Baixe Resumo Anestesiologia/Dor (5º Módulo) e outras Notas de estudo em PDF para Anestesiologia, somente na Docsity!
TUTORIA SP5 - UCT/
1. Explicar a dor relacionada ao câncer (fisiopatologia e quadro
clínico).
● DOR ONCOLÓGICA → Tem as características da dor crônica, sendo decorrente do processo patológico crônico, podendo envolver várias estruturas, cursando com dor contínua ou recorrente por meses ou anos. Geralmente, essa dor é caracterizada por ser mista, podendo estar presente os dois mecanismos básicos de produção da dor (excesso de nocicepção e desaferentação). FISIOPATOLOGIA!!! O tumor ativa os nociceptores por pressão, isquemia e secreção de substâncias álgicas (prostaglandinas e fator de ativação de osteoclastos), caracterizada pela dor que tem sempre componente neuropático e se manifesta, principalmente, por plexopatia, radiculopatia e neuropatias periféricas.
1. Resposta inflamatória local: Ocorre produção de citocinas pró - inflamatórias, as quais facilitam a transmissão da dor. 2. Dor diretamente relacionada ao tumor: As células cancerosas podem causar a invasão de tecidos sensíveis a estímulo mecânico ou encarceramento ou lesão de nervos. Os tumores contêm células do sistema imune que liberam fatores (endotelina, as prostaglandinas e o TNF-α), que excitam ou sensibilizam aferentes primários nociceptivos periféricos. Os tumores liberam prótons, causando acidez local, com efeitos similares. Então, a dor contínua induz e pode, parcialmente, ser mantida por um estado de sensibilização central. As enzimas proteolíticas produzidas por células do tumor podem danificar as fibras neurais sensoriais e simpáticas, causando dor neuropática. 3. Dor óssea induzida por câncer metastático: Lesão ou infiltração dos neurônios sensitivos que inervam a medula óssea, assim, causando a dor. As alterações no metabolismo normal do osso ocorrem com perda de mecanismos que regulam normalmente o equilíbrio entre a atividade osteoclástica e osteoblástica. Em casos de doença avançada, o osso perde a força mecânica e é sujeito a osteólise, fraturas patológicas e microfraturas. A distorção mecânica do periósteo pode ser uma fonte principal de dor. 4. Neuropatia: Associada à quimioterapia, surge por diferentes mecanismos, incluindo a ruptura da função tubulínica por agentes quimioterápicos, com liberação das citocinas, tendo por resultado a degeneração dos neurônios sensitivos e a sensibilização dos aferentes nociceptivos primários. A radioterapia pode causar fibrose de tecido com compressão de nervo e obstrução microvascular do nervo (contribui para a sensibilização central). Ainda, outras causas podem gerar a dor oncológica, como, por exemplo: 5. Dor causada pelo próprio tumor (infiltração óssea, compressão/infiltração dos nervos periféricos, infiltração do neuroeixo, infiltração/oclusão de vasos sanguíneos e linfáticos, além de vísceras); 6. Dor causada pelo tratamento oncológico (pós - cirurgia, radioterapia ou quimioterapia); 7. Dor não - relacionada ao câncer ou ao seu tratamento (osteomielite, cefaléia, migrânea,etc). MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS!!! A dor óssea se manifesta com sensação de dolorimento constante, profundo, às vezes contínuo, e surge com os movimentos (dor incidental). A dor na distribuição da
estrutura nervosa acometida, se apresenta em forma de queimação contínua, hiperestesia, disestesia e perda progressiva da sensibilidade. TRATAMENTO!!!
1. Anti - Inflamatórios; 2. Opióides; 3. Antidepressivos; 4. Anticonvulsivantes; 5. Benzodiazepínicos; 6. Corticóides; 7. Betabloqueadores; 8. Vasoconstritores; 9. Cirurgias; 10. Bloqueio nervoso com analgésicos; 11. Analgesia espinhal; 12. Neuroablação (terapia com frio e calor); 13. Estimulação nervosa; 14. Terapias alternativas. Mesmo com a utilização dos fármacos e terapias complementares, nem sempre há sucesso na supressão da dor, a qual é o produto final de um processo complexo que pode envolver aspectos emocionais, componentes espirituais, cognitivos e sensoriais.
