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programa saúde na escola:
As práticas em educação e saúde devem considerar os diversos contextos com o objetivo de realizar construções compartilhadas de saberes sustentados pelas histórias individuais e coletivas, com papéis sociais distintos – professores, educandos, merendeiras, porteiros, pais, mães, avós, entre outros sujeitos – , produzindo aprendizagens significativas e ratificando uma ética inclusiva. Nessa perspectiva, o Programa Saúde na Escola (PSE), do Ministério da Saúde e do Ministério da Educação, foi instituído em 2007 pelo Decreto Presidencial nº 6.286. Fruto do esforço do governo federal em construir políticas intersetoriais para a melhoria da qualidade de vida da população brasileira. Tem como finalidade contribuir para a formação integral dos estudantes da rede pública de educação básica por meio de ações de prevenção, promoção e atenção à saúde (envolve crianças, jovens, adolescentes e adultos da escola pública). A escola é um espaço privilegiado para práticas de promoção de saúde e de prevenção de agravos à saúde e de doenças (não deve ser confundido com um ambulatório ou consultório). A escola vai ser o local que possibilita educar por meio da construção de conhecimentos resultante do confronto de diferentes saberes. Envolve a comunidade escolar, equipe de saúde da família e da educação básica do território. Quem desenvolve o PSE é a Estratégia de Saúde da Família – ESF (responsabilidade sanitária sobre aquela escola). Para alcançar seus propósitos, o PSE é formado por 5 componentes: » Avaliação das condições de saúde das crianças, adolescentes e jovens que estão na escola pública; » Promoção da saúde e de atividades de prevenção; » Educação permanente e capacitação dos profissionais da educação e saúde; » Monitoramento e avaliação da saúde dos estudantes; » Monitoramento e avaliação do programa. As ações do PSE, em todas as dimensões, devem estar inseridas no projeto político-pedagógico da escola, levando-se em consideração o respeito à competência político executiva dos Estados e municípios, à diversidade sociocultural das diferentes regiões do País e à autonomia dos educadores e das equipes pedagógicas.
JUSTIFICATIVAS:
I – Tratar a saúde e educação integrais como parte de uma formação ampla para a cidadania e o usufruto pleno dos direitos humanos; II – Permitir a progressiva ampliação intersetorial das ações executadas pelos sistemas de saúde e de educação com vistas à atenção integral à saúde de crianças e adolescentes; III – Promover a articulação de saberes, a participação dos educandos, pais, comunidade escolar e sociedade em geral na construção e controle social das políticas públicas da saúde e educação;
OBJETIVOS:
IV – Promover a saúde e a cultura da paz, favorecendo a prevenção de agravos à saúde, bem como fortalecer a relação entre as redes públicas de saúde e de educação; V – Articular as ações do Sistema Único de Saúde (SUS) às ações das redes de educação pública de forma a ampliar o alcance e o impacto de suas ações relativas aos educandos e suas famílias, otimizando a utilização dos espaços, equipamentos e recursos disponíveis; VI – Fortalecer o enfrentamento das vulnerabilidades, no campo da saúde, que possam comprometer o pleno desenvolvimento escolar; VII – Promover a comunicação, encaminhamento e resolutividade entre escolas e unidades de saúde, assegurando as ações de atenção e cuidado sobre as condições de saúde dos estudantes;
VIII– Atuar, efetivamente, na reorientação dos serviços de saúde para além de suas responsabilidades técnicas no atendimento clínico, para oferecer uma atenção básica e integral aos educandos e à comunidade.
DIRETRIZES:
I. Descentralização e respeito à autonomia federativa. II. Integração e articulação das redes públicas de ensino e de saúde, por meio da junção das ações do Sistema Único de Saúde (SUS) às ações das redes de educação pública, de forma a ampliar o alcance e o impacto de suas ações relativas aos educandos e suas famílias, otimizando a utilização dos espaços, dos equipamentos e dos recursos disponíveis. III. Territorialidade , respeitando as realidades e as diversidades existentes no espaço sob responsabilidade compartilhada. IV. Interdisciplinaridade e intersetorialidade , permitindo a progressiva ampliação da troca de saberes entre diferentes profissões e a articulação intersetorial das ações executadas pelos sistemas de Saúde e de Educação, com vistas à atenção integral à saúde de crianças e adolescentes. V. Integralidade , tratando a saúde e educação integrais como parte de uma formação ampla para a cidadania e o usufruto pleno dos direitos humanos, fortalecendo o enfrentamento das vulnerabilidades, no campo da Saúde, que possam comprometer o pleno desenvolvimento escolar. VI. Cuidado ao longo do tempo , atuando, efetivamente, no acompanhamento compartilhado durante o desenvolvimento dos educandos, prevendo a reorientação dos serviços de Saúde para além de suas responsabilidades técnicas no atendimento clínico, o que envolve promover a saúde e a cultura da paz; favorecer a prevenção de agravos; avaliar sinais e sintomas de alterações; prestar atenção básica e integral aos educandos e à comunidade. VII. Controle social : promover a articulação de saberes, a participação dos educandos, pais, comunidade escolar e sociedade em geral na construção e controle social das políticas públicas da Saúde e Educação. VIII. Monitoramento e avaliação permanentes : promover a comunicação, encaminhamento e resolutividade entre escolas e Unidades de Saúde, assegurando as ações de atenção e cuidado sobre a condição de saúde dos estudantes e informando as que forem realizadas nos sistemas de monitoramento. Avaliar o impacto das ações junto aos educandos participantes do PSE. É com o Termo de Compromisso Municipal que é feita a adesão ao PSE (quem deve assinar são os secretários de saúde e educação do município)
disponibilizado a partir do Portal do Gestor. Os municípios têm até 12 meses após a assinatura do termo para cumprimento das metas pactuadas. É importante também que as crianças atingidas com o PSE possam manter contato com as UBS da região, a fim de manterem o cuidado de forma integral e contínua. A transferência dos recursos é feita pelo Ministério da Saúde no modo fundo a fundo na modalidade de PAB Variável - > compõe o bloco de financiamento da AB previsto na portaria nº 204,
Já o Ministério da Educação, fica responsável por fornecer material didático-pedagógico para todos os municípios aderidos. O planejamento do PSE e de sua adesão deve ser realizado conjuntamente entre as áreas de Saúde e Educação, organizado pelo Grupo GTI-M. Os GTIs devem ser compostos obrigatoriamente por no mínimo 1 representante da saúde e outro da educação -
fora esses obrigatórios, podem ser adicionados outras pessoas de diversas áreas. O Ministério da Saúde e o da Educação formam o GTI-F (grupo de trabalho intersetorial federal) – e há instituída a Comissão Intersetorial de Educação e Saúde na Escola (CIESE).
