diferentes Vasos
Em cavidades cardíacas e na aorta, os trombos geralmente não são oclusivos devido ao grande calibre e ao fluxo sanguíneo rápido. Em artérias menores e veias, eles podem obstruir completamente a luz do vaso.
No coração e em artérias, os trombos formam massas cinza-avermelhadas, compostas por áreas pálidas de fibrina e plaquetas alternadas com regiões escuras contendo hemácias, conhecidas como linhas de Zahn. Esse padrão é resultado da deposição rítmica dos componentes celulares, seguindo a pulsação do sangue, similar à formação de ondulações na areia da praia.
Trombos venosos, formados geralmente por estase sanguínea, são quase sempre vermelho-azulados, compostos predominantemente por hemácias e fibrina, semelhantes ao sangue coagulado em um tubo de ensaio.
Embolia
A embolia consiste na presença de um corpo sólido, líquido ou gasoso transportado pelo sangue, capaz de obstruir um vaso. A obstrução frequentemente ocorre após uma ramificação, onde o diâmetro vascular se torna menor que o do êmbolo.
Êmbolos originados de trombos venosos (exceto no sistema porta) são levados aos pulmões. Trombos arteriais dão origem a êmbolos que se dirigem à grande circulação e se alojam principalmente no cérebro, intestinos, rins, baço e membros inferiores.
Tipos de Isquemia
Isquemia relativa temporária: a energia não cai abaixo do limite crítico, as células não morrem e não há sequelas morfológicas.
Isquemia subtotal temporária: resulta de obstrução vascular incompleta que garante um fluxo sanguíneo mínimo. É bem conhecida nos quadros de penumbra isquêmica, onde os neurônios perdem sua atividade funcional, mas continuam vivos por algum tempo (horas). Células da zona de penumbra expressam mais genes de proteínas do choque térmico (que são citoprotetoras) do que genes apoptótico-indutores. Por essa razão, a reperfusão nas primeiras horas após o acidente vascular cerebral pode salvar essas áreas de penumbra isquêmica.
Isquemia absoluta temporária: há interrupção passageira do suprimento sanguíneo, como ocorre em casos de parada cardíaca com reanimação bem- sucedida, quando há oclusão arterial por trombo seguida de trombólise terapêutica ou em órgãos removidos para transplante até serem ligados à circulação do receptor.
Isquemia de pequena intensidade resulta em degenerações e hipotrofia; quando intensa e prolongada, provoca necrose da área atingida (infarto). Obstruções vasculares que se formam lentamente estimulam o desenvolvimento de uma rede de vasos colaterais.
Infartos
Infartos ocorrem quando há obstrução arterial em órgãos sólidos com circulação terminal (com pouca ou nenhuma circulação colateral). São encontrados tipicamente no coração, no baço e nos rins.
Infartos vermelhos: a região atingida tem coloração avermelhada devido à intensa hemorragia na área da necrose. Por obstrução arterial, o infarto vermelho é encontrado em duas situações: (1) órgão com irrigação dupla ou com anastomoses, como nos pulmões e no intestino. O sangue que chega pela outra artéria ou por ramos anastomóticos extravasa e mistura-se com tecidos em necrose, dando o aspecto hemorrágico; (2) oclusão de uma artéria por trombo ou êmbolo, produzindo um infarto branco. Por lise do trombo ou êmbolo, há desobstrução do vaso e inundação por sangue na área necrótica.
As principais causas de infarto por obstrução venosa são: (1) trombose, como nos seios venosos da dura-máter e em veias mesentéricas; (2) compressão de pedículo vascular, como o que ocorre em hérnias encarceradas (o plexo venoso é primeiramente comprimido, ao passo que as artérias ainda mantêm seu enchimento, devido à pressão arterial); (3) torção de pedículos vasculares, como o que ocorre em testículos e ovários e em vólvulos de alças intestinais.
Macroscopicamente, o infarto branco apresenta-se como uma área cuneiforme com ápice para o ponto de obstrução vascular e base voltada para a superfície do órgão.
Embora a reabertura de vasos e a reperfusão do órgão possam salvar os tecidos em isquemia, pode também surgir lesão por reperfusão. Os mecanismos responsáveis por essa lesão são: (a) após poucos segundos de reoxigenação do tecido previamente isquêmico, forma-se grande quantidade de radicais livres, com consequente peroxidação de lipídios de membrana; (b) prótons intracelulares são trocados por Na+ e Ca2+, e desse aumento repentino na concentração intracelular de cálcio haver uma hipercontração celular irreversível (via actina e miosina), provocando a chamada necrose em banda de contração; (c) abertura de poros mitocondriais por radicais livres e cálcio, com desacoplamento da síntese de ATP, levando à necrose ou apoptose.
O paciente que sofreu infarto pode apresentar manifestações gerais, como febre, leucocitose e aumento de enzimas no sangue, liberadas pelas células destruídas; pode também ter manifestações localizadas, como dor e sinais e sintomas associados à disfunção do órgão atingido.
Inflamação
Inflamação ou flogose é uma reação dos tecidos a um agente agressor caracterizada morfologicamente pela saída de líquidos e de células do sangue para o interstício.
Qualquer que seja a sua causa, a reação inflamatória envolve uma série de eventos, etapas ou momentos, fundamentalmente semelhantes: (a) irritação (que conduz à liberação de alarminas – moléculas sinalizadoras da agressão
- e mediadores); (b) modificações vasculares locais; (c) exsudação plasmática e celular; (d) lesões degenerativas e necróticas; (e) eventos que terminam ou resolvem o processo; (f) fenômenos reparativos, representados por proliferação conjuntiva ou regeneração do tecido lesado.
