Resumo da P2 para Fundamentos de Integrada 1, Esquemas de Odontologia

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Planejamento do Tratamento Odontológico

● A técnica mais sofisticada e meticulosa falhar se não estiver baseada no pleno conhecimento das necessidades , desejos e expectativas do paciente por meio de uma anamnese pragmática, um exame completo e um diagnóstico correto ● Planejamento bem feito nos ajuda a traçar o perfil do paciente ● Há uma série de recursos que nos auxiliam na identificação, justificativa e na compreensão do paciente da necessidade do tratamento (ex: câmeras, scanners) Plano de Tratamento: ● Tomada de decisão baseada em evidências

• Evidências científicas
• Experiência profissional
• Valores e preferência do paciente: alguns planos podem ferir valores ou crenças
• Especificidades clínicas individuais do paciente: saber ler o paciente ● Considerações na estruturação do plano de tratamento:
• Análise multidisciplinar das deficiências funcionais e estéticas do paciente
• Elaboração sequência lógica de procedimentos: priorização das necessidades terapêuticas do paciente 1. Anamnese: entrevista dialogada ● Entrevista estruturada com o propósito de obter dados significativos a partir do histórico das queixas e evolução da doença sob a perspectiva do paciente ● Abranger condições médicas e odontológicas mais frequentes e ser complementado sobre os fatos mais relevantes e imprescindíveis para o adequado manejo do paciente ● Conhecimento da dimensão emocional e psicossocial do paciente: ampliar e entendimento dos riscos e limitação do tratamento e estabelecer relação de confiança 2. Consulta de urgência: excessão do início do plano de tratamento ● Exame clínico direcionado: queixa principal (se não houver urgência, ir para os exames) ● Atendimento:
• Alivio da dor, infecção, inflamação - origem: endodôntica, periodontal, DTM, traumas
• Correção de um problema estético
• Solução temporária ou definitiva do problema apresentado

● Avaliação biológica: análise dental e tecidos periodontais

• Alterações dos tecidos periodontais/periimplantares
• Fenótipo periodontal
• Presença de recessões gengivais
• Sítios invasão espaço biológico: áreas com lesões de cárie, restaurações e próteses
• Hipermobilidade dentária
• Alterações pulpares/periapicais: tratamentos ou retratamentos endodônticos
• Higiene bucal do paciente 4. Diagnóstico: quem não sabe o que busca, não identifica o que acha Como Montar o Plano de Tratamento: ● Fase preparatória: tratamento supragengival e controle da infecção 1) Adequação do meio bucal: começar com boa profilaxia e instrução de higiene
• Controle do biofilme
• Selamento de lesões ativas de cárie
• Selamento fóssulas e fissuras, aplicação de soluções fluoretadas
• Preparo básico periodontal (raspagem supragengival manual e ultrassônica) ➔ Rap supra, incluindo região de sulco: remoção de biofilme e depósitos de cálculo ➔ Indispensável a utilização de curetas para lisura e polimento de superfície ➔ Porque começar com remoção do biofilme supragengival:
• Reduz necessidade de tratamento subgengival (bolsas rasas)
• Promove alteração benéfica na microbiota subgengival
• Previne progressão da periodontite
• Orientações de higiene e dieta alimentar
• Exodontia dos dentes considerados “perdidos”: ➔ Restos radiculares ➔ Dentes comprometidos por cárie ➔ Dentes comprometidos por periodontite severa (s/ possibilidade de tratamento) 2) Planejamento periodontal:
• Raspagem e alisamento radicular e cirurgias periodontais
• Pode envolver a parte supra e subgengival
• Pode envolver cirugia e quando precisamos controlar a doença

calcificação dos canais)

