Resumen esquematico del tema enfermedad diarreica, Esquemas de Pediatria

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Puerperio

Normal y

Patológico

Guía de Práctica Clínica

Índice

• Autoría y colaboración
• Aclaraciones previas:
• INTRODUCCIÓN
  • Objetivos generales del documento
  • Objetivos específicos del documento
• I. PUERPERIO NORMAL
  • 1- DEFINICIÓN
  • 2- ETAPAS DEL PUERPERIO
  • 3- EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PUERPERIO
    • Estado general
    • Temperatura axilar
    • Pulso
    • Tensión arterial
    • Involución uterina
    • Loquios
    • Mamas
    • Diuresis y catarsis
    • Cambios emocionales
    • Estudios complementarios
  • 4- MANEJO DEL POST PARTO
    • Cuidado episiorrafia
    • Manejo del dolor perineal (métodos físicos)
    • Manejo del dolor perineal (métodos farmacológicos)
    • Prevención de la constipación
    • Manejo de desgarros de tercer y cuarto grado
    • Hematoma Perineal
    • Retorno a la actividad sexual
  • 5- MANEJO DEL POST OPERATORIO DE CESÁREA
    • Dieta Post Cesárea
    • Uso De Chicle Post Operatorio
    • Manejo Del Dolor Post Cesárea
    • Cuidado de la herida quirúrgica
    • Deambulación
    • Sonda vesical
    • Uso de faja abdominal
    • Control de las mamas y apoyo a la lactancia materna
    • Vacunación en el puerperio
  • 6- INDICACIONES PARA ALTA
    • Tiempo de estadía
    • Criterios médicos para alta:
    • Indicaciones al alta y educación
    • Seguimiento en puerperio
• II. PUERPERIO PATOLÓGICO
  • 1- FIEBRE EN EL PUERPERIO
  • 2- ENDOMETRITIS PUERPERAL
    • Definición
    • Factores de riesgo
    • Patogenia
    • Diagnóstico
    • Estudios complementarios
    • Tipos de endometritis
    • Complicaciones
    • Tratamiento
• Infection” (SSI). III- INFECCIÓN DEL SITIO QUIRÚRGICO (ISQ) O “Surgical Site - Clasificación - Tasa de infección de acuerdo al tipo de cirugía realizada: - Etiología - Gérmenes involucrados: - Factores de riesgo para ISQ - quirúrgico Intervenciones para reducir el riesgo de infecciones del sitio - - PREOPERATORIAS - a. Baño pre quirúrgico - b. Pesquisa de portación de s. aureus - c. Remoción del vello - d. Profilaxis antibiótica preoperatoria - e. Adecuada antisepsia de la piel - f. Adecuada antisepsia vaginal - - INTRAOPERATORIAS - a. Extracción manual de la placenta - b. Irrigación intraabdominal con solución fisiológica - c. Manejo del tejido celular subcutáneo - d. Manejo adecuado de la homeostasis - e. Normotermia - f. Adecuada perfusión tisular - g. Saturación de oxigeno mayor a 95% - h. Normoglucemia - - POSOPERATORIAS - a. Remoción del vendaje en el posoperatorio - b. Curación de las heridas - Tratamiento de las complicaciones del sitio quirúrgico - a. Seroma y hematomas - b. Infecciones
• IV- RETENCIÓN DE ORINA POSPARTO
  • Definición
  • Etiología
  • Factores de riesgo
  • Tratamiento
• V- SALUD MENTAL EN EL PUERPERIO
  • Introducción
  • Trastornos mentales en el puerperio
  • Trastornos depresivos
  • Depresión posparto
  • Factores de riesgo
  • Instrumentos de tamizaje para depresión posparto
• VI- ANTICONCEPCIÓN EN EL PUERPERIO INMEDIATO
  • Objetivo
  • Criterios de elegibilidad OMS -
  • Colocación de diu post parto o intracesárea
  • Métodos Hormonales
  • Anticoncepción quirúrgica voluntaria (aqv)
  • Conclusiones
• VII- FÁRMACOS EN LACTANCIA
  • Recomendaciones
  • Paso de fármacos a la leche materna
• VIII- ANEXO I
  • Edimburgo para Posparto Instructivo para la aplicación de la Escala Depresión de
  • Interpretación para el puerperio
• IX- ABREVIATURAS
• X- BIBLIOGRAFIA

Deseamos expresar nuestro especial agradecimiento a la Dra. Alejandra Frailuna (Jefa de la División Obstetricia del HMI Ramón Sardá) quien amablemente accedió a realizar la lectura crítica del presente documento.