eles vivem, os veículos de comunicação de massa, a indústria do entretenimento, as instituições comunitárias e religiosas, e o sistema legal e político. Uma reflexão crítica sobre a gravidez na adolescência permite associar esse fenômeno a diversos fatores, tais como: vulnerabilidade individual e social, gravidez não planejada, falta de informação apropriada e de acesso aos serviços de saúde e o status das adolescentes mulheres na sociedade. No Brasil, foram registrados 55.060 casos de aids entre jovens menores de 24 anos, sendo 32. do sexo masculino e 22.944 do sexo feminino. Isso representa 15.2 % dos casos notificados de aids no País, desde o início da epidemia. Entre os jovens, porém, a transmissão sexual não tem sido a única forma de exposição ao HIV. Na população entre 13 e 24 anos, a via sanguínea responde por 31% dos casos notificados de aids – sendo que em 94,3% desses casos a infecção foi decorrente do uso indevido de drogas injetáveis. A transmissão sexual representa 59,3% e a fonte de infecção é ignorada em 9,7% dos casos. Os dados mais recentes mostram um aumento desigual da epidemia entre mulheres e, particularmente, entre jovens do sexo feminino, o que pode ser parcialmente explicado pelo fato de a iniciação sexual ocorrer, frequentemente, com homens que já tiveram experiências sexuais anteriores e, portanto, maior possibilidade de exposição às doenças sexualmente transmissíveis.
FINALIDADES DO PROJETO:
» Incentivar o desenvolvimento de políticas públicas voltadas para a promoção da saúde sexual e saúde reprodutiva, com a redução da incidência das doenças sexualmente transmissíveis e da infecção pelo HIV na população jovem. » Ampliar parcerias entre escola, instituições governamentais e instituições não governamentais visando à integração de esforços para a formação integral do educando. » Fomentar a participação juvenil para que adolescentes e jovens possam atuar como sujeitos transformadores da realidade. » Apoiar ações de formação continuada para profissionais de educação e saúde para responder às diferentes situações relacionadas à vivência da sexualidade no cotidiano dos adolescentes e jovens escolarizados. » Contribuir para a redução da incidência de gravidez não-planejada na população adolescente e jovem. » Contribuir para a redução da evasão escolar relacionada à gravidez na adolescência. » Ampliar os recursos da escola para que desempenhe seu papel democrático no respeito e convívio com as diferenças. » Fomentar a inserção das temáticas relacionadas à educação no campo da sexualidade ao cotidiano da prática pedagógica dos professores. » Constituir uma rede integrada saúde- educação para colaborar na redução dos agravos à saúde da população jovem. » Promover o diálogo na família, na comunidade e integrá-las ao Projeto “Saúde e Prevenção nas Escolas”. » Desenvolver ações inclusivas, considerando as pessoas com necessidades educacionais especiais, de modo a favorecer a vivência da sua sexualidade com autonomia e proteção social. » Promover a elaboração de materiais didático-pedagógicos que possibilitem a acessibilidade de jovens com deficiência auditiva e visual, prevendo a publicação desses materiais em Braille. Além disso, os atendimentos de educação e saúde devem incluir intérpretes. O grupo que toma conta é o GRUPO GESTOR (pode ser municipal, estadual ou federal). No âmbito federal o projeto é conduzido pelo: MS, ME, UNESCO e UNICEF. Teoricamente é como se o SPE fosse um eixo do PSE.
planejamento familiar:
Alguns marcos referenciais: PAISM, 1984; Constituição Federal, 1988; Lei 9.263/96; ECA.
