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ACLS
ABORDAGEM SISTEMÁTICA
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA DE SBV
1. Verifique se a vítima responde: toque no ombro e chame em voz alta “você está bem?” 2. Peça por ajuda a alguém próximo, acione o sistema médico de emergência, busque o DEA ou encarregue alguém de buscar 3. Verifique se a respiração está anormal ou ausente (se o tórax se eleva e volta) e, ao mesmo tempo, tente sentir o pulso no máximo em 10 segundos. Se não conseguir sentir pulso, inicie RCP imediatamente, se houver pulso, inicie ventilação de resgate a cada 6 segundos 4. Se não sentir pulso, verifique se há ritmo chocável com DEA, aplique choques conforme indicado. Inicie RCP imediatamente após cada choque. AVALIAÇÃO PRIMÁRIA A VA patente? VA avançada necessária? Dispositivo posicionado corretamente? B Ventilação e oxigenação adequados? Capnografia sendo monitorada? C Compressões eficazes? Qual é o ritmo cardíaco? Há indicação de desfibrilação ou cardioversão? Foi estabelecido EV? Paciente com pulso instável? São necessários vasopressores? É necessário volume? D Disfunção neurológica? Há resposta? Qual o nível de consciência? Como é a dilatação pupilar? E Remova roupas para exame físico, procure sinais de traumatismos, queimaduras, marcas incomuns AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA Sinais e sintomas Dificuldade respiratória, taquipneia, taquicardia, febre, cefaleia, dor abdominal, hemorragia Alergias Alergias a medicamentos e reações associadas Medicaçõe s Medicamentos em uso, incluindo hora da última dose Passado médico Doenças prévias e hospitalizações, história SCA ou AVE Last Última refeição consumida e líquidos e horário Eventos Hora do início dos
sintomas OS 5HS E 5 TS 5Hs: Hipovolemia Hipóxia Hidrogênio (acidose) Hipotermia Hipo/hipercalemia 5Ts: Pneumo T órax hipertensivo Tamponamento cardíaco Toxinas Trombose pulmonar Trombose arterial
SÍNDROME CORONARIANA
AGUDA (SCA)
No caso de pacientes com IAMST, não é necessário evidência de marcadores cardíacos elevados para decidir administrar um tratamento fibrinolítico ou realizar angioplastia. Sintomas sugestivos de síndrome coronariana aguda: desconforto retroesternal, em pressão ou aperto, com irradiação para ombros, pescoço, mandíbula ou MMSS, lipotimia, tontura, desmaio, náusea e vômitos, desconforto epigástrico. Ritmos SCA: Supradesnivelamento de ST (IAMST) Sem supradesnivelamento de ST: Infradesnivelamento de ST / inversão da onda T / supradesnivelamento transitório de ST ETAPA 2: Avaliar ABC, estar preparado para aplicar RCP ou desfibrilação Administra aspirina, considerar oxigênio, nitroglicerina e morfina ECG 12 derivações Anotar hora do início dos sintomas Notifique com antecedência o hospital que receberá o paciente Verificar lista de fibrinólise se IAMST Oxigênio: : se SatO 2 < 90%, iniciar O 2 4L/min Aspirina: dose 162-325mg, VO, mastigada ↳ Contraindicação: sangramento gastrointestinal e alergia Nitroglicerina: reduz desconforto torácico, reduz pré-carga ventricular esquerda e direita por dilatação arterial e venosa. ↳ Dose: 1 cp sublingual a cada 3-5min no máximo 3x ↳ Quando NÃO administrar? Paciente hemodinamicamente instável, PAS < 90mmHg (ou < 30mmHg da PAS normal do paciente), FC < 50 ou >100bpm,
TRATAMENTO DO IAMST
