resumo Patologia Apendicitis, Resumos de Semiologia

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Apendicectomia

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INTRODUÇÃO

A apendicectomia, descrita por Fitz e realizada pela primeira vez em 1886, é o tratamento mais seguro para apendicite aguda em qualquer fase da sua evolução. A maioria destes procedimentos é realizada em crianças, adolescentes e adultos jovens, e a estética é um fator importante na avaliação do método de extração do apêndice que pode ser via laparoscópica ou aberta. A introdução laparoscópica dessa cirúrgica ocorreu em 1982 por Kurt Semm, que não foi adotada imediatamente pela comunidade médica, justamente por considerarem a apendicectomia aberta um procedimento relativamente fácil e eficaz. Além do fator estético, a apendicectomia via laparoscópica oferece benefícios como uma recuperação mais rápida ao paciente, melhor pós- operatório e menor incidência de infecção da ferida cirúrgica.

ANATOMIA

O apêndice cecal ou vermiforme é uma formação diverticular, de formato cilíndrico e em fundo cego, com comprimento de 5 a 7 mm. Une-se ao ceco em sua porção póstero-medial, portanto, localizado na fossa ilíaca direita, na confluência das tênias do cólon. A tênia livre, ou tênia anterior, é localizada na face anterior do cólon, sendo a principal guia para determinar a localização do apêndice. Figura 1 - Anatomia do apêndice vermiforme FONTE: NETTER, 2018.

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ESCOLHA DA TÉCNICA

Existem duas técnicas para realização da apendicectomia: a técnica aberta e a técnica videolaparoscópica. A técnica que deve ser priorizada é por meio do vídeo, pois garante menor agressão ao organismo e a resposta inflamatória do paciente, permitindo um retorno às atividades com menor prazo, menor dor no pós operatório e melhor resultado estético. Ela garante uma vantagem frente à aberta também de pode ser realizada em caso de dúvida diagnóstica. APENDICECTOMIA: TÉCNICA ABERTA Incisão de McBurney: É a mais utilizada; consiste em uma incisão oblíqua na fossa ilíaca direita, perpendicular à linha imaginária que une a cicatriz umbilical à espinha ilíaca anterossuperior. Incisão de Rockey-Davis ou de Lanz É reconhecida pela facilidade de ampliação; consiste em uma incisão transversa, realizada 2 cm abaixo da cicatriz umbilical na linha hemiclavicular. Figura 4 - (A) Incisão de McBurney; (B) Incisão de Rockey-Davis. FONTE: WILLIAMS, 2008.

5 / 13 A incisão deve ser realizada no ponto de maior dor do paciente ao exame físico, visto que pode ter alteração da posição anatômica do apêndice. Em quadros muito graves como peritonite difusa, pode ser feita incisão mediana. PASSO 1: Incisão da pele e do tecido subcutâneo; PASSO 2: Visualizar a aponeurose do músculo oblíquo externo e difusionar suas fibras; PASSO 3 : Visualizar o músculo oblíquo interno e difusionar suas fibras; PASSO 4 : Localizar abaixo a fáscia transversa e o peritônio (camada delgada, em contato com alças intestinais); Figura 5 - Abertura da parede abdominal FONTE: ZOLLINGER, 2011. PASSO 5: Tracionar o peritônio e a fáscia transversa; seccioná-los; PASSO 6: Visualização do ceco, com a tênia anterior levando ao apêndice, diferenciando-o do íleo terminal;

7 / 13 Figura 8 - Ligadura da artéria apendicular e dissecção do mesoapêndice FONTE: ZOLLINGER, 2011. PASSO 12: Ligadura da base do apêndice; Pode realizar uma ligadura adicional, minimizando o risco de extravasamento de material para a cavidade após o corte; PASSO 13: Secção do apêndice; Figura 9 - Ligadura da artéria apendicular e exérese do apêndice FONTE: GOFFI, 2007. PASSO 14: Invaginação do coto para confecção da Bolsa de Ochsner (bolsa de tabaco ou purse string suture ): realizar pontos circulares em volta do coto apendicular, fazendo invaginaçaõ

8 / 13 do coto e evitando que a ligadura seja desfeita (técnica clássica, mas pouco usada atualmente); O ideal é manipular em cima da tênia, evitando o risco de lesionar ou perfurar a alça. Figura 10 - Invaginação do coto apendicular e sutura em bolsa de Ochsner FONTE: GOFFI, 2007. PASSO 15 : Realizar limpeza da cavidade abdominal e contagem de materiais e compressas; PASSO 16: Fechar os planos da cavidade abdominal. A aponeurose bem fechada é o ideal para evitar hérnias ou infecções. Figura 11 - Fechamento por planos da parede abdominal FONTE: ZOLLINGER, 2011.

10 / 13 PASSO 1 : Preensão do apêndice ileocecal com a pinça de apreensão; PASSO 2 : Isolar o apêndice do mesoapêndice com o gancho, progressivamente da extremidade até a base, separando o ceco do apêndice na junção entre ambos; PASSO 3 : Realizar ligadura do mesoapêndice com fio, clipe ou bipolar; ele pode permanecer junto ao ceco ou ser removido, sem nenhum risco adicional. PASSO 4 : Realizar ligadura da base do apêndice, pois garante consequentemente a ligadura da artéria apendicular, minimizando os riscos de sangramento durante a realização do procedimento; PASSO 5 : Realizar uma segunda ligadura na base do apêndice - ligadura de fixação; ela é opcional, mas sua utilização confere maior proteção contra risco de extravasamento do conteúdo entérico para a cavidade peritoneal. PASSO 6 : Realizar terceira ligadura acima para conter o apêndice; PASSO 7 : Secção com eletrocauter do apêndice entre a 2ª e a 3ª ligadura; PASSO 8 : Inserir Basket pelo trocater ou Confeccionar alternativa com luva amarrada para remoção do apêndice, pois evita rompimento da peça durante extração e consequente contaminação da ferida cirúrgica; PASSO 9 : Remoção do apêndice da cavidade abdominal; PASSO 10 : Realizar sutura em bolsa do ceco em torno do coto apendicular, contudo, não foi encontrada evidência de diferença significativa entre ligadura simples e sepultamento do coto apendicular; PASSO 11 : Aspirar possíveis secreções nos recessos, além de realizar lavagem. Isso minimiza os riscos de infecção pós-operatória.

11 / 13 FIGURA 13 - Liberação do apêndice do seu meso com gancho FONTE: DOMENE, 2014. FIGURA 14 - Secção do apêndice próximo à ligadura com eletrocauter FONTE: DOMENE, 2014.

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