Aclaraciones previas:

¿Qué es una Guía de Práctica Clínica (GPC)?

Una Guía de Práctica Clínica es un documento informativo que incluye recomendaciones dirigidas a optimizar el cuidado del paciente. Se basa en una revisión sistemática de la evidencia científica y en la evaluación de los Riesgos/Beneficios de las distintas opciones terapéuticas.

¿Que NO es una Guía de Práctica Clínica?

1. No son protocolos de atención (documentos que se usan especialmente en aspectos críticos que exigen apego total a lo señalado, como ocurre en urgencias con los protocolos de reanimación o bien cuando hay regulación legal, como en medicina forense.
2. Una Guía de Práctica Clínica nunca es obligatoria.
3. No va en contra de individualizar al paciente. Lo que implica que puede haber desviaciones a la GPC, pero siempre deben estar justificadas especialmente en los registros del paciente (Historia clínica).
4. No son instrumentos ideados para contrastar, comparar, auditar o juzgar las actividades realizadas por el personal de salud.
5. No son instrumentos para el control del gasto en salud.

Esta Norma General Técnica está dirigida a: Los y las profesionales responsables de otorgar atención a las pacientes internadas en sala durante el periodo puerperal.

Alcance de la Norma Técnica: Mujeres en etapa de puerperio, hasta su externación.

Lugar de aplicación: HMI Ramón Sardá.

Validación de la Guía: Esta Guía, en orden a potenciar su aplicabilidad y utilización en la práctica clínica, se presentó a consulta y discusión a los profesionales de la salud de nuestro hospital. Las observaciones fueron evaluadas por el equipo editor, para su incorporación en el documento.

Vigencia o actualización : 5 años desde la fecha de publicación.

I. PUERPERIO NORMAL

1- DEFINICIÓN

Es el período en el que se producen las transformaciones progresivas de orden anatómico y funcional, que hacen regresar paulatinamente, todas las modificaciones gravídicas a su estado pregrávido. Este período se extiende convencionalmente hasta 45- días del posparto.

Se debe hacer especial hincapié en que los cuidados ofrecidos en esta etapa deben centrarse en el binomio madre-niño y su familia, y que deben brindarse con amabilidad y respeto. La comunicación debe ser completa y clara, tomando en cuenta su cultura, sus costumbres, su nivel de educación y su idioma. Las mujeres deberán recibir información relevante y oportuna que las ayude a tomar un rol protagónico en sus propios cuidados en salud y los de su bebé y a reconocer y responder ante un problema^1. En consecuencia, se requiere que los prestadores de salud, aborden en forma integral este período, que incluya la orientación y consejería en lactancia materna, salud reproductiva, regulación de fertilidad y adaptación con su hijo/a y su entorno.^2

2- ETAPAS DEL PUERPERIO

Desde el punto de vista clínico se divide en diferentes momentos evolutivos:

1. Puerperio Inmediato: Comprende las primeras 24 hs posteriores al nacimiento.
2. Puerperio precoz: Abarca del 2º al 10º día posnatales.
3. Puerperio alejado: Se extiende desde el día 11 hasta los 42 días luego del parto.
4. Puerperio tardío: Abarca desde el día 43 hasta los 60 días posteriores al nacimiento. De acuerdo a la Clasificación Internacional de Enfermedades, CIE 10, este período se extiende hasta los 364 días cumplidos debido a que no todos los órganos regresan a su estado basal en los 60 días post parto 3

Para optimizar la salud de las mujeres y sus niños, el cuidado postparto debe ser un proceso continuo, más que una consulta única, enfocado a las necesidades de cada paciente en forma individual. Este proceso debe iniciarse en el control prenatal, con un plan de manejo para el post parto, centrado en el mantenimiento de la salud de la mujer, e incluyendo la consejería en planificación familiar. Aquellas pacientes que presenten embarazos de alto riesgo, por ej. por diabetes o hipertensión, deben ser tratadas multidisciplinariamente y la atención en el puerperio debe ser enfocada en dichas patologías.

3- EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PUERPERIO

Estado general Evaluación del sensorio, mucosas y conjuntivas.

