doença heterogênea caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas (VA) inferiores
Classificação
• Asma aguda grave: ataque que não responde a doses repetidas de beta-agonistas e necessita de admissão hospitalar Fator protetor: Vacinação da BCG, Dietas: vit. A e mediterrânea
• Asma crítica: asma aguda grave que necessita de admissão à UTI por piora clínica ou não melhora, intensificação do tratamento ou aumento do suporte e de monitoramento próximo contínuo.
• Asma quase fatal: asma crítica com insuficiência respiratória progressiva, fadiga e alteração do NC com necessidade de IOT e ventilação mecânica.
• Asma grave p/ crianças > 6 anos: trata com CI em alta dose e B-agonista de ação prolongada ou antagonista de leucotrieno no ano anterior ou corticosteroides sistêmicos por pelo menos 50% do ano anterior p/ evitar que a asma se torne
descontrolada, ou que permanece descontrolada apesar dessa terapia.
Epidemio
• doença crônica + frequente na infância em todo mundo. Pico: 5 e 9 anos independentemente de raça, idade ou sexo Prevalência: 10 a 30% na maioria dos países, afetando 1 a 18% da população Brasil ocupa 8° lugar mundial
• Maioria controla sintomas com doses baixas de medicamento indicados Crianças com asma grave tem risco aumentado p/ exacerbação com risco de vida.
• N° de internação e mortalidade vêm diminuindo, e essas acometem + mulheres, em especial 5ª e 6ª décadas de vida
Etiologia
• Não é uma doença única, tem múltiplos fenótipos e endótipos diferenciados pela apresentação clínica e por biomarcadores = Condição complexa, com interações genéticas e ambientais.
• Variabilidade dos fatores desencadeante de chiado em crianças pequenas: bactérias, alérgenos , irritantes, fatores emocionais (desde sofrimento materno), extremos de temperatura e alta umidade, Exercício e Vírus são + comum: VRS
e rinovírus associados a sibilos. Influenza associado à exacerbação da doença pré-estabelecida
Fatores de
risco
• História de atopia pessoal ou familiar; Hereditariedade; Homem (até os 9 anos); Tabagismo passivo; IVAS: sinusite, rinite; Obesidade na gravidez e infantil; Poluição dentro e fora do domicílio; Aparece sibilos após os 2 anos
• Infecção grave por VSR no período de lactente até 3 anos; Frequência elevada de crises na 1° infância, Função pulmonar alterada; Hiperrespon-sividade das vias aéreas; DRGE; Artrite – idosos; Em adultos: Exposição ocupacional
• Drogas: ATB (3° trimestre de gravidez, 1° de vida), aspirina BB, IECA, AINE; Disfunção das cordas vocais e apneia; Fatores endócrinos: hipotireoidismo; Parto cesariana menarca <12 anos Pobreza;
• crises de asma materna aumentam chance de trabalho de parto prematuro baixo peso ao nascer, de mortalidade perinatal e pré-eclâmpsia; Prematuridade, baixo peso ao nascer; Hiperbilirrubinemia neonatal e fototerapia neonatal
Patogênese
• Obstruo brnquica na asma causada por edema, hipersecreção de muco e contração da musculatura lisa brnquica. Geralmente associada com hiper-responsividade de VA para estímulos diretos ou indiretos e inflamação crônica.
• Exposição a alérgenos induz a uma reação alérgica na qual h degranulação de mastócitos com liberação de mediadores, infiltração de eosinófilos, lesão intersticial das paredes das VA e ativao de linfcitos T, que produzem citocinas
e colaboram na perpetuação da reação inflamatria que causam leses e alteraes na integridade epitelial, anormalidades no controle neural autonômico (substância P, neurocinina A) e no tnus da VA, alteraes na permeabilidade
vascular, hipersecreo de muco, mudanas na funo ciliar e aumento da reatividade do msculo liso da VA. Podem, ainda, atingir o epitélio ciliar, caus ando danos e ruptura. A consequência a proliferao de clulas epiteliais e
miofibroblastos, presentes abaixo do epitlio, e o depsito intersticial de colgeno na lmina reticular da membrana basal, o que explicaria o aparente espessamento des sa membrana e as leses irreversveis encontradas em alguns
asmticos. Estes aspectos podem persistir, mesmo quando sintomas estão ausentes ou função pulmonar estiver normal
• Na asma ocorre, independentemente da gravidade, um processo de cicatrizao com incio precoce, levando reparação e substituição de células mortas ou lesadas por clulas viveis = processo de remodelagem brnquica.
• Na asma atpica, o infiltrado inflamatrio predominantemente eosinofílico. Enquanto infiltrado neutrofílico pode ocorrer e estar associado maior gravidade ou dificuldade no tratamento
• Nos primeiros anos de vida, os linfci tos T helper se di ferenciam em TH1 (resposta s infeces, com produo de interferon γ e ativao de macrfagos) e TH2 (estimulam a produo de interleucinas 4 e 5, que ativam mastcitos,
eosinfilos e linfcitos B produtores de IgE, responsveis pela resposta inflamatria presente na atopia e asma)
Sintomas
• sibilos, dispneia, aperto no peito, cansaço e tosse que variam ao longo do tempo e intensidade, juntamente com limitação variável do fluxo de ar expiratório, sensação de aperto no tórax. Essas características ou manifestações podem
ocorrer em crises (exacerbações) leves, moderadas e graves e se manifestarem intermitente ou persistente (intercrise).