Há oclusão total da artéria. Tratamento deve ser com angioplastia ou fibrinolíticos Fibrinolítico: pode ser feito dentro de até 12h do início dos sintomas. Angioplastia A intervenção coronária percutânea deverá começar dentro de 90 minutos depois do primeiro contato médico com insuflação do balão. Se o hospital não tiver recursos, considerar 120 minutos. Fibrinólise É uma opção para pacientes com início dos sintomas nas primeiras 12 horas de sintomas , em que a angioplastia não está disponível dentro de 90 minutos. A administração fibrinolítica deverá começar em 30 minutos depois do paciente chegar no departamento de emergência ATENÇÃO! Não administre fibrinolíticos nos pacientes com mais de 24h de sintomas e nos que tem infradesnivelamento de ST TRATAMENTO ACESSÓRIO DO IAMST Heparina não fracionada ou de baixo peso molecular: seu uso está indicado de rotina. ATENÇÃO: a dosagem e monitoramento incorretos da heparina causam hemorragia intracraniana. Nitroglicerina IV: seu uso não está indicado de rotina! Deve ser usada apenas de desconforto torácico recorrente ou contínuo que não responde à nitroglicerina sublingual, edema pulmonar complicando o IAMST, hipertensão complicando o IAMST. ↳ Cuidados: manter PAS > 90 ou evitar queda > 30mmHg em pacientes hipertensos (>10mmHg em normotensos). Bivalirudina Inibidres P2Y 12 (clopidogrel, prasurgel, ticadeglor): Betabloqueadores Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa:
ACIDENTE VASCULAR
ENCEFÁLICO (AVE)
Epidemiologia: etnia negra tem risco 2x maior. PRINCIPAIS TIPOS
AVE isquêmico: 87% dos casos, causado por oclusão arterial que leva à isquemia AVE hemorrágico: 13% dos casos, causado pela ruptura do vaso. Sedo que 10% consistem em hemorragia intracerebral e 3% hemorragia subaracnóidea CADEIA DE SOBREVIVÊNCIA DO AVE
1. Reconhecimento e reação rápidos aos sinais de alerta e aos sintomas de AVE 2. Uso rápido do serviço médico de emergência 3. Agilidade do serviço médico de emergência no reconhecimento, triagem, transporte e notificação antecipada ao hospital 4. Diagnóstico e tratamento rápidos no hospital PERÍODOS DE TEMPO CRÍTICOS Avaliação geral imediata: até 10 minutos Avaliação neurológica imediata: até 20 minutos Realização TC/ RNM de: até 20 minutos Interpretação TC/ RNM: até 45 minutos Fibrinólise com tempo marcado desde a chegada no departamento de emergência ou sala de exames de imagem: até 60 minutos Administração de tratamento endovascular desde o início dos sintomas: até 24h SINAIS E SINTOMAS Fraqueza súbita ou entorpecimento de face, braço ou perna, especialmente unilateral Dificuldade de fala ou compreensão Dificuldade de enxergar com um ou ambos os olhos Dificuldade súbita para caminhar Tontura ou perda do equilíbrio ou da coordenação Dor de cabeça intensa sem causa conhecida Confusão súbita ESCALA PRÉ-HOSPITALAR DE CINCINNATI PARA AVE Paralisia facial : peça para o paciente mostrar os dentes Queda do braço: peça para o paciente fechar os olhos e estender os dois braços com as palmas para cima Fala anormal: peça para o paciente dizer “Não dá para perder os velhos hábitos” Se algum desses sinais for anormal, a probabilidade de AVE é de 72%
