Pneumonia adquirida na comunidade (PAC): Presença de sinais e sintomas de pneumonia em criança previamente saudável, devido a infecção contraída fora do hospital ou até 48 h após admissão
Epidemio.
• Principal causa de doença e morte evitáveis na infância: 15% de todas as mortes de crianças < 5 anos
• Morbidade, internações e mortalidade vêm diminuindo, mas ainda constituem um grave problema de saúde pública nos países em desenvolvimento
Etiologia
• É difícil estabelecer o diagnóstico etiológico das PAC. Vírus como os principais agentes de PAC em crianças até 5 anos em países desenvolvidos, até 90% das PAC no 1° ano de vida e por metade dos casos na
idade escolar até 90% das PAC no primeiro ano de vida e por metade dos casos na idade escolar.
• VSR + frequente, após influenza, parainfluenza, adenovírus e rinovírus. Menos frequente: varicela-zóster, enterovírus, CMV, EBV, herpes simples, Metapneumovírus humano (HMPV), bocavírus, o coronavírus
• Agentes etiológicos bacterianos mais comumente isolados em crianças com PAC nos países em desenvolvimento são pneumococo (Algumas crian ças apresentam alto risco: HIV, com erros inatos da
imunidade, imunodeficiências adquiridas, cardiopatas, nefropatas e pneumopatas crônicas, incluindo a asma grave, com DM, com hemoglobinopatias, principalmente anemia falciforme, asplenia congênita
ou adquirida, fístula liquórica, cirrose hepática ou contactantes de doentes crônicos), Haemophilus influenzae e Staphylococcus aureus. Frequência de coinfecção vírus-bactéria: 23-32%.
Fatores de
Risco
• Principais são desnutrição, baixa idade, comorbidade e gravidade da doença, que podem concorrer para o óbito.
• Outros: baixo peso ao nascer, permanência em creche, episódios prévios de sibilos e pneumonia, ausência de aleitamento materno, vacinação incompleta, variáveis socioeconômicas e ambientais, também
contribuem para a morbidade e a mortalidade.
• Fatores de risco para internação: baixo nivel educacional dos pais, baixa idade materna, pouco ganho de peso na gestação, presença de fumantes no a mbiente, paridade e aglomerados de pessoas na casa
(transmissão de patógenos através de gotículas respiratórias)
Patogênese
• Infecção pulmonar após um agente infeccioso ter vencido as barreiras de defesa do hospedeiro, são elas: a filtração aerodinâmica, mucosa e epitélio da naso e orofaringe, depuração mucociliar, tosse,
componentes celulares e funcionais do ambiente alveolar, responsáveis pela tentativa de eliminação desses microrganismos. Em relação às vias de acesso dos microrganismos trato respiratório inferior e
aos pulmões, são elas: aspiração de secreções das vias aéreas superiores - microaspirações, via inalatória, via hematogênica, via de contiguidade e via de translocação.
Sintomas
• Pode variar com idade da criança, estado nutricional, presença de doença de base e agente etiológico, tamanho do inóculo e resposta imune, e ser + grave nas mais jovens, desnutridas ou com comorbidade
• Principais sinais e sintomas da PAC são: febre, tosse, frequência respiratória – FR - elevada (taquipneia) e dispneia, de intensidades variáveis, presença de retrações do tórax (tiragens subcostais), estertores
fi nos (crepitações), dor torácica, hipoxemia. Sintomas gripais são comuns , bem como otite média. Algumas têm apenas redução do apetite e agitação; outras dores abdominais, principalmente quando há
envolvimento dos lobos pulmonares inferiores, além de dor torácica tipo pleural ou até rigidez da nuca.
• < 5 anos de idade, habitualmente, apresentam um pródromo com febre baixa e rinorreia, por IVAS, antes de apresentar sintomas do trato respiratório inferior.
• Em crianças pequenas dificilmente se encontram alterações localizadas à ausculta respiratória. É raro a presença de sibilos
• Sinais de perigo: indicam internação imediata. Em < 2 meses são: FR ≥ 60 irpm, tiragem subcos tal, febre alta, recusa do seio materno por mais de 3 mamadas, sibilância, estridor em repouso, sensório
alterado com letargia, sonolência anormal ou irritabilidade excessiva. > 2 meses de vida: tiragem subcostal, estridor em repouso, recusa de líquidos, convulsão, alteração do sensório e vômito de tudo
• Outros sinais de PAC que indicam gravidade e necessidade de internação são: SatO2 < 92%; abolição do murmúrio vesicular, com possibilidade ou confirmação radiológica de complicações, como derrame
pleural (DP) e empiema; desnutrição grave; sonolência; rebaixamento do nível de consciência e recusa alimentar.