2. Discorrer sobre a escada analgésica da OMS.
Elaborada pela OMS em 1986, a qual recomenda, com base na severidade da dor sentida pelo paciente e da eficácia dos analgésicos, a adoção dos seguintes passos:
1. DEGRAU 1 (leve) → Usar analgésicos não - opiáceos (Acetaminofeno, AINE’s ou AINH) que, em geral, podem ser comprados sem receita médica. 2. DEGRAU 2 (moderada) → Se a droga não - opiácea, dada na dose e frequência recomendada não proporciona alívio, deve ser introduzido um opióide fraco (Codeína ou Tramadol). 3. DEGRAU 3 (intensa) → Se o tratamento anterior for ineficiente, devem ser prescritos medicamentos opióides fortes (Morfina, Hidromorfina, Oxicodona, Fentanil ou Metadona). Segundo a OMS, o padrão - ouro para o tratamento da dor oncológica é a Morfina, pois é um medicamento acessível e barato. Os analgésicos devem ser administrados, preferencialmente, pela via oral, em intervalos regulares de tempo. Ou seja, a dose subsequente precisa ser administrada antes que o efeito da dose anterior tenha terminado e, ainda, deve ser iniciada com doses pequenas, sendo progressivamente aumentada até que ele receba alívio completo (titulação da dose).
3. Elucidar acerca das indicações e consequências do abuso de
codeína, metadona, oxicodona, morfina e tramadol.
2. Dor aguda forte: Em trauma, dor de cabeça (cefaleia), ou no parto. Não se devem usar nas cólicas biliares (litíase biliar ou pedra na vesícula) porque provocam espasmos que podem aumentar ainda mais a dor. Não é a primeira escolha na dor inflamatória (são usados AINE’s). OBS: Na anestesia geral é utilizado como adjuvante a gás anestésico principal. CONTRAINDICAÇÕES!!! - Hipertensão craniana como na meningite (os opióides acentuam ainda mais esta hipertensão, aumentando a volemia desta região); - Gravidez (muitos deles atingem o feto, podendo realizar a depressão respiratória da criança ao nascer); - Insuficiência renal; - Insuficiência hepática; - Patologias das vias biliares; - Hipotensão; - Infarto de ventrículo direito (justamente por induzir a hipotensão); - Juntamente com outros depressores do SNC, como álcool, benzodiazepinas e barbitúricos, antipsicóticos ou antidepressivos. ● OXICODONA → É um agonista mu, com atividade como agonista kappa. Por sua ação nos receptores kappa, tem vantagens na dor de origem visceral como cólica biliar ou doenças do pâncreas. Os efeitos adversos são os mesmos dos outros opióides. ● METADONA → Opióide forte com alto potencial analgésico, boa absorção e biodisponibilidade oral. Utilizado principalmente como substituto de opióides, como a diamorfina (heroína), nos casos de abuso, pois sua alta latência e duração prolongada reduzem a incidência dos sintomas de abstinência, mas, pode causar dependência. O paciente deve receber tratamento multidisciplinar para a dependência de opióides e dor crônica, que incluem psicoterapias, grupos de autoajuda mútua, comportamental e terapia cognitiva. A Metadona é usada para evitar a síndrome de abstinência e bloquear os efeitos de euforia do consumo de opióides. Entretanto, pode causar arritmia ventricular e aumento de morte associada a esse opioide, com controvérsias quanto a seu uso. DEPENDÊNCIA!!! A Metadona é uma droga utilizada para tentar substituir a Morfina (e amenizar os seus efeitos de dependência), pois ela age de maneira fraca (agonista fraca), mas prolongada, nos receptores μ, podendo promover um “desmame” de pacientes intoxicados com morfina. Metadona é um opióide sintético. Atua em receptores opióide e NMDA (inibição), tendo indicação na dor somática e também na dor neuropática. Pode ser indicada para tratamento da dor crônica não - oncológica e para o tratamento de pacientes com narcodependência. Ainda, possui boa biodisponibilidade oral, uma longa meia vida que permite sua dosagem única diária e em doses suficientes produz tanto a supressão dos sintomas de abstinência de opióides como bloqueio dos efeitos de outros opióides (dependência é adquirida de forma mais lenta).
