Resumo - Guia Definitivo Ginecologia e Obstetrícia, Resumos de Ginecologia

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Temas em

Ginecologia

e Obstetrícia

Sangramento uterino anormal 361

1. Introdução

Um ciclo menstrual normal dura, em média, 28 dias, com uma variação normal de mais ou menos 7 dias, ou seja, de 21 a 35 dias. O fluxo menstrual dura de dois a seis dias. O sangramento uterino anormal (SUA) é definido como sangramento – agudo ou crônico – proveniente do corpo uterino, com anormalidade – seja na sua regu- laridade, no volume, na frequência ou na duração, em mulheres não grávidas. Alguns termos já em desuso foram utilizados para definir os tipos de SUA. Pela Federação Internacional de Gineco- logia e Obstetrícia (FIGO), eles devem ser substituídos apenas por sangramento uterino anormal:

• Menorragia: caracterizada pelo au- mento do volume de sangue (> mL), podendo haver coágulos e, oca- sionalmente, anemia.
• Hipermenorreia: aumento da duração do sangramento (mais que 7 a 8 dias). Geralmente atribuída à insuficiência lútea ou folicular.
• Polimenorreia: diminuição do intervalo entre as menstruações (geralmente menor que 21 dias). Decorre princi- palmente da insuficiência lútea ou anovulação. - Metrorragia: sangramento sem ci- clicidade, às vezes, intermenstrual.

Essas formas não são mais usadas pela dificuldade em precisar detalhes do fluxo.

2. Epidemiologia

O SUA afeta 30% das mulheres em idade reprodutiva, atingindo até 50% daquelas na perimenopausa. É mais rara em crianças, mas pode ocorrer. Vamos destrinchar aqui as principais causas em cada faixa etária:

• Neonatal: Alguns fetos podem ter seu endométrio estimulado por estrogênio materno. Após o nascimento, o supri- mento desse estrogênio é cessado e então ocorre uma descamação endometrial, levando a um quadro de sangramento vaginal nos RN.
• Infância: qualquer sangramento ante- rior à menarca deve ser tratado como achado anormal. Deve- se determinar o local do sangramento para ter certeza de que não se trata de um sangra- mento uretral ou retal, que podem ser confundidos com sangramento vaginal. Nessa idade, a vagina – mais que o útero – é a principal fonte de sangramento, tendo a vulvovaginite

Sangramento uterino anormal 363

3. Palm Coein

Regra Mnemônica da FIGO para se lembrar de TODAS as causas de Sangra- mento Uterino Anormal (esse acrônimo vai servir para todas as pacientes em idade reprodutiva, excluindo somente as gestantes).

• PALM: lembrar da palma da mão. Referem-se às causas estruturais de sangramento uterino. Pólipos, adenomiose, leiomioma, malignidade.
• COEIN: lembrar de moeda ( coin , com um “E” a mais). Causas não estruturais. Coagulopatia, disfunção ovulatória, endometriais, iatrogênica, não clas- sificadas ainda.

Como começar a investigação em mulheres com sua em idade reprodutiva?

Anamnese

Importante ter em mente um roteiro básico de anamnese bem direcionada para o quadro. Sempre válido avaliar se há a possibi- lidade de gestação. Então, é fundamental saber a DUM (data da última menstrua- ção), se a paciente tem atividade sexual e qual o método contraceptivo utilizado. Importante avaliar como eram os ciclos menstruais antes e como está o sangramento agora. Pode-se questionar

sobre o número de dias com sangramento, fluxo, intervalo, número de absorventes. O tempo de história também é impor- tante. Trata-se de sangramento agudo ou crônico? Alguns outros sintomas devem ser pesquisados: dismenorreia, cansaço, fraqueza, aumento de volume abdominal, sintomas de SOP, sinais de coagulopatias (hematomas, epistaxe, gengivorragia). Sobre antecedentes, deve-se pesqui- sar outras comorbidades existentes e também as medicações em uso (pílula, anticoagulantes, psiquiátricos).