Contraindicações fibrinólise: AVE leve não incapacitante (NIHSS entre 0 e 5) AVE extenso Hemorragia intracraniana AVE nos últimos 3 meses Traumatismo craniano grave nos últimos 3 meses Cirurgia intracraniana ou coluna há 3 meses Coagulopatia Uso de dose completa de heparina de baixo peso molecular nas últimas 24h ATENÇÃO! Não administrar anticoagulantes ou tratamento antiplaquetário em 24h após a fibrinólise, até que exame de TC de 24h não mostre hemorragia intracraniana Manejo da hipertensão em candidatos para fibrinólise ↳ Devemos fazer esse manejo para pacientes que são qualificados para tratamento com alteplase, mas com PA > 185x110mmHg Labetalol 10 ou 20mg EV por 1- minutos, podendo repetir 1x OU Nicardipina IV 5mg/h, mínimo 2,5mg/h, máximo 15mg/h OU Clevidipina IV 1 ou 2 mg/h, dobrando a dose a cada 2 a 5 minutos até que PA seka alcançada ( máximo 21mg/h ) Manejo da pressão em pacientes após fibrinólise ↳ Monitorar PA 15/15 minutos, por 2 horas , desde o início da fibrinólise. Em seguida , monitorar por 30/30 minutos por 6h e, depois, 1/1h por 16 horas Se PAS > 180 ou PAD > 105 mmHg: Labetalol 10mg IV seguido por infusão contínua de 2 a 8 mg/min OU Nicardipina IV 5mg/h, máximo 15mg/h OU Clevidipina IV 1 ou 2 mg/h, dobrando a dose a cada 2 a 5 minutos até que PA seka alcançada ( máximo 21mg/h ) Se PA não estiver controlada ou PAD > 140, considere nitroprussiato de sódio! TRATAMENTO ENDOVASCULAR Os pacientes que chegam 6 horas depois do início dos sintomas deverão receber trombectomia mecânica, se atenderem todos os critérios a seguir : Pontuação de Rankin pré-AVE 0 a 1 Oclusão de grandes vasos da carótida interna ou da artéria cerebral média proximal Idade ≥ 18ª
NIH ≥ 6
TRATAMENTO GERAL
Avaliar ABCs, administrar O 2 se necessário Monitorar glicemia, PA, temperatura Fazer triagem de disfagia Monitorar complicações do AVE e tratamento fibrinolítico Transferir para nível mais alto se necessário Considere usar insulina EV ou SC se glicemia > 180mg/dl A profilaxia de convulsões NÃO recomendada
BRADICARDIA (FC < 50BPM)
A bradicardia pode se um sinal de hipóxia potencialmente fatal. Se estiver associada à hipertensão, pode ser um sinal de hipertensão intracraniana! Sinais e sintomas: Hipotensão Estado mental agudamente alterado Sinais de choque Desconforto torácico isquêmico Insuficiência cardíaca aguda
BRADICARDIA SINUSAL
BLOQUEIO AV DE 1O^ GRAU
BLOQUEIO AV DE 2O^ GRAU
Mobitz I (fenômeno de Wenckebach) Prolongamento sucessivo do intervalo PR até que um impulso atrial não seja conduzido aos ventrículos (onda P não é seguida por complexo QRS) Mobitz I (fenômeno de Wenckebach) Não-condução intermitente dos impulsos atriais para os ventrículos (ondas P), com intervalo PR constante
A maioria dos pacientes deverá receber sedação antes de estimulação, a menos que esteja em colapso cardiovascular ou sob rápida deterioração. Limitações: pode ser doloroso e não produzir captura elétrica e mecânica eficaz. Contraindicações: hipotermia grave Técnica:
1. Aplique os eletrodos no tórax e siga as instruções da embalagem 2. Ligue o marca-passo 3. Ajuste a frequência para 60- ipm 4. Ajuste a intensidade da corrente 2mA acima da dose na qual se observou captura consistente. Epinefrina e dopamina Os agonistas beta-adrenérgicos não são agentes de primeira escolha para tratar bradicardia estável , mas são uma alternativa ao MPTC. Como a epinefrina e a dopamina são vasoconstritoras e cronotrópicas, é necessário avaliar o volume intravascular e evitar hipovolemia quando usar esses medicamentos. Podem ser indicados quando houver associação com hipotensão.