LEI 9.263/96:
É o marco para o planejamento familiar, abordando que: O planejamento familiar é um direito de todo cidadão. Entende-se planejamento familiar como o conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal. Está incluso algumas metas como: I - a assistência à concepção e contracepção; II - o atendimento pré-natal; III - a assistência ao parto, ao puerpério e ao neonato; IV - o controle das doenças sexualmente transmissíveis; V - o controle e a prevenção dos cânceres cérvico-uterino, de mama, de próstata e de pênis. O planejamento familiar orienta-se por ações preventivas e educativas e pela garantia de acesso igualitário a informações, meios, métodos e técnicas disponíveis para a regulação da fecundidade. DIREITOS REPRODUTIVOS : direito das pessoas de decidirem, de forma livre e responsável, se querem ou não ter filhos, quantos filhos desejam ter e em que momento de suas vidas. Direito a informações, meios, métodos e técnicas para ter ou não ter filhos. Direito de exercer a sexualidade e a reprodução livre de discriminação, imposição e violência. DIREITOS SEXUAIS: direito de viver e expressar livremente a sexualidade sem violência, discriminações e imposições e com respeito pleno pelo corpo do(a) parceiro(a). Direito de escolher o(a) parceiro(a) sexual. Direito de viver plenamente a sexualidade sem medo, vergonha, culpa e falsas crenças. Direito de viver a sexualidade independentemente de estado civil, idade ou condição física. Direito de escolher se quer ou não quer ter relação sexual... Adolescentes também possuem o direito de ter acesso a esse tipo de informação - > além de terem o direito de obterem consulta ginecológica com ou sem a presença de pais ou responsáveis, devendo ser tudo mantido no sigilo.
PLANEJAMENTO FAMILIAR:
A atuação dos profissionais de saúde na Unidade Básica de Saúde, em relação ao planejamento familiar deve ocorrer com base em 3 vertentes: Atividades educativas; Aconselhamento; Atividades clínicas. A realização dessas atividades, deve ocorrer de forma integrada e toda vez que a pessoa for para a unidade, é uma oportunidade de desenvolver algum tipo de atividade referente ao tema. As atividades educativas, geralmente devem acontecer antes da consulta individual e é preferível que aconteça de forma coletiva, até para estimular a participação social, troca de informações, dentre outros. Essas atividades servem como mecanismo para auxiliar na escolha do melhor método, utilização e conhecimentos básicos sobre o tema. O aconselhamento, é baseado na relação profissional-indivíduo. Vai acontecer com base na escuta ativa, individualizada e centrada naquela pessoa. a identificação e acolhimento da demanda do indivíduo ou casal, entendida como suas necessidades, dúvidas, preocupações, medos e angústias entre outras, relacionadas às questões de
escolhidos é necessário acompanhamento rigoroso; Categoria 4 : não devem ser utilizados, pois apresentam risco inaceitável.
MÉTODOS COMPORTAMENTAIS:
São técnicas para obter ou evitar a gravidez mediante a auto-observação de sinais e sintomas que ocorrem no organismo feminino ao longo do ciclo menstrual. Baseando-se na identificação do período fértil da mulher, o casal pode concentrar as relações sexuais nesta fase, caso deseje obter uma gravidez, ou abster-se de ter relações sexuais, caso deseje espaçar ou evitar a gravidez. Como métodos anticoncepcionais a taxa de falha, no primeiro ano de uso, atinge até 20%, em uso habitual (índice de Pearl muito alto, ou seja, baixa eficácia). Esses métodos atualmente, não são muito indicados. Técnica do calendário, tabelinha ou Ogino- Knaus : este método baseia-se no fato de que a duração da segunda fase do ciclo menstrual (pós- ovulatório) é relativamente constante, com a ovulação ocorrendo entre 11 a 16 dias antes do início da próxima menstruação. O cálculo do período fértil da mulher é feito mediante a análise de seu padrão menstrual prévio, durante 6 (seis) a 12 (doze) meses. A mulher que quiser usar este método deve ser orientada para registrar, durante pelo menos 6 meses, o primeiro dia de cada menstruação. Verificar a duração (número de dias) de cada ciclo, contando desde o primeiro dia da menstruação (primeiro dia do ciclo) até o dia que antecede a menstruação seguinte (último dia do ciclo). Verificar o ciclo mais curto e o mais longo (no exemplo, 25 e 34 dias, respectivamente). Calcular a diferença entre eles (neste exemplo, 9 dias). Se a diferença entre o ciclo mais longo e o mais curto for de 10 dias ou mais, a mulher não deve usar este método. Método da temperatura basal corporal : este método fundamenta-se nas alterações da temperatura basal que ocorrem na mulher ao longo do ciclo menstrual. A temperatura basal corporal é a temperatura do corpo em repouso. Antes da ovulação, a temperatura basal corporal permanece num determinado nível baixo; após a ovulação, ela se eleva ligeiramente (alguns décimos de grau centígrado), permanecendo nesse novo nível até a próxima menstruação. Este aumento de temperatura é resultado da elevação dos níveis de progesterona, que tem um efeito termogênico. O método permite, portanto, por meio da mensuração diária da temperatura basal, a determinação da fase infértil pós-ovulatória. Método do muco cervical : este método baseia- se na identificação do período fértil por meio da auto-observação das características do muco cervical e da sensação por ele provocada na vulva. O muco cervical é uma secreção produzida no colo do útero pelo epitélio glandular das criptas cervicais, que por ação hormonal apresenta transformações características ao longo do ciclo menstrual, possibilitando dessa maneira a identificação do processo ovulatório. O muco cervical, no início do ciclo, é espesso, grumoso, dificultando a ascensão dos espermatozóides pelo canal cervical. O muco cervical, sob ação estrogênica, produz, na vulva, uma sensação de umidade e lubrificação, indicando o tempo da fertilidade, momento em que os espermatozóides têm maior facilidade de penetração no colo uterino. Nessa fase, o muco é transparente, elástico, escorregadio e fluido, semelhante à clara de ovo. Além desses métodos existe ainda o método sintotérmico e COITO INTERROMPIDO – relação sexual sem penetração e interrompida antes da ejaculação.