4. Compreender sobre a tolerância e dependência farmacológica.
● TOLERÂNCIA → Refere - se a diminuição do efeito de uma droga após seu uso contínuo. Ou seja, quando a administração repetida de um fármaco provoca um desvio da curva dose - resposta para a direita, de modo que seja necessária uma maior dose (concentração) do medicamento para se alcançar um resultado, sendo que isso pode ocorrer por vários mecanismos. O efeito oposto, chamado “sensibilização” refere - se a um desvio da curva dose - resposta para a esquerda, de modo que a administração repetida provoca um maior efeito de uma certa dose, assim, tendo necessidade de uma dose menor para se ter o mesmo efeito. OBS: A tolerância e a sensibilização podem ocorrer simultâneas a uma droga. A tolerância inata refere - se às variações individuais na sensibilidade à droga que estão presentes desde a sua 1ª administração. Já a tolerância adquirida é aquela que se desenvolve com o passar do tempo, a qual pode surgir por três mecanismos:
1. Farmacocinético (aumento da capacidade de metabolizar ou excretar a droga ao longo do tempo); 2. Farmacodinâmico (mecanismo mais importante, ocorre alterações na interação droga - receptor); 3. Aprendida (ocorrem alterações biológicas quando o corpo se expõe em um ambiente “estimulante”, assim, induzindo alterações compensatórias preventivas, chamadas de “resposta de oposição condicionada”). ● ABSTINÊNCIA → A abstinência dos opióides é desconfortável, mas, não é letal. Os sintomas podem surgir logo em 4 horas depois da interrupção do uso do opióide e, em geral, alcançam seu ponto máximo depois de 48 a 72 horas. Normalmente, esses sintomas desaparecem depois de cerca de uma semana, embora esse período possa variar consideravelmente, dependendo de qual opioide é usado. Cada opioide é eliminado do corpo a uma taxa diferente, o que altera a rapidez com que a abstinência progride e para. Os sintomas de abstinência são piores nas pessoas que usaram doses altas por um longo tempo, seguindo tal ordem: 1. Pessoa passa a se sentir ansiosa e deseja o uso da droga; 2. Respiração acelera, normalmente acompanhada de bocejo, sudorese, lacrimejamento, corrimento nasal, midríase e cólicas estomacais; 3. Paciente passa a apresentar hiperatividade e agitação, além de um excesso de estado de alerta; 4. Ocorre aumento da FC e hipertensão. Ainda, alguns indivíduos podem apresentar tremores, pele arrepiada, espasmos musculares, febre, calafrios, dores musculares, perda de apetite, náusea, vômito e diarréia. OBS: A Metadona é uma droga utilizada para tentar substituir a Morfina e amenizar seus efeitos de dependência, tendo em vista que ela age de maneira fraca (agonista fraca), porém, de forma prolongada, nos receptores μ, podendo promover um “desmame” de pacientes intoxicados pela Morfina.