TAQUICARDIA ESTÁVEL E
INSTÁVEL (FC > 100 BPM)
Ritmos da taquicardia instável: Taquicardia sinusal Fibrilação atrial Flutter atrial Taquicardia supraventricular Taquicardia ventricular monomófica
Taquicardia ventricular polimórfica Taquicardia com complexo largo de tipo incerto Fisiopatologia: a taquicardia instável ocorre quando a FC é rápida demais para o quadro clínico do paciente. Essa FC excessiva causa sintomas ou condição estável porque o coração está com batimento tão rápido que o débito cardíaco é reduzido e pode causar edema pulmonar, isquemia coronária e hipotensão, com redução do fluxo sanguíneo para órgãos vitais. Além disso, o coração está com batimentos tão ineficientes que a coordenação entre os átrios e os ventrículos, ou entre os próprios ventrículos, diminui o débito cardíaco. Sinais e sintomas: Hipotensão Estado mental agudamente alterado Sinais de choque Desconforto torácico isquêmico Insuficiência cardíaca aguda OBS: FC < 150bpm em geral não causam sintomas ou sinais graves ABORDAGEM TAQUICARDIA INSTÁVEL Em geral, não se usam medicamentos para manejo de pacientes com taquicardia instável, em vez disso, a cardioversão elétrica imediata é recomendada. NUNCA faça cardioversão em um paciente com taquicardia sinusal! O objetivo é identificar e corrigir. A causa sistêmica subjacente
1. Identifique taquiarritmia e cheque se há pulso. 2. Se houver pulso, identifique e trate as causas subjacentes. Mantenha a via aérea patente, auxilie a ventilação conforme necessário, administre oxigênio se preciso, use monitor cardíaco para identificar e monitorar pressão arterial e oximetria, obtenha acesso EV, faça ECG de 12 derivações se possível. Não atrase a cardioversão imediata para fazer o ECG de 12 derivações diante de um paciente instável 3. Determine se a taquicardia está causando hipotensão, alteração aguda do estado mental, sinais de choque, desconforto torácico
seja administrado durante a repolarização cardíaca (onda T), em que poderia precipitar uma fibrilação ventricular. Usam nível de energia mais baixo que a desfibrilação. Situações em que se recomenta cardioversão: Taquicardia supraventricular instável Fibrilação atrial instável Flutter atrial instável Taquicardia monomórifca Sempre aplique choques sincronizados em paciente com pulso, a menos que haja taquicardia ventricular polimórfica, que a sincronização seja impossível ou que haja atraso no tratamento. À beira do leiro, o socorrista deverá ter disponível: monitor de saturação de oxigênio, dispositivo de sucção, linha intravenosa, equipamento de intubação. ABORDAGEM TAQUICARDIA ESTÁVEL Nessas situações, devemos primeiro avaliar a largura do complexo QRS: QRS largo (> 12s): taquicardia ventricular, pode ser monomórfica, polimórfica ou taquicardia supraventricular com aberração QRS estreito (< 12s): taquicardia supraventricular, inclui a taquicardia sinusal, fibrilação atrial, flutter atrial e reentrada nodal AV TRATAMENTO TAQUICARDIA ESTÁVEL Taquicardia ventricular monomórfica regular Procainamida 20 a 50mg/min EV (máximo 17mg/kg) até supressão da arritmia, hipotensão, aumento > 50% do QRS. Manutenção com 1 a 4 mg/min EV. OU Amiodarona: 1ª dose de 150mg IV em 10 minutos. Repetir conforme necessidade. Manutenção de 1mg/min por 6h OU Sotalol 100mg (1,5mg/kg) EV por 5 minutos. Taquicardia supraventricular regular
1. Manobras vagais (massagem carotídea ou manobra de Valsalva 2. Se falha das manobras vagais, adenosina 6mg EV seguida de aplicação salina em veia grande em 1 segundo e eleve o braço imediatamente. Se ainda não responder, aplicar uma segunda dose de 12mg EV seguida de aplicação salina e siga o mesmo procedimento.
3. Bloqueadores de canal de cálcio (verapamil ou diltiazem) ou betabloqueadores se não houver resposta com adenosina. OBS: adenosina é segura na gestação. Pode causar broncosespamo e não deve ser administrada em pacientes com asma ou DPOC
FUNÇÕES E DINÂMICA DAS
EQUIPES DE ALTO
DESEMPENHO
Função membro da equipe: instrutor de RCP : Assim que o paciente é identificado como sem pulso, o instrutor de RCP diz “eu sou o instrutor de RCP” e fala para os socorristas começarem as compressões torácicas. Ele pode ajustar o ambiente para garantir RCP de alta qualidade, como abaixar as grades do leito. Dá feedback sobre a qualidade das compressões, frequência de ventilações, ajuda a minimizar interrupções Funções e responsabilidades da equipe: cada membro deve conhecer sua função e responsabilidades. São sinais de funções pouco claras: executar a mesma tarefa mais de uma vez, não executar tarefas essenciais, atribuir várias funções aos membros da equipe quando há profissionais adicionais disponíveis.