Exame físico Não é porque estamos com um quadro ginecológico que devemos nos esquecer de avaliar o estado geral da paciente e seus sinais vitais. Lembre-se de que sangramentos intensos podem levar a quadros de choque hemorrágico. No exame mais específico podemos avaliar: no abdômen, massas pélvicas palpáveis, dor, descompressão brusca, entre outros. Ao exame ginecológico especular: excluir lesões em vagina e colo uterino, presença de coágulos, san- gramento ativo pelo orifício externo do colo. Ao toque vaginal: (de preferência unidigital e bimanual para estimar volume uterino) avaliar regiões anexiais e se há presença de dor. E sempre pesquisar sinais de hiperandrogenismo, hematomas etc.

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Exames complementares

Temos que afastar gravidez! Logo: BHCG; Hemograma completo (avaliar Hb/Ht, plaquetas); USG pélvico – 1º exame de imagem de nosso arsenal. Se a paciente já teve relação sexual, o ideal é que seja feito por via transvaginal; Outros: coagulograma, TSH/T4 livre, prolactina, exames laboratoriais para investigação de SOP; outros exames de imagem (ressonância magnética, por exemplo) e histeroscopia para avaliação da cavidade endometrial.

Tratamento

Deve ser sempre direcionado para o nosso diagnóstico! Atenção, está bem resumido e direcionado, mas é muito importante! Para controle do sangramento na fase aguda: Lembre-se das contraindicações ao uso de estrogênios!

Hormônios

• Estrogênio e progestagênio combina- dos: Geralmente, os contraceptivos combinados monofásicos são usados em esquemas cíclicos, com pausas
  • podendo, no entanto, ser utilizados continuamente. Várias formulações estão disponíveis.
• Progestagênio isolado sistêmico: Os progestagênios promovem atrofia

endometrial e atuam contra a infla- mação. Há diferentes formulações: contínuo, cíclico, por via oral, injetável. O principal efeito colateral, que atua como limitante, é o sangramento inesperado ( spotting ).

Seu uso cíclico não é uma boa opção para o tratamento do SUA, apresentando resultados inferiores a diversas outras opções terapêuticas. Sua indicação fica para o SUA por disfunção ovulatória. Já o seu uso contínuo tem se mostrado eficaz e benéfico para redução do san- gramento, gerando atrofia endometrial e diminuindo a ação do estrogênio sobre a proliferação do endométrio. É uma opção tanto para mulheres anovulatórias como para aquelas com sangramento de causa endometrial.

• Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LING): Promove redução substancial no volume do sangramento e tem melhor aceitação, devido ao tratamento prolongado e à menor ocorrência de efeitos adversos. Não é recomendado se a cavidade uterina estiver irregular, por risco de expulsão. Seu efeito colateral mais comum é o sangramento inesperado nos primeiros 3 meses de uso. Pode causar acne, aumento de oleosidade na pele e até cistos simples ovarianos.

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Sobre a histeroscopia: esse proce- dimento é considerado minimamente invasivo. Nele, o histeroscópio entra pelo canal do colo do útero com o intuito de avaliar a cavidade uterina por dentro. No mesmo procedimento, pode ser realizada a polipectomia (retirada do pólipo). NÃO são realizadas incisões no abdômen da paciente.

Figura 3. Histeroscopia.

Fonte: O autor.

Figura 4. Pólipo visualizado pela Histeroscopia.

Fonte: O autor.

Figura 5. Pólipo endometrial retirado por Histeroscopia.

Fonte: O autor.

Sangramento uterino anormal 367

Adenomiose

É definida pela presença de endométrio ectópico localizado dentro do miométrio das paredes uterinas. É como se fosse endometriose no corpo uterino! A “seme- adura” dos focos endometriais muitas vezes ocorre em cicatrizes prévias, de forma que é uma patologia mais comum em mulheres com cesáreas ou outras cirurgias uterinas (como miomectomias ou curetagem). Tende a ter distribuição difusa pelo útero, mas há casos de lesões focais. É geralmente assintomática. Quando existem, os sintomas mais comuns são sangramento uterino anormal e disme- norreia (secundária). Outros sintomas são dor pélvica crônica, dispareunia, infertilidade. Ao exame, o útero se mostra difusa- mente aumentado de tamanho (pode ser difícil de perceber esse aumento ao toque vaginal), podendo ser doloroso à palpação. O diagnóstico definitivo ocorre so- mente por anatomopatológico. Exames de imagem, USG ou RM usualmente fornecem apenas diagnóstico presuntivo. Geralmente, na imagem os achados são: aumento uterino difuso com mio- métrio difusamente heterogêneo. Pode haver áreas císticas dentro da parede do miométrio. A zona juncional (entre

miométrio e endométrio) pode aparecer irregular e espessada.