• Diagnóstico: ➔ Exames que determinam a presença de PI, extensão da doença - PS, PI, SS, lesões de furca, mobilidade, radiografias periapicais ➔ Avaliação da presença de fatores modificadores (fatores de risco)
• PI= 0 e SS < 10%: saúde gengiva,/periodontal
• PI = 0 e SS > 10%: gengivite ➔ Plano de tratamento: número de consultas variável - Raspagem e alisamento coronário: curetas + ultrassom - Repetir IPV e ISG a cada consulta: verificar controle do biofilme pelo paciente - Polimento das superfícies: escova/taça de borracha (em BR); jato de bicarbonato - Orientações de higiene + MOTIVAÇÃO
• Paciente COM perda de inserção (PI > 1mm): periodontite (estágio, grau e extensão) ➔ ≥ 2 sítios interproximais não adjacentes ➔ ≥ 2mm vestibular/lingual de 2 dentes ➔ Plano de tratamento: número de consultas variável - Personalizado de acordo com a severidade e extensão da periodontite - Habilidade do operador - Tempo de atendimento
• Objetivo do tratamento periodontal: estabilizar a doença
• Objetivos da reavaliação periodontal: 4 a 6 semanas após terapia básica ➔ Avaliar a efetividade do tratamento periodontal ➔ Avaliar estabilidade periodontal ou progressão da dp: ➔ Meta clínica IDEAL:
• ≤ 4 sitios com profundidade de sondagem ≥ 5mm
• < 10% sítios com sangramento à sondagem 3) Planejamento endodôntico: controle da infecção
• Tratamento periodontal ou endodôntico primeiro? Depende do nível de urgência
• Pulpectomias, cirurgias paraendodônticas
• Manobra diagnóstica: ➔ Confirmar saúde pulpar e periapical ➔ Fazer planejamento reabilitador do dente (antes da endodontia) ➔ Confirmar a possibilidade técnica de execução endodôntica (retratamento,

Diagnóstico: Alterações Pulpares e Periapicais

● É importante reconhecer a alteração relacionada a queixa do paciente para decidir a conduta e o tratamento adequado ● Nem sempre que há dor é de origem endodôntica

• Usamos recursos de diagnóstico para identificar a origem do problema, e com base nisso determinar o quanto de tecido está alterado e saber qual conduta tomar ● Mesmo uma dor de origem endodôntica nem sempre o tratamento é a endodontia
• Exemplo: pulpite reversível, hipersensibilidade dentinária (resposta da polpa à estímulo) ● CD tem que ser capaz de reconhecer a alteração para que a conduta não seja errada ● Consequências de uma conduta errada:
• Não resolução da queixa do paciente
• Tratatmento radical de um dente que não havia necessidade **Diagnóstico:

1. Ouvir o que o paciente tem a nos contar:** ● Importante ouvir sobre o histórico da queixa para começar a ter noção sobre:

• Dor: se é pulpar ou periapical
• Prognóstico: reversível ou irreversível
• Duração: agudo, crônico ou crônico com agudização ● Devemos direcionar as perguntas para as informações necessárias para o diagnóstico ● O que perguntar?
• Natureza: provocada ou espontânea ➔ Dor espontânea traz histórico de irreversibilidade ➔ Provocada com o que?; O que causa essa dor? ➔ Dores provocadas “quando o paciente morde” podem estar relacionadas a envolvimento periapical
• Intensidade: leve, moderada, intensa ou muito intensa ➔ Quadros agudos trazem respostas mais intensas (pode ser pulpar ou periapical)
• Localização: localizada, irradiada, difusa
• Duração: contínua, instantânea, aguda, durante à noite… ● Manifestações subjetivas: o que o paciente relata (buscamos confirmação com testes)

2. Examinar: ● Após juntarmos todas as informações na conversa com o paciente usamos o exame clínico para identificar qual a provável causa do problema ● No exame clínico identificamos os possíveis agentes agressores e as consequências ● Associamos o exame clínico ao exame de imagem ● Na endodontia o primeiro exame é a radiografia - Porque as vezes no exame clínico não conseguimos ter certeza sobre qual é a provável origem, fazendo com que a radiografia complemente essa informação ● Exames: o que devemos examinar - Procurar pelas possíveis causas de alteração: agentes agressores e suas consequência ● Exame clínico extra-oral: visualização e palpação - Exemplo: paciente chega com um edema ➔ Fazer diagnóstico diferencial para saber se é de origem endodôntica ou peripical ● Manifestações objetivas: fraturas, dentina exposta, restaurações profundas, cárie - A radiografia auxilia na tomada de decisão, nos ajuda a ver da onde vem o problema 3. Testes Clínicos: ● Percussão: leves batidas com o cabo do espelho na face oclusal/incisal do dente - Serve para avaliar se o periodonto responde frente à esse estímulo - Positiva : alteração apical associada à necrose pulpar ● Digitação/ palpação apical: toque na mucosa vestibular próximo ao ápice do dente - Perguntar ao paciente se há uma resposta frente à esse estímulo - Positiva: localização do problema provavelmente é na região periapical ● Pressão: leve toque no dente, pressionando-o em direção ao ápice - Perguntar ao paciente se há uma resposta frente à esse estímulo - As vezes podemos identificar alguma mobilidade também - Respostas positivas sem origem endodôntica: dentes fraturados podem apresentar dor - Positiva : localização do problema é provavelmente na região periapical ● Teste de sensibilidade ao frio: estímulo com frio na zona mais provável ao estímulo - Normalmente é feito na face vestibular - Positivo : polpa viva - Negativo : provável necrose pulpar, dente já tratado ou o estímulo não atingiu a polpa