MÉTODOS HORMONAIS:
Anticoncepcional Hormonal oral : podem ser combinados ou apenas com progestogênio.
Combinados : monofásico (estrogênio e progesterona com mesma dosagem – tem uma pausa entre as cartelas), bifásico (apresenta tipos diferentes de comprimidos, pois a dosagem hormonal é diferente), trifásico (apresentam 3 tipos diferentes de comprimidos, com os mesmos hormônios em proporções diferentes). Deve-se ter como critério, na prescrição de métodos hormonais, adotar, como primeira escolha, a utilização de formulações com baixas doses hormonais. No caso da pílula combinada, formulações que contenham 30 mcg ou menos de etinilestradiol. Inibem a ovulação e tornam o muco cervical espesso, dificultando a passagem dos espermatozoides. Provocam ainda alterações nas características físico-químicas do endométrio, mantendo-o fora das condições para a implantação do blastócito, e interferem na motilidade e na qualidade da secreção glandular tubária. Quando usadas da forma correta, apresentam uma eficácia muito boa. Os principais efeitos secundários que podem estar relacionados com o uso da pílula são: Alterações de humor, como depressão e menor interesse sexual, que são pouco comuns. Náuseas, vômitos e mal-estar gástrico (mais comum nos três primeiros meses). Cefaleia leve. Leve ganho de peso. Nervosismo. Acne (pode melhorar ou piorar, mas geralmente melhora). Tonteira. Mastalgia. Alterações do ciclo menstrual: manchas ou sangramentos nos intervalos entre as menstruações, especialmente quando a mulher se esquece de tomar a pílula ou toma tardiamente (mais comum nos três primeiros meses), e amenorreia. Cloasma (manchas escuras na pele). Podem apresentar algumas complicações como: AVC, IAM e TVP. Não são recomendados para lactantes, pois afetam a qualidade e quantidade do leite. Muito raramente, podem causar acidentes vasculares, tromboses venosas profundas ou infarto do miocárdio, sendo que o risco é maior entre fumantes (mais de 15 cigarros/dia) com 35 anos ou mais. Podem aumentar o risco para tumores de fígado, sendo extremamente raros os tumores malignos. De acordo com a informação atualmente disponível, a pílula não aumenta o risco para câncer de colo uterino e de mama, porém novos estudos são necessários para se obter conclusões mais precisas. Minipílulas ou só com progestogênio : o mais conhecido e utilizado é o levonogestrel e desogestrel. São os anticoncepcionais orais mais apropriados para a mulher que amamenta. Porém mulheres que não estão amamentando também podem usá- los. Esses anticoncepcionais são encontrados em embalagens com 28 ou 35 comprimidos ativos. Todos os comprimidos têm a mesma composição e dose. Livres do componente estrogênico e com menores doses de progestógenos, inibem a ovulação em 15 a 40% dos casos. Sua ação é mais pronunciada sobre o endométrio e o muco cervical (promovem
Nunca se deve usar duas camisinhas ao mesmo tempo, nem masculina com feminina, nem duas camisinhas masculinas, nem duas femininas, pois o risco de rompimento é maior. Diafragma : impede a penetração dos espermatozoides no útero e trompa. Em uso rotineiro, não consistente, são pouco eficazes: a taxa de gravidez é de 20 para cada 100 mulheres, no primeiro ano de uso. Usados correta e consistentemente são eficazes: a taxa de gravidez é de 6 para cada 100 mulheres, no primeiro ano de uso. Pode ser utilizado com ou sem espermicida. O diafragma só deve ser retirado de seis a oito horas após a última relação sexual, não devendo permanecer mais de 24 horas, com a finalidade de se evitar efeitos colaterais. Espermicidas : São substâncias químicas que, quando introduzidas na vagina, destroem ou imobilizam os espermatozoides ou ainda inativam as enzimas necessárias para a penetração deles no óvulo. Não se recomenda o uso de espermicida para as mulheres que têm mais de um parceiro sexual ou cujos parceiros têm outros parceiros/parceiras e não usam camisinha em todas as relações sexuais, pois, nessas situações, existe maior risco de contrair doenças sexualmente transmissíveis. Geralmente são pouco eficazes. DIU : o dispositivo intrauterino – DIU é um objeto pequeno de plástico flexível, em forma de T, que mede aproximadamente 31 mm, ao qual pode ser adicionado cobre ou hormônios (mirena) que, inserido na cavidade uterina, exerce função contraceptiva. Pode acontecer: gravidez ectópica, infecção, dor ou sangramento, expulsão, dentre outros. O DIU deve ser inserido, preferencialmente, durante a menstruação (mas pode ser colocado a qualquer momento do ciclo), pois tem algumas vantagens: se o sangramento é menstrual, a possibilidade de gravidez fica descartada; a inserção é mais fácil pela dilatação do canal cervical; qualquer sangramento causado pela inserção não incomodará tanto a mulher; a inserção pode causar menos dor. O DIU pode ser inserido durante a permanência no hospital, se a mulher já havia tomado essa decisão antecipadamente. O momento mais indicado é logo após a expulsão da placenta. Porém pode ser inserido a qualquer momento dentro de 48 horas após o parto - > passado esse período, deve-se aguardar, pelo menos, quatro semanas. Destaca-se que é necessário treinamento especial para evitar perfurações uterinas e mau posicionamento, que pode levar à expulsão do DIU.