ação baseia - se a partir da inibição do fator de ativação de osteoclastos, o qual é um ativador álgico e também proporciona ativação dos osteoclastos para degradação da matriz óssea. Esta classe caracteriza - se como sendo potentes inibidores da reabsorção óssea, sendo, por isso, denominados “agentes anti - reabsortivos”, os quais são compostos capazes de aumentar a densidade do osso, bem como reduzir o risco de fraturas. Os compostos de 1ª geração são menos potentes e, em geral, causam desmineralização óssea, como é o caso do Etidronato. Com o avanço do conhecimento clínico, foi possível perceber que se este fármaco fosse utilizado de maneira contínua poderia levar ao surgimento da osteomalácia, um distúrbio do metabolismo ósseo caracterizado por uma mineralização deficiente da matriz osteóide do osso com acúmulo deste tecido pouco mineralizado. Por isso, houve a necessidade de se desenvolver novos compostos que minimizassem este efeito, passando a surgir os compostos de segunda e terceira geração. Os compostos de 2ª geração, os aminobifosfonatos, como o Alendronato e Pamidronato, apresentam uma potência 10 a 100 vezes maior que os compostos de 1ª geração. Os compostos de 3ª geração, como o Risedronato e Zoledronato, além de possuírem ação mais potente que os da 1ª geração, têm a vantagem de poderem ser utilizados de maneira contínua, uma vez que a dose anti - reabsortiva é muito inferior à dose que provoca alterações na mineralização. Esses compostos permitem uma redução do processo de reabsorção óssea de maneira dose - dependente e atuam, principalmente, por meio da inibição do recrutamento de osteoclastos e pela promoção da apoptose dessas células, além de agir por meio da inibição da liberação de interleucinas e outras substâncias que promovem o processo de reabsorção óssea. OBS: A meia - vida dos bifosfonatos circulantes é curta, principalmente pela sua rápida entrada na estrutura óssea. Com exceção do Etidronato e do Pamidronato por via intravenosa, todos os bifosfonatos podem causar irritação gástrica, distúrbios intestinais graves e, em alguns casos, dor óssea. Esses medicamentos são contraindicados para pacientes que apresentem quadro de insuficiência renal, distúrbios de motilidade do esôfago e presença de úlcera péptica.
2. Zometa: É um medicamento usado para tratar metástases ósseas e para reduzir a quantidade de cálcio no sangue de pacientes com hipercalcemia induzida por tumor (HIT). Também é usado para prevenir complicações relacionadas ao esqueleto em pacientes com tumor maligno avançado com metástases ósseas. Também é indicado para prevenção da perda óssea decorrente do tratamento antineoplásico à base de hormônios em pacientes com câncer de próstata ou câncer de mama. O princípio ativo do Zometa é o Ácido Zoledrônico, o qual pertence a um grupo de medicamentos denominado bisfosfonatos, altamente potentes que atuam especificamente no osso. É um dos mais potentes inibidores da reabsorção óssea osteoclástica conhecida até o momento. A ação seletiva dos bisfosfonatos no osso é baseada na sua elevada afinidade por osso mineralizado, mas o mecanismo molecular preciso que conduz à inibição da atividade osteoclástica é ainda desconhecido. Inibe a reabsorção óssea sem afetar adversamente a formação, mineralização ou propriedades mecânicas do osso. O Ácido Zoledrônico age ligando - se ao osso e diminuindo a taxa de reabsorção óssea. É usado para reduzir a quantidade de cálcio no sangue nos casos em que esta quantidade é muito alta devido à presença de um tumor. Os tumores podem acelerar a reabsorção óssea normal de modo
que a liberação de cálcio do osso fique aumentada. Esta condição é conhecida como hipercalcemia induzida por tumor (HIT). É administrado com uma infusão na veia.
6. Explicar a terapia multimodal e polimedicamentosa na doença
oncológica.
A terapia multimodal no câncer é uma abordagem que combina várias formas de tratamento para maximizar a eficácia e melhorar a qualidade de vida. Isso pode incluir cirurgia para remover o tumor, radioterapia para destruir células cancerígenas com radiação, quimioterapia para atacar células cancerígenas com medicamentos, imunoterapia para estimular o sistema imunológico, terapias alvo que atacam anomalias específicas das células tumorais, e hormonioterapia para cânceres sensíveis a hormônios. Além disso, a terapia de suporte ajuda a gerenciar efeitos colaterais e melhorar o bem-estar geral do paciente. Por outro lado, a terapia polimedicamentosa envolve o uso de múltiplos medicamentos para tratar o câncer, muitas vezes combinando diferentes tipos de quimioterapia ou outras drogas, como terapias alvo e imunoterapia. Isso visa atacar o câncer de várias maneiras e superar a resistência ao tratamento. Além disso, pode incluir medicamentos para controlar efeitos colaterais, como antieméticos para náuseas e analgésicos para dor. O tratamento é personalizado com base no tipo e estágio do câncer, bem como nas necessidades individuais do paciente, buscando sempre a melhor resposta ao tratamento e a maior qualidade de vida possível.