Classificação
OMS
• < 2 meses: FR elevada (≥ 60 irpm), tiragem subcostal grave, gemido, entre outros achados clínicos, são classificados como infecção bacteriana grave >> internação: ATB, aumentar a oferta hídrica e manter
as narinas desobstruídas
• 2 meses e 5 anos
o Pneumonia grave: tosse ou dificuldade para respirar com cianose central ou SatO2 < 90% ou desconforto respiratório grave ou com sinais de perigo >> hospitalização
o Pneumonia: FR ≥ 50 irpm para aqueles entre 2-11 meses e ≥ 40 irpm entre 1-5 anos e tiragem intercostal >> tratamento ambulatorial com antibioticoterapia oral.
Diagnóstico
• Eminente clínico, dispensando a radiografia de tórax, que só é recomendada : casos graves que demandem internação. Em geral: consolidaçã o alveolar, pneumatoceles, derrames pleurais (DP) e abscessos
sugerem etiologia bacteriana, e padrão intersticial está associado a vírus e Mycoplasma pneumoniae (evolução mais arrastada) ou Chlamydia pneumoniae (agentes causadores de pneumonias atípicas)
• FR deve sempre ser pesquisada visando ao diagnóstico de PAC. Na ausência de sibilância, as crianças com tosse e FR elevada devem ser classificadas como PAC.
• Exames complementares: importantes para crianças hospitalizadas, aquelas com doenças subjacentes ou há surto na comunidade causado por um agente emergente aparente.
o Testes rápidos: indicados, particularmente em < 5 anos; Hemograma: casos muito graves. Na pneumonia por C. trachomatis pode ocorrer leucocitose superior a 10.000 células/mm3 e a eosinofilia maior
que 300-400 células/mm3 é também comum nessa infecção. A dosagem de eletrólitos, testes de função hepática, renal e hemocultura e outros exames de acordo com critérios clínicos.
Tratamento
• Geralmente empírico, pois é raro identificar sua etiologia antes da introdução da antibioticoterapia. Nível a mbulatorial: é amoxicilina de 50 mg/kg/dia de 8/8 ou 12/12 horas por 7 dias. Recomenda-se
reavaliação do paciente após 48-72 horas ou antes, se houver piora clínica. A penicilina procaína IM Alternativa quando não suporta a medicação por via oral.
• 2° opção do tratamento a associação de amoxicilina com inibidores de beta-lactamase, como o clavulanato ou o sulbactam, ou a cefuroxima em doses habituais.
• INTERNAÇÃO: falha terapêutica ambulatorial (persistência da febre, queda do estado geral, aparecimento de sinais de piora clínica ou de gravidade como tiragem subcostal, batimento de asas de nariz,
gemência) ou sinais de perigo ou situações especiais (suspeita de pneumonia estafilocócica ou de germe Gram -, sarampo, varicela ou coqueluche precedendo a PAC, imunodepressão e PNM hospitalar)
Complicação
• PAC complicada (PACC): evolui de forma grave (3%), de curso e hospitalização prolongados, apesar do uso de ATB, com 1 o u + das seguintes complicações: derrame pleural parapneumônico (DPP),
empiema pleural (EP), pneumonia necrosante (complicação grave em geral por pneumococo. Caracteriza-se por focos necróticos em áreas de consolidação pulmonar e eventualmente necessita de
abordagem cirúrgica) e com abscess o pulmonar (AP). Complicações sistêmicas das PACC: sepse e choque séptico, infecção metastática, falência de múltiplos órgãos, síndrome do desconforto respiratório
agudo, coagulação intravascular disseminada e óbito. O tratamento de PACC com DPP e EP é a penicilina cristalina (150.000-200.000 U/kg/dia 6/6h ou de 4/4h) ou a mpicilina (150 -200mg/kg/dia 8/8 ou
12/12h) endovenosa associada à conduta cirúrgica adequada, obtendo-se sucesso na resolução da maioria dos casos6. Quando a evolução não é satisfatória é necessária a troca do tratamento com ATB