Tratamento O tratamento definitivo da adenomio- se é cirúrgico (histerectomia). Mas nem todas as pacientes terão essa indicação! Pode-se fazer o manejo da sintomatologia utilizando DIU de levonorgestrel (Mirena), pílulas combinadas ou de progestágenos isolados, AINEs ou até análogos de GnRH. Como na endometriose, os sintomas tendem a reduzir após a menopausa.

Leiomiomas Tumor benigno monoclonal de células de músculo liso do miométrio. Depende de hormônios para se desenvolver (es- trogênio e progesterona). Aparece nas mulheres em idade reprodutiva e tende a diminuir de tamanho nas pós-meno- pausadas. Prevalência: 70% a 80%. Mais comum em negras. A maior parte das pacientes é assinto- mática! Apenas 30% delas têm sintomas. E a principal conduta para pacientes assintomáticas com miomas pequenos é o seguimento clínico. Quando há sintomas, são influenciados pela posição e tamanho dos miomas. O sangramento uterino anormal é o sintoma mais comum. Outros são dismenorreia, massa pélvica, infertilidade. Sintomas urinários ou intestinais por compressão

Sangramento uterino anormal 369

Outra classificação dos tipos de mio- mas em relação à sua posição é a da FIGO (Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia). Apesar de, infelizmente, ainda ser pouco utilizada, é ótima para nos ajudar a definir possíveis condutas cirúrgicas.

Exames

USG pélvico (transvaginal) é funda- mental para a avaliação inicial. Outros exames que podem ser solicitados: RM de pelve, TC de pelve, histeroscopia (para os miomas submucosos). A depender da intensidade do SUA, podemos solicitar Hb/Htc.

Tratamento

Deve ser individualizado e vai depen- der dos sintomas, localização, idade e desejo reprodutivo. O tratamento clínico (maioria) com hormônios (pílulas combinadas, proges- terona), antifibrinolítico e/ou AINE visa ao controle do sangramento. Essas medidas não reduzem o volume dos miomas! A cirurgia pode ser realizada quando há falha de tratamento clínico. Outra in- dicação seriam quadros de infertilidade. É importante avaliar se há desejo repro - dutivo. Se sim, deve-se ressecar apenas os miomas (miomectomia). O tratamento ideal da maior parte dos miomas submucosos é por histeroscopia cirúrgica. É o tratamento que geralmente

se pede nas provas, mas, dependendo do tamanho, pode se indicar abordagem laparoscópica/laparotômica com mio- mectomia ou histerectomia. Outros tratamentos: análogos de GnRH, como gosserelina (simulam uma pseudome- nopausa), podem diminuir o volume dos mio- mas e, por reduzir o SUA, tendem a melhorar os níveis de Hb/Htc, sendo medicamentos muito interessantes na rotina pré-operatória de pacientes com anemias graves. Porém, o estado de pseudomenopausa também gera muitos sintomas e efeitos adversos, não sendo adequado manter em uso prolongado. Outro método realizado em centros especializados é a embolização de arté- rias uterinas. Microesferas são injetadas via radiologia intervencionista, com o intuito de obstruir vasos que nutrem os miomas, levando à isquemia e necrose. Porém, podem levar à falência ovariana prematura (parte da perfusão ovariana advém de vasos uterinos).

Malignidade Referem-se a hiperplasias de en- dométrio, câncer de endométrio, leiomiosarcoma.

4. Coein

Atenção: vale um adendo para o ter- mo “sangramento uterino disfuncional”.

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O termo vem sendo abandonado, mas, quando usado, refere-se aos quadros de SUA em que nenhuma causa tenha sido encontrada. Na classificação atual, geralmente enquadram-se as causas O e E do COEIN.