PARADA RESPIRATÓRIA
Paciente inconsciente e arresponsivo, com pulso, porém com respiração ausente ou inadequada. Parada respiratória: ausência de respiração, causada geralmente por afogamento ou lesão na cabeça. ↳ Em adultos, administre 1 ventilação a cada 6 segundos (ou 10 ventilações/min) com bolsa-válvula- máscara (500 a 600ml) ou qualquer dispositivo de via aérea. Desconforto respiratório: frequência ou esforço respiratório anormal. Inclui taquipneia, batimento de aleta nasal, retrações, hipoventilação, bradipneia, estridor, sibilo, gemidos, taquicardia, pele pálida e fria, alteração do nível de consciência e uso dos músculos abdominais. Insuficiência respiratória: é muitas vezes o estágio final do desconforto respiratório. Pode ocorrer por obstrução de VAS ou VAI, doença do tecido pulmonar e controle desorientado da respiração. Pode ocorrer com hipercapnia, hipoxemia ou ambas. Evite ventilação excessiva, porque pode causar distensão gástrica, regurgitação e aspiração. Além disso, aumenta a pressão intratorácica, diminui o retorno
É um dispositivo em forma de “J” que se encaixa sobre a língua para mantê-la afastada da parede posterior da faringe. É indicado para: Pacientes com risco de desenvolver obstrução da VA pela língua. Ou pelos músculos relaxados da VAS Pacientes inconscientes quando outros procedimentos (inclinação da cabeça ou anteriorização da mandíbula) não mantêm a via aérea clara e desobstruída Impedir que os pacientes mordam e obstruam o tubo ET Não use uma VAO com paciente consciente ou semiconsciente, porque pode estimular ânsia ou vômitos Escolhendo a VAO de tamanho correto coloque-a na lateral do rosto e, quando a flange da VAO estiver no canto da boca, a ponta estará alinhada com o canto da mandíbula. Técnica de inserção: insira a VAO de modo que ela se curve para cima, na direção do palato duro, a medida que entra na boca. Conforme passa pela cavidade oral e se aproxima da parede posterior da faringe, gire o dispositivo 180 o^ para a posição adequada (também é possível inserir 90o^ em relação à boca e girá-la para baixo conforme avança) Cuidado! VAOs grandes demais podem obstruir a laringe ou causar traumatismo, se pequenas demais, podem empurrar a base da língua e obstruir novamente as VA. VIA AÉREA NASOFAÍNRGEA - VAN Podem ser usadas em pacientes conscientes ou inconscientes Técnica de inserção: Selecione um tamanho correto, deve ter a mesma distância que vai da ponta do nariz ao lóbulo da orelha Lubrifique a VA com lubrificante solúvel em água ou gel anestésico Insira pela narina em direção posterior e perpendicular ao plano da face, se encontrar resistência, gire ligeiramente ou tente passar pela outra narina Reavalie com frequência e mantenha a inclinação da cabeça usando elevação do queixo ou anteriorização da mandíbula Cuidado! Insira delicadamente, porque pode irritar a mucosa ou lacerar tecido adenoidal e causar sangramento. Uso de tamanho incorreto pode penetrar o esôfago. Pode causar laringoespasmo e
vômitos. Tenha cautela em pacientes com trauma facial Sempre verifique se há respiração espontânea imediatamente após inserção de VAO ou VAN, se não houver, ou se estiver inadequada, inicie ventilação por pressão positiva imediatamente com dispositivo apropriado ASPIRAÇÃO DE VA Deve ser utilizada se houver secreções, sangue ou vômitos copiosos. Cateteres macios: usados para aspiração de boca ou nariz, profunda de tubo ET, secreções ralas em orofaringe e nasofaringe, VA colocada Cateteres rígidos: usados para aspirar orofaringe, secreções espessas e de matéria particulada. Técnica: não inserir além da distância da ponta do nariz ao lóbulo da orelha. Aplique a aspiração ocluindo a abertura lateral do cateter enquanto o vai retirando com um movimento de rotação ou torção. Limite cada tentativa de aspiração para ≤ 10s VIA AÉREA AVANÇADA Tubo endotraqueal (ET), tubo laríngeo e máscara laríngea Para qualquer dispositivo de VA avançada, a frequência de ventilação é a cada 6 segundos.
ALGORITMO DE PCR: FV/
TVSP
- Assim que definido que o paciente está arresponsivo e sem ventilação, ou com gasping , grite por ajuda para alguém próximo e acione o sistema médico de emergência, envie alguém em busca do desfibrilador, verifique se há pulso e inicie a RCP , começando pelas compressões torácicas. Administre oxigênio e aplique o monitor/desfibrilador.