7. Compreender a esfera biopsicossocial que envolve a família e os
cuidadores do paciente oncológico.
A esfera biopsicossocial que envolve a família e os cuidadores de um paciente oncológico é complexa e multifacetada, refletindo a interação entre aspectos biológicos, psicológicos e sociais no contexto do câncer. Biologicamente, o impacto do câncer pode afetar a saúde de todos os envolvidos, pois o estresse emocional e a carga física dos cuidados podem levar a problemas de saúde para os cuidadores e familiares. Psicologicamente, a doença gera um impacto profundo, incluindo ansiedade, depressão e medo, não apenas no paciente, mas também em seus familiares e cuidadores, que podem sentir uma carga emocional pesada devido ao sofrimento do ente querido e à incerteza sobre o futuro. Socialmente, o câncer pode alterar a dinâmica familiar, afetar a estrutura de apoio social e influenciar a capacidade dos familiares e cuidadores de manter suas responsabilidades diárias e profissionais. O papel dos cuidadores é crucial, mas frequentemente subestimado, e seu bem-estar deve ser cuidadosamente monitorado e apoiado para que possam fornecer um cuidado eficaz e sustentável. Portanto, é essencial que o suporte à família e aos cuidadores seja integral e adaptado às suas necessidades específicas, abordando todas essas dimensões para promover o bem-estar geral e a qualidade de vida durante o tratamento do paciente oncológico.
8. Reconhecer acerca da importância dos cuidados paliativos e a
necessidade de indicação precoce.
Consistem na assistência promovida por uma equipe multidisciplinar, que objetiva a melhoria da qualidade de vida do paciente e seus familiares, diante de uma doença que ameace a vida, por meio da prevenção e alívio do sofrimento, identificação precoce, avaliação e tratamento de dor e demais sintomas físicos, sociais, psicológicos e
atenção sustentada, orientação e antecipação), que estão representados em diversas regiões do cíngulo anterior. A cingulotomia em doentes com dor crônica reduz a ação da dor (principalmente seu componente emocional).
- Tálamo: A ativação talâmica frequentemente é bilateral, reflete reação de alerta a dor. Portanto, a ativação talâmica deve ser considerada parte da rede discriminativa e atencional relacionada ao processamento da dor.
- Área somestésica primária: Alguns estudos conseguiram correlacionar a intensidade do estímulo doloroso com o aumento da ativação da área somestésica primária (SI). Do ponto de vista prático, quanto maior a área (e, provavelmente, quanto maior a duração do estímulo), maior a probabilidade de haver ativação da área SI.
- Córtex pré - frontal e parietal posterior: Há ativação do córtex pré - frontal dorsolateral e, em menor extensão, do córtex parietal posterior também nos estudos sobre dor.
- Substância cinzenta periaquedutal: A atividade do processamento tronco encefálico doloroso ocorre, predominantemente, na substância cinzenta periaquedutal mesencefálica. Entretanto, a inspeção cuidadosa dos achados mostra que normalmente a atividade se estende pela formação reticular, o que pode refletir a ativação de circuitos relacionados à reação de alerta, ao controle da dor ou a ambos. Alguns autores denominaram esse conjunto de áreas como “matriz da dor” e o melhor conhecimento dessa rede pode revelar novos alvos terapêuticos ou até mesmo novos procedimentos para o tratamento neurocirúrgico funcional da dor. Os estudos com RMF ainda mostram claramente que a dor possui modulação afetiva, de forma que estados negativos do humor, tais como medo ou tristeza, foram associados à piora na percepção dolorosa, e também modulação pela atenção, de tal forma que o aumento da demanda cognitiva ou o engajamento e necessidade de desempenhar uma tarefa específica, parece levar a uma atenuação da sua percepção.