Coagulopatia

Sintomas como epistaxe, gengivorragia e equimoses devem levantar a suspeita de coagulopatias, sendo a doença de Von Willebrand a mais comum delas (o fator de Von Willebrand – vWF – é necessário para a agregação plaquetária). Esse diagnóstico geralmente é realizado nos primeiros anos após a menarca, que é o primeiro grande desafio para o sistema de coagulação da mulher. Exames iniciais incluem contagem de plaquetas, tempo de protrombina, tempo de tromboplastia parcial ativada e antígeno vWF. O trata- mento pode ser feito com Desmopressina; Anti-Fibrinolíticos; Estrogênio; fator de vW recombinante, a depender do grau da doença e controle do sangramento. Sangramento por uso de anticoagu- lantes também entra nessa categoria.

Disfunção ovulatória

Sangramento imprevisível no tempo e também no fluxo. Aqui entra a maior parte dos “sangramentos disfuncionais”. Há uma ausência da produção cíclica e previsível de progesterona pelo corpo

lúteo, com ciclos anovulatórios. A maior parte não tem uma causa bem defini- da. Endocrinopatias podem ser causas dessa categoria: SOP, hipotireoidismo, hiperprolactinemia. Além delas: estres- se, obesidade, anorexia, perda de peso, atividade física excessiva, extremos de idade, logo após a menarca (imaturidade do eixo) e na transição menopausal, e drogas que agem no metabolismo da dopamina.

Endometriais Desordem do endométrio, alterando mecanismos que regulam a homeostase endometrial. Diminuição da produção de vasoconstritores, aumento da produção de vasodilatadores.

Iatrogênico Sangramento uterino anormal de- corrente do uso de anticoncepcionais hormonais orais (podem gerar spotting , sangramentos imprevisíveis em borra de café) e também após inserção de DIU (habitualmente o DIU de cobre, mas pode ocorrer spotting com o DIU hormonal de levonorgestrel).

Não classificadas ainda Causas raras ou não bem definidas na literatura, como malformação arterio- venosa uterina e hipertrofia miometrial.

SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

Principais causas de sangramento uterino anormal na menacme

A

P

M

L

ólipo denomiose eiomiose alignidade e Hiperplasia

Causas anatômicas estruturais

O

C

I

E

N

oagulopatia vulatória ndometrial atrogênica ão classificadas

Causas NÃO anatômicas estruturais

Idade Reprodutiva Excluir Gestação Investigação Anamnese, EF, Ex. complementares, hormonais e definitivos Anamnese Excluir Gestação DUM, atividade sexual e contracepção

TRATAMENTO Fase Aguda Hormônios, Anti-Fibrinolítico e AINE

Tempo de história, ciclos menstruais, sintomas associados, comorbidades e medicações.

Exame Físico Estado geral/ sinais vitais, Abd, exame especular, toque vaginal e outros sinais Exames Complementares β-HCG, Hemograma e USG Pélvico

β -HCG Primeiro exame lab no sangramento uterino anormal na menacme Coagulopatias Investigar em pacientes jovens com SUA + epistaxes e hematomas Causas + comuns

Coagulograma, TSH, PRL, Exs p/ SOP, RNM e histeroscopia Uso de anticoagulantes Doença de von Willebrand

Ovulatória Sangramento imprevisível : Fluxo e duração

SOP, hipotireoidismo, hiperprolactinemia, obesidade/estresse, extremos da menacme e drogas que agem na DOPA

Causas

Anovulação Crônica X corpo lúteo X progesterona Endométrio estrogênico instável Sangramento uterino anormal

Hormônios Estrogênio, Progesterona e E + P. (verificar contraindicações ao E) Anti-Fibrinolítico ácido tranexâmico: Fibrinólise Sangramento AINE Prostaglandinas Sangramento

DIU de cobre

• assoc. sang. Uterino anormal e dismenorreia

Endometrial Homeostase Endometrial Prostaglandinas, vasoconstritores e Não vasodilatadores Classificadas Causas Raras Ex. MAV Uterina