• em um estágio avançado de quadro obstrutivo de VA pela asma, a ausculta pode estar diminuída e os sibilos ser menos perceptíveis
• A ausência de sibilos na ausculta pulmonar durante a evolução da doença deve alertar para outros diagnósticos que não crise de asma aguda
Diagnóstico
o Infelizmente, não existe, até o momento, uma definição clínica objetiva e clara sobre o que é asma. Há 3 eixos para o diagnóstico de asma na infância:
1. Eixo clínico: história de sibilância recorrente (SR) com resposta a broncodilatadores (BD) na emergência pediátrica e/ou em domicílio. 30 a 70% das crianças têm pelo menos 1 episódio de sibilância ao longo da vida, mas somente 30%
dos pré-escolares com SR terão asma na idade de 6 anos. 80% dos escolares e adolescentes asmáticos iniciaram sintomas de asma nos primeiros anos de vida. Ainda não se pode distinguir se a evolução futura de um lactente com SR será
asma persistente ou sibilância transitória. Em contrapartida, é fundamental ter em mente que: Asma na infância, muitas vezes, persiste no adulto; Gravidade da asma na infância prediz a gravidade da asma na idade adulta.
•Maioria das crianças com asma e função pulmonar alterada na idade escolar tem antecedentes de SR no período de lactente.
2. Eixo imunológico: IgE, prick test, eosinófilos aumentados no escarro e sangue determinam: 1 ou + alérgenos estão envolvidos na fisiopatologia da asma. 1 teste cutâneo + ou nível elevado de IgE específica indicam: sensibilização alérgica
3. Eixo pneumológico ou funcional: oscilometria de impulso (IOS), medida da fração de óxido nítrico exalado (FeNO). Espirometria e medida de hiperreatividade brônquica (HRB) auxiliam no diagnóstico da asma, porém, se resultado
normal, na criança assintomática, não exclui o diagnóst ico. A espirometria antes e após o uso de BD deve ser realizada de rotina em todas as crianças (> 6anos) com suspeita de asma. Elevação de mais de 12% nos valores de volume
expiratório forçado no 1° seg (VEF1) após BD indica reversibilidade da obstrução e diagnóstico de asma. E é altamente preditivo de resposta a CI na intercrise. A não responsividade não exclui o diagnóstico de asma e ajuda no diagnóstico
diferencial. Medidores portáteis de pico de fluxo expiratório (PFE) não são recomendados para o diagnóstico funcional de asma.
Exames radiológicos
o Se dor ventilatória dependente e com hipóxia associada, a radiografia de tórax pode ser justificada pela possibilidade de pneumotórax ou pneumonia.
o Avaliação de 1° linha da criança com SR deve ter uma radiografia de tórax p/ avaliar infiltrados, massas, anormalidade nos grandes vasos, corpos estranhos radiopacos e sinais de assimetria.
o Raio - x AP e perfil geralmente indicadas na avaliação inicial de criança com asma, principalmente se não tiver nenhuma. Alterações inflamatórias peribronquiolares e atelectasia são observadas em crianças com asma persistente.
o TC de tórax detecta massas torácicas, adenopatia e bronquiectasia, além de definir estruturas vasculares . Em crianças maiores com asma, pode mostrar várias alterações estruturais relacionadas à doença das pequenas vias aéreas,
incluindo bronquiolectasia cilíndrica, espessamento da parede brônquica e aprisionamento de ar, um marcador indireto de obstrução bronquiolar.
Biomarcadores de inflamação: Eosinofilia sanguínea > 300/ mm3 e associada com exacerbações graves ou > 400/mm3; Eosinófilos no escarro >2%; Níveis de IgE sérica total elevados; Periostina sérica (estimulada por IL-13) > 50 ng/ml:
asma eosinofílica; Óxido nítrico > 30 partes por bilhão PPB
Asma no Lactente:
o índice preditivo de asma modificado (IPAm): SR + 1 critério maior e ou 2 menores é altamente preditiva de SR de origem alérgica e de asma futura. Sem critérios: transitória
• PARS se baseia em: SR, asma nos pais, dermatite atópica, SR na ausência de resfriados, etnia afrodescendente, prick test positivo. O escore varia de 0 a 14 e, quanto mais elevado, maiores são as probabilidades de asma futura.
Complicação
o O estado de mal asmático é uma exacerbação aguda de asma que não responde adequadamente às medidas terapêuticas e pode exigir hospitalização
o Bronquiectasias, doença respiratória exacerbada por aspirina (p.99); aspergilose broncopulmonar alérgica
Prevenção
1° em < 5
anos: GINA
- Crianças não devem ser expostas a fumaça de tabaco durante a gravidez ou depois do nascimento; O uso de antibióticos de grande espectro durante o primeiro ano de vida deve ser evitado; Estimular o parto vaginal quando possível;
- Identificação e correção de insuficiência de vitamina D em asmáticas grávidas ou que planejam gestação, pode reduzir o risco de episódio precoce de sibilância (2-5 anos)
- Aconselhar o aleitamento materno pelos benefícios gerais: exclusivo até meses de vida < taxa de asma, e reduz episódios de sibilos no início da vida, mas não previne desenvolvimento de asma persistente