Construção do Diagnóstico Endodôntico: ● Inflamação do tecido pulpar: pulpite ● Inflamação do tecido do periodonto: periodontite apical ● Agente agressor na coroa (cárie): primeiro tecido vivo que responde é a polpa

• Quando há uma agressão e a polpa dói: pulpite sintomática ➔ Prognóstico: reversível ou irreversível ➔ Reversível: remoção do agente agressor e restauração ➔ Irreversível: intervenção do tecido inflamado
• Agressão com envolvimento pulpar frente à exposição: pulpite assintomática ➔ Prognóstico: irreversível ➔ Tecido pulpar (seja ulcerado ou pólipo pulpar) já está exposto ao meio bucal ➔ Temos que tratar mesmo que não haja sintomas ● Quando o processo evolui ou o problema inicial não identificado a tempo a polpa agredida acaba necrosando ● Ocorrência da necrose e persistência do agente agressor: microgranismos contaminam o sistema progredindo de uma origem coronária para origem apical ● Necrose: muitas vezes é assintomático porque a doença está evoluindo mas ainda não contaminou o periodonto apical para causar dor ● Quando há respostas do periodonto apical é porque não tem mais nada capaz de promover defesa e impedir a entrada dos microrganismos nessa região
• Crônico: agressão e defesa equilibrados por um longo período de tempo
• Não é preciso passar por um quadro agudo para ele se tornar crônico
• Tratamento é sempre endodôntico por se tratar de uma necrose pulpar ● Devemos sempre ter certeza do diagnóstico pulpar antes de determinar tratamento
• Não é porque está assintomático que não há problema

Urgências em Endodontia

Importância: ● Aproximadamente 85% das urgências odontológicas são decorrentes de uma alteração pulpar ou periapical ● Procedimento inerente ao cirurgião dentista: não realizar é infração do código de ética Manejo da Dor: ● Identificação da causa da dor

1. Dente causador
2. Origem: polpa X ápice
3. Grau de comprometimento dos tecidos ● Instituição de tratamento apropriado
   • Local: paliativo X resolutivo
   • Sistêmico Identificação da Causa da Dor: ● História clínica: quando começou, como é a dor, padrão da dor ● Exame clínico e testes auxiliares ● Exame de imagem: para endodontia a radiografia é indispensável Tipos de Urgência: ● Existem 3 tipos de urgência: inflamatórias, infecciosas e traumáticas 1. Inflamatórias : Pulpite Sintomática Irrevesível ● Queixa do paciente:
   • Dor espontânea, intermitente e difusa
   • Dor não melhora com o uso de analgésico
   • Sensibilidade alterada às variações de temperatura: calor e frio ➔ Dor muito forte que demora para passar ➔ As vezes podemos pegar casos de pulpite em que o paciente sente alívio com o frio, isso acontece pois já há áreas de necrose e o gelado causa uma vasocontrição da polpa que causa um alívio (essa situação dura muito pouco tempo)

—> Abscesso Apical Agudo Inicial: ● Queixa do paciente:

• Dor espontânea, pulsátil
• Localizada
• Sensação de dente crescido ● Avaliação clínica:
• Cárie
• Restaurações extensas ou mal adaptadas
• Trincas ou fraturas ● Exame clínico e radiográfico:
• Sem alterações da região periapical: podemos ver um pequeno espessamento do LP
• Dor à percussão
• Sem resposta aos testes de sensibilidade pulpar ● Tratamento de urgência: 1 - Anestesia 2 - Remoção de cárie e/ou restaurações 3 - Isolamento absoluto 4 - Penetração desinfectante 5 - Drenagem via canal radicular: trespasse apical (apenas em fase inicial) 6 - PQM: se possível pelo tempo 7 - MIC: sempre à base de hidróxido de cálcio ou tricresol (em casos que não é possível ampliar o canal, nos casos de canais mais curvos por exemplo) 8- Selamento provisório: nunca deixar aberto ● Medicação sistêmica: avaliar necessidade de antibióticoterapia
• Apenas se há envolvimento sistêmico ou se há condição sistêmica prévia ➔ Envolvimento sistêmico: prostração, trismo, febre, mal-estar, linfodeanopatia
• Não prescrever anti-inflamatório, se necessário medicação somente analgésico simples —> Abscesso Apical Agudo em Evolução: ● Paciente chega com muita dor pois a coleção purulenta está localizada no meio do osso, impossibilitando a drenagem via canal radicular ● Devemos diminuir a carga microbiana do local: paciente segue com dor após a consulta

● Queixa do paciente:

• Dor espontânea, pulsátil
• Localizada e difusa
• Dor muito intensa: paciente muito prostrado e limitado ● Avaliação clínica:
• Cárie
• Restaurações extensas ou mal adaptadas
• Trincas e fraturas ● Exame clínico e radiográfico:
• Alteração na região apical: abaulamento na região
• Dor à percussão
• Sem respostas aos testes de sensibilidade pulpar ● Paciente já pode começar a mostrar um tipo de edema, mas nada muito expressivo ● Tratamento de urgência: 1 - Anestesia 2- Remoção de cárie e/ou restaurações 3- Isolamento absoluto 4- Penetração desinfectante 5- PQM 6- MIC 7- Selamento provisório ● Não é necessário o trespasse apical: se for feito provavelmente vai haver alguma drenagem, mas a concentração purulenta maior continuará no traculado ósseo ● Medicação sistêmica: há necessidade de antibióticoterapia
• Usamos o antibiótico para ajudar na diminuição da carga microbiana
• Prescrevemos: analgésico, antibióticos e anti-inflamatório —> Abcesso apical agudo evoluído ● Queixa do paciente:
• Dor moderada: histórico de dor muito intensa que “melhorou” um pouco
• Edema intra ou extraoral com ponto de flutuação: mais comum extra oral
• Comprometimento sistêmico

● Radiograficamente se apresenta com grandes áreas de refrações ósseas ● Mesma conduta clínica que os casos de abcesso

3. Traumáticas CASOS CRÔNICOS NA ENDODONTIA NÃO PRECISAM DE TRATAMENTO DE URGÊNCIA

➔ (^) Classe social, renda, conhecimento, atitudes, comportamento e educação

Cariologia: Etiologia, Diagnóstico e Tratamento de Cárie

Histórico: ● Tratamento dentário:

• Inicialmente: ciganos, ambulantes e barbeiros
• Século II: profissionais de medicina ● Primeira escola de Odontologia: Estados Unidos 1840 ● Experimento: teoria que relaciona o aparecimento da cárie com a formação de colônias de bactérias na boca (Miller 1930)
• Dente extraído + saliva + pedaço de pão = dente corroído (cárie)
• Em um outro experimento ele aqueceu a saliva e verificou que não houve dente corroído ➔ Resultado: o aquecimento da saliva gerou a morte de algum tipo de patógeno e como consequência não houve corrosão da estrutura dentária ● De 1930 até 1960: houve a teoria da placa não especifica
• 1960: teoria da placa específica
• 2000 até hoje: biofilme que vive em um ecossistema de bactérias e em determinadas condições elas vão se sobrepor em relação a outras Etiologia: ● Diagrama de Keyes (1960)
• Para ter cárie precisa: microorganismo, dieta rica em carboidratos e dente suscetível ➔ Não levava em consideração o tempo ● Diagrama de Newbrun (1970)
• Cárie: microorganismo, dieta rica em carboidratos, dente suscetível e tempo ● Diagrama adaptado de Manji e Fejerskow (1990): IMPORTANTE!!!
• Etiologia multifatorial
• Fatores etiológicos determinantes: círculo interno ➔ Troca iônica entre biofilme e estrutura dentária que às vezes aumenta e as vezes diminui o pH causada pela dieta cariogênica, composição da dieta, tempo, presença de flúor, capacidade de tampão salivar e tipo de bactéria
• Fatores etiológicos modificadores: círculo externo