MÉTODOS CIRÚRGICOS:
Os métodos cirúrgicos são métodos contraceptivos definitivos – esterilização – que podem ser realizados na mulher, por meio da ligadura das trompas (laqueadura ou ligadura tubária), e no homem, por meio da ligadura dos canais deferentes (vasectomia). Segundo a lei, a esterilização voluntária só é permitida nas seguintes situações: Em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de vinte e cinco anos de idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos, desde que observado o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico, período no qual será propiciado à pessoa interessada acesso a serviço de regulação da fecundidade, incluindo aconselhamento
por equipe multidisciplinar, visando desencorajar a esterilização precoce; Risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório escrito e assinado por dois médicos. A legislação federal não permite a esterilização cirúrgica feminina durante os períodos de parto ou aborto ou até o 42º dia do pós-parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores. São recomendadas as seguintes informações e orientações que devem ser oferecidas ao casal no processo de discussão e decisão pré- esterilização: Enfatizar que a laqueadura tubária é um método permanente e definitivo de esterilização. Desencorajar a esterilização precoce. Esclarecer que a cirurgia de reversão tubária é procedimento caro, não acessível a todos e que nem sempre alcança sucesso. Envolver o casal no processo de decisão, oferecendo a vasectomia ao homem, que é procedimento seguro, de menor custo, de mais simples execução e altamente eficaz. Oferecer amplas informações sobre todos os métodos anticoncepcionais reversíveis e, segundo a legislação brasileira, também oferecer acesso a eles. Dar informações sobre as taxas de falha de cada método e da possibilidade de a gravidez ocorrer longo tempo após a esterilização. Informar sobre o risco de gravidez ectópica e orientar a mulher a procurar imediatamente o serviço de saúde, havendo qualquer sinal suspeito de gravidez. Informar que a laqueadura tubária não protege de DST/HIV/Aids. Deve ser abordada a necessidade de dupla proteção, ou seja, o uso combinado da laqueadura tubária com a camisinha masculina ou feminina. Mostrar ao casal as taxas de arrependimento após a esterilização. Explanar ao casal sobre o procedimento cirúrgico e seus riscos, instruções pré e pós-operatórias, tipo de anestesia, tempo de recuperação e possibilidade de mudanças no padrão menstrual. A vasectomia não altera a vida sexual do homem. O desejo e a potência sexual continuam iguais ao que eram antes da cirurgia. A única diferença é que o esperma ejaculado não contém mais espermatozoides, mas não ocorrem alterações na quantidade e no aspecto do esperma. A vasectomia é mais eficaz, mais segura, mais fácil e de menor custo em relação a laqueadura.
ANTICONCEPÇÃO DE EMERGÊNCIA:
Anticoncepção ou contracepção de emergência consiste na utilização de pílulas contendo estrogênio e progestogênio (esquema de Yuzpe) ou apenas progestogênio depois de uma relação sexual desprotegida, em casos de falha do método contraceptivo ou em situações de violência sexual em que a mulher não tenha usado nenhum método, para evitar gravidez. O método também é conhecido como “pílula do dia seguinte” ou “pílula pós-coital”, que utiliza compostos hormonais concentrados e por curto período nos dias seguintes da relação sexual. A mulher deve tomar as pílulas de anticoncepção de emergência até cinco dias (120 horas) após a relação sexual desprotegida , mas, quanto mais precocemente se administra, maior a proteção. Qualquer mulher pode usar a anticoncepção oral de emergência, mesmo aquelas que, habitualmente, tenham contraindicações ao uso de anticoncepcionais hormonais combinados. Não existem riscos para a mulher ou para o feto se for acidentalmente usada na vigência de gravidez. A ausência de contraindicações não se aplica para o uso repetitivo do método.
SEXUALIDADE NA ADOLESCÊNCIA:
A Organização Mundial de Saúde (OMS) delimita a adolescência como a segunda década de vida, período compreendido entre os 10 e os 19 anos, 11 meses e 29 dias; e a juventude como o período que vai dos 15 aos 24 anos.
Comparados a adultos jovens, idosos têm necessidade de maior tempo para atingir a excitação sexual e completar a relação sexual, assim como também é maior o período de latência para que ocorra nova excitação. Deve-se notar ainda que, na maioria dos idosos, mas não em sua totalidade, a frequência das relações sexuais geralmente diminui, e outras formas de contato físico passam a expressar com maior frequência o carinho e o afeto , assumindo maior importância na expressão da sua sexualidade. O papel dos profissionais de saúde é ter uma abordagem positiva da sexualidade na terceira idade, estimulando que essa fase seja vivida de forma plena e saudável.