- Enquanto o desfibrilador estiver carregando, os profissionais deverão reiniciar a RCP se houver outros socorristas, estabeleça acesso EV ou IO Compressão de alta qualidade: frequência de 100-120/min, profundidade de 5-6cm, retorno completo do tórax
- Assim que determinar que o ritmo é chocável ( FC ou TVSP ), administre o choque. Se estiver usando desfibrilador monofásico, aplique 360J, se bifásico, 120 a 200. Quanto
AESP: situação em que o coração gera atividade elétrica que deveria corresponder a um pulso, mas nenhum pulso pode ser encontrado Assistolia: ritmo associado a nenhuma atividade elétrica discernível no ECG. Sempre verificar se não há nenhum eletrodo solto.
- Inicie RCP, administre oxigênio e aplique monitor/desfibrilador
- Administre epinefrina 1mg EV/IO assim que possível, repetir a cada 3- 5min a cada 2 verificações de ritmo
- Se não houver nenhuma atividade elétrica (assistolia), repita a sequência, se houver AESP ou tiver dúvida sobre o pulso, reinicie RCP por 10 minutos.
- Se houver ritmo organizado e com pulso, de início o tratamento pós- PCR
- Se houver ritmo chocável, reinicie RCP até que o desfibrilador carregue. Pacientes com ordens de Não Tentar Ressuscitar (NTR): morte, indicadores de não tentar ressuscitação (braceletes, presilha no tornozelo, etc.), risco para a segurança dos profissionais de atendimento. ENCERRAMENTO DOS ESFORÇOS DE RESSUSCITAÇÃO A decisão baseia-se em: Tempo de colapso à RCP Tempo de colapso à primeira tentativa de desfibrilação Doença comórbida Estado pré-parada Ritmo de para inicial Resposta às medidas de ressuscitação No ambiente extra-hospitalar, continue os esforços de ressuscitação até que ocorra: restauração da circulação e ventilação espontâneas e eficazes, transferência do tratamento a um profissional médico de emergência mais experiente, critérios confiáveis que indiquem morte irreversível, risco ambiental que impeçam que o profissional de saúde continue, NTR válida.
PCR EM SITUAÇÕES
ESPECIAIS
FV/TVSP em hipotermia acidental: a desfibrilação é apropriada para aqueles com temperatura < 30 oC. É aceitável fazer outras tentativas de desfibrilação de não responder à primeira. Para pacientes com 30-34oC, inicie RCP e tente desfibrilação PCR associada à overdose de opioide : usar naloxone
PCR em gestantes: a melhor esperança de sobrevivência para o feto é a sobrevivência da mãe. Considere cesariana de emergência (5 minutos) ↳ Prevenção : coloque a paciente em decúbito lateral esquerdo para aliviar possível compressão da veia cava inferior
CUIDADOS PÓS-PCR
Certifique-se que haja via aérea e ventilação de suporte adequadas imediatamente após a PCR. Eleve a cabeceira 30o, se tolerado, para reduzir a incidência de edema cerebral, aspiração e pneumonia associada à ventilação. Reavalie e monitore frequentemente os sinais vitais, verificando arritmias cardíacas. Se o paciente estiver hipotenso (PA < 90x65), administre bolus de fluidos. Trate a causa que desencadeou a PCR e solicite estudos que contribuam ainda mais para avaliação do paciente. A causa mais comum de PCR é a doença cardiovascular e a isquemia coronária associada. Por isso, deve-se obter um ECG de 12 derivações para detectar qualquer supradesnivelamento de ST Mantenha SatO 2 entre 92 – 98% A capnografia, além de monitorar a posição do tubo, permite monitorar a qualidade da RCP Ao prender uma VA avançada, evite usar fixação passada circunferencialmente em torno do pescoço TRATAR HIPOTENSÃO (PAS < 90MMHG)
1. Solução salina normal ou ringer lactato 1 a 2L in bolus EV 2. Norepinefrina 0,1-0,5 mcg/kg/min EV até PAS > 90mmHg ou PAD > 65mmHg 3. Epinefrina 2-10mcg/min EV até PAS > 90mmHg ou PAD > 65mmHg 4. Dopamina 5-10mcg/min EV até PAS > 90mmHg ou PAD > 65mmHg Controle direcionado de temperatura: manter entre 32 e 36oC
