Resumo estratégico de Diabetes gestacional., Esquemas de Obstetrícia

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DM GESTACIONAL

DEFINIÇÃO E FATORES DE RISCO

O quadro de DM franco refere-se à situação de mulheres sem diagnóstico prévio de DM que evoluem com hiperglicemia em níveis que preenchem critérios para o diagnóstico de DM fora da gestação. Já o DMG é um estado transitório de intolerância aos carboidratos que se inicia no período gestacional, com gravidade variável, e que não preenche os critérios de DM franco.

Do ponto de vista metabólico, podemos dividir a gravidez em duas fases sequenciais: anabólica (1º e 2º trimestres) e catabólica (3º trimestre). Na fase anabólica, devido a uma sensibilidade aumentada à ação da insulina, a gestante armazena boa parte dos nutrientes ingeridos, e o crescimento fetal ocorre de forma limitada.Na fase catabólica, haverá aumento da lipólise e da gliconeogênese para o suprimento contínuo das necessidades fetais; portanto o crescimento fetal será acelerado à custa de um aumento da transferência de nutrientes da mãe para o feto.

Esse estado de catabolismo exacerbado decorre da secreção placentária de hormônios catabólicos, tais como: lactogênio placentário (somatomamotropina coriônica), hormônio do crescimento (GH), hormônio liberador de corticotrofina (CRH), prolactina e progesterona.

Em suma, a gravidez é um período em que observamos aumento fisiológico da resistência insulínica. Chamamos essas adaptações metabólicas de fisiológicas porque visam garantir que o

Quando houver limitações logísticas ou financeiras à realização do TOTG, devemos realizar a GJ tão logo o acompanhamento pré-natal seja iniciado. Se a GJ for ≥ 126 mg/dL, confirma-se o diagnóstico de DM prévio diagnosticado na gestação; se o valor ficar entre 92 e 125 mg/dL, a paciente receberá o diagnóstico de DMG. Caso a GJ seja < 92 mg/dL, deve-se repetir a GJ entre a 24ª e a 28ª semana para a conclusão do processo de rastreamento.

As pacientes que sejam sabidamente portadoras de DM previamente à concepção deverão ter seus esquemas terapêuticos reavaliados e adaptados às limitações de segurança farmacológica impostas pela gravidez.• As pacientes com DM prévio diagnosticado na gestação receberão tratamento farmacológico.• As pacientes com DMG serão orientadas a realizar dieta de baixo teor glicêmico e atividade física, pois somente casos refratários a essas medidas receberão abordagem farmacológica.

As hemácias da gestante estão sob maior turnover, portanto a HbA1c não é um exame que participa formalmente do rastreio do DM na gestação.Em 2010, o painel de especialistas da IADPSG definiu que se, na primeira consulta de pré-natal, a gestante apresentar exames compatíveis com os critérios diagnósticos de DM fora da gestação (HbA1c ≥ 6,5%, GJ ≥ 126 mg/dL ou TOTG ≥ 200 mg/dL), ela deverá ser considerada como portadora de DM prévio diagnosticado na gestação. Entretanto, lembre-se de que a ADA sugere que o diagnóstico de DM deve ser feito de acordo com a existência ou não de sinais e sintomas de hiperglicemia descompensada (poliúria, polidipsia e perda de peso):• Paciente assintomático – diagnóstico confirmado se 2 exames alterados, na mesma amostra ou em amostras diferentes.• Paciente sintomático – diagnóstico confirmado se 1 exame alterado.Outro ponto que já foi abordado em várias questões de prova é correlação positiva entre os valores da HbA1c durante as 10 primeiras semanas de gravidez e o risco de malformações fetais (principalmente: anencefalia, microcefalia, cardiopatias congênitas, malformações renais e síndrome da regressão caudal).

Essa correlação existe porque a organogênese fetal se processa principalmente entre a 5ª e a 8ª semanas de gestação. Uma HbA1c periconcepcional < 6% se associa a menores riscos de malformações fetais e abortamento. Por outro lado, mulheres com HbA1c > 10% devem ser orientadas a postergar a gravidez para um momento em que o status glicêmico seja mais favorável. É importante ressaltar que o risco de malformações fetais é maior no DM prévio que no DMG, já que este último é um estado diabetogênico que se desenvolve ao longo da gestação.

CONDUTAS

💡 Todas as gestantes com DM, independentemente do tipo de DM, devem ser acompanhadas empré-natal de ALTO RISCO

A gestante deve ser orientada em relação a sua condição clínica, aos riscos advindos da ausência de tratamento e à proposta terapêutica que se aplica a seu caso.

O tratamento não farmacológico do DM na gestação assenta-se sobre um tripé: terapia nutricional, atividade física e monitorização da glicemia. De acordo com o Ministério da Saúde e a OMS, a gestante deve priorizar alimentos in natura ou minimamente processados e que tenham baixo teor glicêmico. A gestante pode fracionar o VET entre 3 refeições principais (café, almoço e jantar) e 2 ou 3 lanches. Ou seja, deve alimentarse de 5 a 6x ao dia e evitar intervalos superiores a 3 horas. Os adoçantes (edulcorantes) podem ser utilizados como alternativa ao açúcar (sacarose), desde que o consumo seja moderado e não ultrapasse o limite máximo de 6 sachês ou 15 gotas/dia. O ganho de peso pela gestante será determinado pelo IMC pré- gestacional.