ANTICONCEPÇÃO NA PERIMENOPAUSA:
Respeitando-se a liberdade de escolha da mulher e/ou do casal, a prática da anticoncepção no climatério é de grande importância, pois há maior possibilidade de complicações maternas em uma gravidez nessa fase da vida. Além disso, há maior ocorrência de anomalias cromossômicas fetais e abortamentos espontâneos. A mulher no climatério pode usar qualquer método anticoncepcional, desde que não apresente algumas das condições clínicas que contraindiquem o seu uso. A anticoncepção nessa fase, quando requerida, deve ser mantida até um ano após a menopausa. O anticoncepcional hormonal combinado oral é seguro e eficaz, quando usado correta e consistentemente. Além disso, mantém ciclos menstruais regulares, alivia a dismenorreia, tem efeito protetor sobre o endométrio e o ovário, reduz doenças benignas da mama, reduz o crescimento de miomas uterinos, menor incidência e recidiva de endometriose, evidências de ação profilática na osteoporose. O tabagismo em mulheres acima de 35 anos constitui uma contraindicação para o uso dos anticoncepcionais hormonais combinados orais, pois, em qualquer idade, o fumo aumenta o risco para as doenças cardiovasculares.
prevenção de câncer de colo de útero e mama: As mulheres e os familiares que encaram um diagnóstico de câncer experimentam uma variedade de emoções, estresses e aborrecimentos. O medo da morte, a interrupção dos planos de vida, perda da autoestima e mudanças da imagem corporal, além de mudanças no estilo social e financeiro, são questões fortes o bastante para justificarem desânimo e tristeza. A equipe de saúde deve valorizar as queixas da mulher, estar disposta a ouvi-la, não desvalorizar ou minimizar seus problemas e reconhecer seus direitos a esclarecimentos e informações. As decisões devem ser compartilhadas e caso a mulher deseje procurar alívio para seus sintomas em outras abordagens terapêuticas, a equipe deve respeitar sua opção. É importante lembrar que a equipe da atenção básica não deve se eximir da responsabilidade do acompanhamento da mulher ao longo do tempo, independentemente do tipo de tratamento e do nível de complexidade do sistema no qual ela esteja sendo atendida.
PNAISM:
Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher foi criada em 2004 com o objetivo de implementar ações de saúde que contribuam para a garantia dos direitos humanos das mulheres, reduzam a morbimortalidade por causas preveníveis e evitáveis e alterar a percepção da sociedade do papel referente à mulher – de apenas com olhar reprodutivo e dona de casa. Foi criada com base no PAISM - > Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher em 1984. Essa Política incorpora, num enfoque de gênero, a integralidade e a promoção da saúde como princípios norteadores e busca consolidar os avanços no campo dos direitos sexuais e reprodutivos, com ênfase na melhoria da atenção obstétrica, no planejamento familiar, na atenção ao abortamento inseguro e no combate à violência doméstica e sexual. Agrega, também, a prevenção e o tratamento de mulheres vivendo com HIV/aids e as portadoras de doenças crônicas não transmissíveis e de câncer. As mulheres vivem mais do que os homens, porém adoecem mais frequentemente. A vulnerabilidade feminina frente a certas doenças e causas de morte está mais relacionada com a situação de discriminação na sociedade do que com fatores biológicos. As estratégias de prevenção e controle do câncer do colo do útero e da mama têm como objetivos reduzir a ocorrência (incidência e a mortalidade) do câncer do colo do útero, a mortalidade por câncer de mama e as repercussões físicas, psíquicas e sociais causadas por esses tipos de câncer, por meio de ações de prevenção, oferta de serviços para detecção em estágios iniciais da doença e para o tratamento e reabilitação das mulheres. Em 2004, um processo de avaliação identificou a necessidade de revisão da estrutura e das estratégias do Programa Viva Mulher – Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo de Útero e Mama, de forma a se construir novos meios que permitissem alcançar os objetivos preconizados. O Plano de Ação apresenta seis Diretrizes Estratégicas: Aumento da Cobertura da População-Alvo; Garantia da Qualidade; Fortalecimento do Sistema de Informação; Desenvolvimento de Capacitações; Desenvolvimento de Pesquisas; Mobilização Social, compostas por ações a serem desenvolvidas, a partir do ano de 2005, nos distintos níveis de atenção à saúde. Nesse sentido, o governo federal lançou o Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas não Transmissíveis (DCNT) no Brasil, 2011– 2022 que aborda quatro principais doenças, quais sejam: doenças do aparelho circulatório, respiratórias crônicas, diabetes e câncer ; e os fatores de risco: tabagismo, consumo nocivo de álcool, inatividade física, alimentação inadequada e obesidade. Entre as metas nacionais propostas estão: » Aumentar a cobertura de mamografia em mulheres entre 50 e 69 anos. » Ampliar a cobertura de exame citopatológico em mulheres de 25 a 64 anos.