O agente inflamatório irrita porque: (a) é de natureza biológica e carrega, produz ou excreta PAMP; (b) é de qualquer natureza e induz os tecidos agredidos a liberar moléculas que indicam a presença de agressão (alarminas). Nos dois casos, as moléculas sinalizadoras de agressão atuam em receptores celulares e induzem a liberação de mediadores que desencadeiam os demais fenômenos inflamatórios. Os fenômenos irritativos não são morfologicamente visíveis, mas podem ser observados laboratorialmente.
Os fenômenos vasculares são representados por modificações hemodinâmicas e reológicas da microcirculação comandadas por mediadores liberados durante os fenômenos irritativos e, menos frequentemente, por ação direta do agente inflamatório. As principais modificações são: (a) vasodilatação arteriolar, por meio da histamina, num processo de hiperemia ativa e aumento da rapidez do fluxo.
A exsudação plasmática possibilita a saída de anticorpos e de complemento, que têm ações inibidora, lítica e opsonizadora sobre os microrganismos; o fibrinogênio exsudado polimeriza-se e forma um suporte sólido de fibrina que favorece a migração de leucócitos, além de representar uma barreira à invasão de microrganismos; permite a saída de proteínas com ação
Inflamações serofibrinosas combinam exsudato líquido e depósitos de fibrina. Inflamações catarrais envolvem exsudação líquida de leucócitos em mucosas, com descamação epitelial e secreção de muco. Inflamações pseudomembranosas, geralmente bacterianas, causam necrose epitelial por toxinas, resultando em exsudação celular e de fibrina. Abscessos são cavidades com pus, camada interna de tecido infiltrado por leucócitos e camada externa com fenômenos vasculares e exsudativos. Abscessos frios são acúmulos de material necrótico liquefeito em estruturas anatômicas pré- formadas.
Inflamações Crônicas
Inflamações crônicas persistem devido à persistência do agente inflamatório, exposição prolongada a agentes tóxicos ou autoimunidade. As células do exsudato apresentam modificações distintas. Inflamações granulomatosas formam granulomas, agregados circunscritos de células do exsudato. Granulomas epitelioides ou imunogênicos contêm macrófagos agrupados de forma similar a células epiteliais, que pinocitam e transportam vesículas endocíticas, organizando-se em camadas concêntricas ao redor do agente inflamatório. Agentes imunogênicos, particulados ou insolúveis, como ovos de Schistosoma mansoni e M. tuberculosis, podem causar granulomas. A fusão de membranas celulares de macrófagos pode originar células gigantes multinucleadas. Células de Langhans possuem núcleos periféricos, encontradas na tuberculose, enquanto células gigantes do tipo corpo estranho têm núcleos avulsos no citoplasma.
Alterações Celulares e Teciduais
Ectopia/Heterotopia
Ectopia ou heterotopia é a presença de tecido normal em localização anormal, como endometriose ou "tireoide lingual".
Hipoplasia
Hipoplasia é a diminuição da população celular de um tecido, órgão ou parte do corpo.
Fusão e Fenda
Fusão é a migração exagerada de células, como na ciclopia. Fenda é a não fusão devido à deficiência na migração celular.
Multiplicação e Diferenciação Celular
A multiplicação celular é essencial para o desenvolvimento e reposição de células. A diferenciação celular permite a especialização morfológica e funcional.
Hipertrofia
Hipertrofia é o aumento do volume celular em resposta a maior exigência de trabalho, podendo ser fisiológica (ex: miométrio do útero gravídico) ou patológica (ex: hipertrofia ventricular na hipertensão arterial). Tecidos hipertróficos aumentam em volume e peso devido ao aumento volumétrico das células.
Hiperplasia
Hiperplasia é o aumento do número de células de um órgão ou parte dele, por aumento da proliferação ou retardo na apoptose. É uma resposta adaptativa a sobrecarga de trabalho, frequentemente concomitante à hipertrofia. Exemplos incluem o aumento da proliferação celular por estímulos hormonais (mamas femininas na lactação, útero gravídico) ou por compensação. A aplasia refere-se à ausência de determinado tipo celular.
Metaplasia
Metaplasia é a mudança de um tipo de tecido adulto em outro de mesma linhagem. Tipos comuns incluem: transformação de epitélio estratificado pavimentoso não queratinizado em queratinizado; epitélio pseudoestratificado ciliado em epitélio estratificado pavimentoso; epitélio mucossecretor em epitélio estratificado pavimentoso; e metaplasia de tecido conjuntivo em tecido ósseo ou cartilaginoso.
Displasia e Neoplasia
Displasia é a proliferação celular com redução ou perda de diferenciação, geralmente reversível. Neoplasia é a proliferação celular autônoma e irreversível, com perda ou redução da diferenciação.
Neoplasias: Carcinomas, Sarcomas e Blastomas
Neoplasias formam tumores em órgãos sólidos. A nomenclatura é histomorfológica. Carcinoma indica tumor maligno de epitélio. Sarcoma refere-se a neoplasia maligna de tecido mesenquimal. Blastoma indica tumor que reproduz estruturas embrionárias.
Neoplasias Benignas
Células de neoplasias benignas são bem diferenciadas e de crescimento lento, o que favorece a angiogênese e reduz a ocorrência de degenerações e necroses.
Neoplasias Malignas
Células de neoplasias malignas têm propriedades bioquímicas, morfológicas e funcionais distintas, com atipias variadas devido à perda de diferenciação (anaplasia). Expressam isoformas enzimáticas embrionárias e têm