A diretriz conjunta ressalta que a prescrição de atividade física para a gestante com DM deve respeitar os princípios gerais aplicáveis à população geral e recomenda uma prática diária de 20 a 30 minutos/dia na maioria dos dias da semana (idealmente, todos os dias).

A Sociedade Brasileira de Diabetes, na última atualização sobre esse tema, em 2023, mudou as recomendações sobre o início da terapia farmacológica no DMG. Atualmente, a recomenda-se que a terapia farmacológica para a paciente com DMG deve ser iniciada nas seguintes situações:

• Duas ou mais medidas de glicemia acima da meta, avaliadas após 7 a 14 dias de terapia não farmacológica.Ou • Circunferência abdominal fetal ≥ percentil 75º na ultrassonografia de 3º trimestre ( 29 e 33 semanas de gestação), independente dos valores glicêmicos.

Na bula brasileira, aprovada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), consta que a insulina glargina “pode ser utilizada na gravidez, se clinicamente necessário.

💡 A SBD sugere que a dose inicial de insulina deve ser de 0,5 UI/kg/dia, e a necessidade de ajustes deve ser feita a cada 15 dias até a 30ª semana gestacional, e semanalmente após esse marco temporal.

Os únicos antidiabéticos orais utilizáveis no período gestacional são a metformina e a glibenclamida (gliburida), entretanto, como a glibenclamida se mostra inferior à insulina e à metformina em relação a alguns desfechos de segurança, a diretriz conjunta limita-se a falar da metformina como opção terapêutica. Todos os demais antidiabéticos são CONTRAINDICADOS, em face da ausência de dados de segurança

Comparada à insulina, a metformina associa-se aos seguintes desfechos: • Menor ganho de peso materno. • Menor peso fetal ao nascimento. • Menor risco de macrossomia. • Menor risco de hipoglicemia neonatal. • Menor risco de síndromes hipertensivas gestacionais. • Maior IMC da prole.

Comparada à insulina, a glibenclamida associa-se aos seguintes desfechos: • Maior peso fetal ao nascimento. • Maior risco de macrossomia. • Maior risco de hipoglicemia neonatal. Ao contrário da insulina, a metformina cruza a placenta; e os efeitos de longo prazo da metformina sobre os fetos expostos à ela ainda estão em estudo.

INDICAÇÕES DE INTERRUPÇÃO DA GRAVIDEZ

O momento até o qual a gravidez poderá ser prolongada dependerá do controle glicêmico da gestante e da situação clínica do binômio mãe-feto. Para gestantes com bom controle glicêmico sem tratamento farmacológico, o ACOG sugere que, a partir da 39ª semana, haja uma ponderação da relação risco-benefício entre a conduta expectante e a indução do parto, sendo que a indução deve acontecer entre 39 e 40 6/7 semanas de gestação. Se não houver antecedentes obstétricos de macrossomia, morte perinatal ou complicações associadas (como síndromes hipertensivas), pode-se aguardar a evolução espontânea do parto até o termo.

💡 A via de parto é uma decisão obstétrica nas gestantes com DM, portanto não há indicação de cesárea exclusivamente pelo fato de a paciente ser diabética

Nas gestantes em ttx farmacológico, a conduta dependerá do controle glicêmico: • Controle glicêmico adequado – indução do parto entre 39 e 39 6/7 semanas. • Controle glicêmico inadequado – indução do parto entre 37 e 38 6/7 semanas.

O parto só pode ser induzido entre 34 e 36 6/7 semanas quando nenhum esforço, inclusive a hospitalização, for suficiente para que se alcance o controle glicêmico ou quando houver sinais

Após a saída da placenta, a resistência insulínica diminui de forma abrupta e, na maioria dos casos, o tratamento medicamentoso e a dieta para DM poderão ser descontinuados. Em casos selecionados, pode ser indicada a monitorização da glicemia capilar por 24 a 72 horas após o parto para a identificação de gestantes com hiperglicemia persistente.Nas puérperas com DM 1 nas primeiras horas após o parto, é RECOMENDADO reduzir em 50% a dose de insulina em relação à utilizada antes da gestação ou no primeiro trimestre ou em 70% da dose utilizada no final da gravidez. Dietas hipocalóricas devem ser evitadas durante o período da amamentação.

Ocorre que o trabalho de parto é um momento durante o qual a paciente provavelmente estará em vigilância, os sinais e sintomas de hipoglicemia serão observados precocemente e o distúrbio poderá ser corrigido de forma tempestiva. A diretriz conjunta não se refere à hipoglicemia em situações diversas, tal como uma paciente na enfermaria ou uma paciente que evolua com sinais neuroglicopênicos graves.

Se a secreção hormonal placentária é a gênese do estado diabetogênico, um processo de insuficiência placentária obviamente se traduzirá em redução da resistência insulínica e, se a mulher fizer uso de terapias farmacológicas, poderá evoluir com episódios hipoglicêmicos ou redução da necessidade de aporte insulínico. Há risco de hipoglicemia nas gestantes que evoluem com insuficiência placentária.

CLASSIFICAÇÃO DE PRISCILLA WHITE

A classificação de Priscilla White é uma categorização de caráter prognóstico que leva em conta o tipo de DM, a idade na qual a paciente teve o diagnóstico, o tempo de doença e a presença de complicações vasculares.