Nessa situação, o epitélio colunar fica em contato com um ambiente vaginal ácido, hostil a essas células. Assim, células subcilíndricas, de reserva, bipotenciais, por meio de metaplasia, se transformam em células mais adaptadas (escamosas), dando origem a um novo epitélio, situado entre os epitélios originais, chamado de terceira mucosa ou zona de transformação. Nessa região pode ocorrer obstrução dos ductos excretores das glândulas endocervicais subjacentes, dando origem a estruturas císticas sem significado patológico, chamadas de Cistos de Naboth. É na zona de transformação que se localizam mais de 90% das lesões precursoras ou malignas do colo do útero. Há duas principais categorias de carcinomas invasores do colo do útero, dependendo da origem do epitélio comprometido: o carcinoma epidermoide , tipo mais incidente e que acomete o epitélio escamoso (representa cerca de 80% dos casos), e o adenocarcinoma , tipo mais raro e que acomete o epitélio glandular. O CA de colo de útero é o 3º tipo de câncer mais comum entre as mulheres. A presença do HPV na quase totalidade dos casos desse câncer e as altas medidas de associação demonstradas implicam na maior atribuição de causa específica já relatada para um câncer em humanos. Dessa forma está determinado que a infecção pelo HPV é causa necessária para o desenvolvimento do câncer do colo do útero. Aproximadamente 100 tipos de HPVs foram identificados e tiveram seu genoma mapeado, 40 tipos podem infectar o trato genital inferior e 12 a 18 tipos são considerados oncogênicos para o colo uterino – entre os HPVs de alto risco oncogênico, os tipos 16 e 18 estão presentes em 70% dos casos de câncer do colo do útero. A infecção pelo HPV é muito comum , até 80% das mulheres sexualmente ativas irão adquiri-la ao longo de suas vidas. Isso indica, que o câncer é um desfecho raro, mesmo na presença de infecção pelo HPV (não é porque foi infectado pelo HPV que vai ter câncer). A dedução é que a infecção pelo HPV é um fator necessário, mas não suficiente para o desenvolvimento do câncer do colo do útero. Os tipos de HPV’s não oncogênicos mais conhecidos, são: 6, 11, 42, 43, 44... e os que a vacina engloba são: 6, 11, 16 e 18. Na maioria das vezes a infecção cervical pelo HPV é transitória e regride espontaneamente, entre seis meses e dois anos após a exposição. Se o diagnóstico e o tratamento forem feitos de forma precoce, a chance de cura é alta. Além de que a progressão da doença ocorre lentamente. Alguns fatores de risco para a doença, são: » Idade; » Tabagismo; » Relação desprotegida; » Multiparidade; » Uso de pílulas;
CLASSIFICAÇÃO DE BETHESDA:
Subdivide as células escamosas anormais em 4 grupos: » ASC = células escamosas atípicas; » LSIL = lesões intra-epitelial escamosa de baixo grau (antigo NIC1 – alto potencial de benignidade); » HSIL = lesões intra-epitelial escamosa de alto grau – risco aumentado de desenvolver CA (displasia moderada/NIC e displasia grave/NIC3/carcinoma in situ); » CARCINOMA ESCAMOSO INVASIVO ; » ACG : células glandulares atípicas. As ASC foram divididas em: » ASC-US = células escamosas atípicas de significado indeterminado. » ASC-H = células escamosas atípicas de significado indeterminado não se podendo excluir lesão de alto grau.
A infecção pelo HPV apresenta-se na maioria das vezes de forma assintomática, com lesões subclínicas (inaparentes) visíveis apenas após aplicação de reagentes, como o ácido acético e a solução de Lugol , e por meio de técnicas de magnificação (colposcopia). As lesões clínicas podem ser únicas ou múltiplas, restritas ou difusas, de tamanho variável, planas ou exofíticas , sendo também conhecidas como condiloma acuminado, verruga genital ou crista de galo. As localizações mais frequentes são a vulva, o períneo, a região perianal, a vagina e o colo do útero. Menos comumente podem estar presentes em áreas extragenitais como conjuntiva, mucosa nasal, oral e laríngea. Dependendo do tamanho e localização anatômica, as lesões podem ser dolorosas, friáveis e/ou pruriginosas. No estágio invasor da doença os principais sintomas são sangramento vaginal (espontâneo, após o coito ou esforço), leucorreia e dor pélvica , que podem estar associados com queixas urinárias ou intestinais nos casos mais avançados. Ao exame especular podem ser evidenciados sangramento, tumoração, ulceração e necrose no colo do útero. O toque vaginal pode mostrar alterações na forma, tamanho, consistência e mobilidade do colo do útero e estruturas subjacentes.
PREVENÇÃO PRIMÁRIA:
» Uso de preservativos; » Vacinação (bivalente: 16 e 18; quadrivalente: 6, 11, 16 e 18); A vacinação é dividida em 2 doses e apresenta uma faixa etária preferível: » Meninas: 9-14 anos; » Meninos: 11-14 anos; Após essas faixas etárias pode ser administrada a vacina, porém a eficácia não vai ser a mesma (está diminuída). Com prescrição médica: mulheres e homens 9 - 45 anos, que vivem com HIV/AIDS, transplantados de órgãos sólidos ou medula óssea e pacientes oncológicos , podem receber a vacina quadrivalente. O esquema vacinal é: após 6 meses da 1ª dose, pode ser administrada a 2ª.