Diagnóstico de Cárie: ● Pré-requisitos para um bom diagnóstico: anmese completa, exame,intra-oral bem feito e, se necessário, exames complementares (soberania é clinica)

1. Anamnese: ● Identificar os fatores de risco : dieta, saliva, hábitos de higiene e uso de fluoretos ● Dieta: carboidratos (açúcar) são os principais - Tipo do carboidratos: sacarose, frutose e amido ➔ Quando comemos açúcar o polissacarídeo intracelular (PIC) é formado, ele serve como uma reserva de açúcar que a bactéria se alimenta em um momento de escassez ➔ Sacarose é o pior porque forma o polissacarídeo extracelular (PEC) que favorece o acúmulo de bactérias e forma um bifilme mais espesso e poroso ➔ Amido não é tão cariogênico, porém normalmente está associado a sacarose - Frequência: mais importante que a quantidade - Dificil de controlar: mudar o hábito do paciente e modificar o tipo de açúcar ➔ Paciente que não consegue diminuir a quantidade de doce: deve escovar mais os dentes, fazer um complemento com flúor ou pode modificar o tipo de açúcar ➔ Tratamento é individualizado: paciente controlável em relação a higiene que ingere sacarose não precisa adequar a dieta, apenas fazer controle anual ● Saliva: - Autolimpeza: saliva banha os dentes fazendo uma autolimpeza nas áreas de face livre - Capacidade tampão: processo des-re modula (aumenta) o pH - Hipossalivação e xerostomia: maior risco à cárie, podemos fazer uso de saliva artificial ● Hábitos de higiene e uso de fluoretos - Escovação: desorganiza o biofilme, diminui a quantidade de MO viáveis ➔ Biofilme se desenvolve até 8 horas - Fluoretos: avaliar o risco, aplicação tópica e fluoretação das águas ➔ Minimo de ppm para que o flúor seja efetivo: 0,019ppm ➔ Quando bebemos água o flúor fica armazenado por até 1hora ➔ Dentifrício fluoretado: flúor recobre biofilme (que não foi removido na escovação) por até 2 horas depois da escovação ➔ Flúor pra uso profissional: fica armazenado até 6 meses (9.000ppm) e faz trocas iônicas com o dente, quando há desequilíbrio des-re, ele transita entre o biofilme e o dente

• Hábito difícil de mudar: é uma doença multifatorial, necessita de tratamento personalizado 2. Exame Clínico Intra-oral: ● Fatores a serem avaliados:
• Higiene do paciente
• Quantidade de placa e localização: cervical, abaixo do ponto de contato, sulcos
• Fatores de retenção de placa: restaurações devem ser polidas ➔ Quanto mais polido, menor o acúmulo de biofilme ➔ Fechar as cavidades para diminuir a quantidade de biofilme também ● Para um bom exame clínico devemos fazer profilaxia e manter o campo seco
• Primeiro fazer exame de IPV, ISG e FRP e depois fazer a profilaxia
• Com o dente molhado não conseguimos identificar a porosidade da mancha branca ● Antes de fazer qualquer intervenção definitiva em um paciente com muita cárie devemos ter um bom controle de placa , fechar as cavidades com material provisório (preferencialmente um material que libere flúor) e depois dessa adequação fazer a restauração definitiva ● Exames:
• Profilaxia em campo seco: ➔ Índice de refração da estrutura dentária: 1, ➔ Indice de refração da água: 1, ➔ Indice de retração da mancha branca: em torno de 1 ➔ Quando o dente está molhado não enxergamos muito bem pois o índice de refração é muito próximo, por isso devemos secar o dente para expor os poros e conseguimos ver
• Iluminação direta e indireta
• Sondagem com cuidado (OMS): em relação a mancha branca ➔ A parte desmineralizada pode ser remineralizada, se a sondagem não for feita com cuidada pode acabar criando uma cavidade no local Classificação da Cárie: ● Quanto a evolução: aguda e crônica ● Quanto ao surgimento: primária e secundária ● Quanto ao surgimento da atividade: ativa e crônica