Não usar termo Sangramento disfuncional Causas O-E Iatrogênica Hormônios e DIU

Hormônios, Anti-Fibrinolíticos e Tto da doença de base

Tratamento

fator vW e Agregação plaquetária Quadro clínico 1ºs anos após menarca, epistaxe, hematomas e gengivorragia Exames Plaquetas, TP/ TTPA e fator de vW Tratamento Desmopressina, Anti-Fibrinolíticos, Estrogênio e fator de vW recombinante

SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

Pólipo 10% mulheres em > 40 anos DX Definitivo histologia e excluir malignidade. Malignidade Pós-menopausa e sangramento. TTO Histeroscopia Cirúrgica Avaliação da cavidade endometrial e estudo histológico. Leiomioma Tumor benigno monoclonal células de músculo liso Dependem de hormônios Estrogênio e progesterona. 70-80% das mulheres e + comum em negras

Tratamento Clínico Controle dos sintomas Contraceptivos Hormonais, DIU de levonorgestrel, AINE, antifibri- nolítico e análogos de GnRH.

Adenomiose Aumento difuso e global do útero dismenorreia e SUA Endométrio ectópico Miométrio 20 – 35% das mulheres na menacme + associada com paridade. Assintomáticas, dismenorreia, sangramento uterino, dor pélvica crônica, dispaneuria e infertilidade. EF Normal ou útero com aumento difuso e dor à palpação

Cirúrgico Histerectomia Falha do TTO clínico.

DX Definitivo Histologia. DX presuntivo – Exs de IMG. Investigação USG TV e RNM. volume uterino difuso, miométrio heterogêneo, áreas císticas e zona juncional espessada.

Classificação Fora

Dentro

Malignidade e Hiperplasia Hiperplasia de endométrio, câncer de endométrio e Leiomiossarcoma

DX Definitivo histologia Dx presuntivo – Exs de IMG Investigação USG pélvico, RNM e sangramento uterino anormal + comum,Quadro clínico^ Assintomáticas (70%), histeroscopia. dismenorreia, infertilidade, massa pélvica e sintomas compressivos. Submucoso + sangramento e infertilidade EF normal ou útero

Miomas + associados com infertilidade Submucoso

Mioma submucoso histeroscopia cirúrgica. Outros TTOs análogos de GnRH ou embolização de art. Uterinas (cuidado com insuficiência ovariana) Cirúrgico miomectomia ou histerectomia. Vias laparoscopia, laparotomia e histeroscopia.

Controle dos sintomas Contraceptivos hormonais, anti-fibrinolíticos, AINE e análogos de GnRH (reduzir sangramento e não pode deixar por muito tempo)

Individualizado Sintomas, local dos miomas, idade e desejo reprodutivo. Assintomáticas + mioma pequeno seguimento clínico.

Tratamento

Sangramento uterino anormal 375

Checklist: Sangramento uterino na prova prática

Caso clínico

Laura, 33 anos, casada, G1P0A1. Há cerca de 1 ano tem aumento de volume de sangramento e duração das menstruações, além de muitas dores. Percebe também polaciúria, redução da capacidade vesical e incontinência urinária de esforço. Ao exame clínico, além de sinais evidentes de anemia, ela apresenta aumento volu- métrico do útero, que está irregular.

Tarefa

• Termine o atendimento da paciente, dê o diagnóstico e respectiva conduta.

Checklist

Adequado Parcialmente adequado Inadequado Recebe a paciente, cumprimentando-a e identificando-se como médico. Realiza anamnese demonstrando atenção com a paciente (DUM, ciclos anteriores, medicamentos, atividade sexual, método contraceptivo). Avalia se de fato a paciente tem SUA (quantidade de dias no ciclo, período intermenstrual, questiona volume de sangramento). Associa as queixas urinárias ao SUA. Faz o exame físico completo e identifica a anemia, aumento do tamanho uterino irregular, e afasta instabilidade hemodinâmica. Cita os diagnósticos diferenciais (PALM-COEIN). Solicita exames complementares (USG Transvaginal, B-HCG). Sugere Leiomiomatose Uterina como primeira hipótese. Sugere a conduta terapêutica inicial (Hormônio + antifibrinolítico e/ou AINE).