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA:
Através do diagnóstico precoce (abordagem de indivíduos com sinais e/ou sintomas da doença) e rastreamento (aplicação de um teste ou exame em uma população assintomática, aparentemente saudável, com objetivo de identificar lesões precursoras ou sugestivas de câncer e encaminhá-las para investigação e tratamento). Realiza-se o exame citopatológico/preventivo. A presença de células metaplásicas ou células endocervicais, representativas da junção escamocolunar (JEC), tem sido considerada como indicador da qualidade da coleta , pelo fato de essa coleta objetivar a obtenção de elementos celulares representativos do local onde se situa a quase totalidade dos cânceres do colo do útero. Algumas situações especiais: » Gestantes : apesar de a junção escamocolunar no ciclo gravidicopurperal encontrar-se exteriorizada na ectocérvice na maioria das vezes, o que dispensaria a coleta endocervical, a coleta de espécime endocervical não parece aumentar o risco sobre a gestação quando utilizada uma técnica adequada; » Pós menopausa: rastreamento citológico em mulheres na menopausa pode levar a resultados falso-positivos causados pela atrofia secundária ao hipoestrogenismo , gerando ansiedade na paciente e procedimentos diagnósticos desnecessários - caso necessário, proceder à estrogenização prévia à realização da coleta, conforme sugerido adiante (vide Exame citopatológico normal
Acompanhamento pelo Siscolo e Siscan.
CA DE MAMA:
Geralmente, as mamas não são do mesmo tamanho, havendo uma discreta assimetria entre elas. A forma da mama pode variar em função da idade, lactação, gestação, obesidade e período menstrual. Topograficamente, as mamas são divididas em quadrantes superiores (lateral e medial), inferiores (lateral e medial) e região central. A divisão em quadrantes é importante para a localização e correlação dos achados de exame clínico e de imagem. O câncer de mama, assim como outras neoplasias malignas, resulta de uma proliferação
incontrolável de células anormais, que surgem em função de alterações genéticas, sejam elas hereditárias ou adquiridas por exposição a fatores ambientais ou fisiológicos. Tais alterações genéticas podem provocar mudanças no crescimento celular ou na morte celular programada, levando ao surgimento do tumor. A heterogeneidade do câncer de mama se manifesta pelas diferentes apresentações clínicas e morfológicas, variadas assinaturas genéticas e consequente variação nas respostas terapêuticas. O processo de carcinogênese é, em geral, lento , podendo levar vários anos para que uma célula prolifere e dê origem a um tumor palpável. Esse processo apresenta os seguintes estágios: iniciação , fase em que os genes sofrem ação de fatores cancerígenos; promoção , fase em que os agentes oncopromotores atuam na célula já alterada; e progressão , caracterizada pela multiplicação descontrolada e irreversível da célula. As possíveis causas do CA de mama, podem ser: » Hiperplasia ductal atípica; » Neoplasia lobular; » Carcinoma ductal in situ; » Doença de Paget (raro). É o tipo de câncer mais comum em mulheres e é a causa mais frequente de morte por câncer em mulheres. A história natural do câncer de mama pode ser dividida em fase pré-clínica , que compreende o intervalo de tempo entre o surgimento da primeira célula maligna e o desenvolvimento do tumor até atingir condições de ser diagnosticado clinicamente, e fase clínica , que inicia a partir deste momento. No carcinoma da mama, a disseminação ocorre principalmente a partir da via linfática e mais raramente por via hematogênica pura. A parede desses vasos é altamente permeável, podendo permitir a penetração de células malignas no interior do vaso, dando início ao processo de disseminação tumoral. Uma vez dentro dos canais linfáticos, estas células são transportadas pela linfa até atingir o primeiro gânglio de drenagem da região tumoral, chamado linfonodo sentinela. Os principais sítios de metástases do câncer de mama são ossos, pulmões e pleura, fígado , e com menor frequência cérebro, ovário e pele. O sintoma mais comum de câncer de mama é o aparecimento de um nódulo, geralmente indolor, duro e irregular, mas há tumores que são de consistência branda, globosos e bem definidos. Outros sinais de câncer de mama incluem: saída de secreção pelo mamilo – especialmente quando é unilateral e espontânea – , coloração avermelhada da pele da mama, edema cutâneo semelhante à casca de laranja, retração cutânea, dor ou inversão no mamilo, descamação ou ulceração do mamilo. A secreção papilar associada ao câncer geralmente é transparente, podendo também ser rosada ou avermelhada devido à presença de hemácias.
PREVENÇÃO PRIMÁRIA:
Para o controle do câncer de mama, destaca-se em particular a importância de ações intersetoriais que promovam acesso à informação e ampliem oportunidades para controle do peso corporal e a prática regular de atividade física. O amplo acesso da população a informações claras, consistentes e culturalmente apropriadas deve ser uma iniciativa dos serviços de saúde em todos os níveis, especialmente na Atenção Básica. A prevenção primária do câncer de mama está relacionada ao controle dos fatores de risco reconhecidos. Embora os fatores hereditários e muitos daqueles relacionados ao ciclo reprodutivo da mulher não sejam passíveis de mudança, evidências demonstram uma diminuição do risco relativo para câncer de mama de cerca de 4,3% a