Temperatura axilar Es un parámetro clínico de suma importancia en el control puerperal. Se recomienda su registro por parte del personal de enfermería cada 6 a 8 hs, salvo que existan situaciones individuales que ameriten mayor frecuencia de control. Habitualmente los valores oscilan entre ≥ 36ºC a ≤37,5ºC. Coincidiendo con la “bajada de la leche”, alrededor de las 48- hs del nacimiento, puede registrarse un leve y transitorio aumento de la temperatura axilar, que no supera los 38ºC.^4

 Si la temperatura es superior a 38 °C en dos registros separados, se debe descartar infección puerperal.

Pulso Es lleno, regular y amplio. La frecuencia habitual normal oscila entre 60 y 70 latidos por minuto. Tener en cuenta que registros cercanos a 100 latidos por minuto, o superiores, obligan a descartar cuadro infeccioso, anemia u otras patologías subyacentes.

Tensión arterial Es también un parámetro clínico de importancia. Se recomienda su registro cada 6 a 8 hs, salvo que situaciones especiales que justifiquen mayor frecuencia de control. Las cifras tensionales normales no difieren de aquellas consideradas para el embarazo normal.

Involución uterina Mediante palpación abdominal se debe constatar el globo de seguridad de Pinard que indica una efectiva retracción uterina. El útero se encontrará a nivel de la línea umbilical o infraumbilical, con límites bien definidos y una consistencia firme y elástica. Durante este período continúa la actividad contráctil del miometrio, lo que puede generar una sensación de dolor leve, especialmente coincidiendo con la succión del recién nacido (entuertos) que cede espontáneamente o con analgesia de primera línea.

Loquios En las primeras 48 hs después del parto o cesárea son abundantes de aspecto sanguinolento. Recién al tercer día se vuelven serosanguinolentos, disminuyendo su cantidad progresivamente. Alrededor del 10º día son serosos y suelen desaparecer a los 15- días. Se debe considerar cualquier modificación de la cantidad (en demasía o ausencia), aspecto u olor, a fin de diagnóstico y tratamiento oportuno de alguna complicación.

hacia la tercera semana post parto, en cambio un desgarro de tercer o cuarto grado puede demorar entre 4 a 6 semanas en cicatrizar).

 La higiene perineal puede realizarse con agua tibia y jabón. No es necesario el uso de antisépticos locales.

La episiorrafia debe mantenerse limpia.

 Las duchas vaginales no son útiles ni beneficiosas.^6

Manejo del dolor perineal (métodos físicos)

• Para el manejo del dolor podría recomendarse la realización de baños de asiento con agua tibia, los que pueden realizarse durante 5 minutos, 4 veces por día. Algunos estudios recomiendan las Sales de Epsom (cloruro de magnesio diluido en agua) para mejor manejo del dolor.
• Anestésicos de aplicación tópica: Se ha identificado una revisión sistemática Cochrane que evalúa los efectos de los anestésicos de aplicación tópica para aliviar el dolor perineal posparto durante la internación y después del alta. Esta revisión incluyó ocho estudios (976 mujeres), en una búsqueda hasta el 2007, que compararon los anestésicos de uso tópico (lignocaína, cincocaína y una preparación para uso tópico de acetato de hidrocortisona al 1 % y clorhidrato de pramoxina al 1 %) con placebo, no tratamiento u otros tratamientos. Hasta 24 horas después del parto, ningún estudio mostró diferencias estadísticamente significativas en el dolor entre el grupo tratamiento y el grupo control (placebo o no tratamiento). En los estudios no se midieron formalmente los eventos adversos, sin embargo, algunos estudios informaron que no hubo efectos secundarios suficientemente graves como para interrumpir el tratamiento. 7

 A pesar de no contar con bibliografía que lo avale, se podría recomendar el uso de spray de benzocaína para reducir el disconfort perineal tanto por episiotomía como por hemorroides.

• Analgesia rectal: Se ha identificado una Revisión Sistemática Cochrane que evalúa la efectividad de los supositorios rectales analgésicos para el dolor causado por el trauma perineal después del parto. Incluyó tres estudios (249 mujeres). Dos de los tres ensayos incluidos compararon diclofenac con placebo y el tercer estudio comparó indometacina con placebo. Hasta las 24 horas después del parto, no se observaron diferencias en la presencia de dolor (leve, moderado o severo) entre las mujeres que recibieron supositorios con AINE

en comparación con placebo, a pesar de que los dos estudios individuales presentaron riesgos relativos que favorecieron al grupo con tratamiento. Este hecho podría explicarse por el limitado número de eventos en ambos ensayos y la elevada heterogeneidad entre ambos. En las primeras 24 horas después del parto, las mujeres del grupo en tratamiento con supositorios con diclofenac necesitaron menos analgesia adicional en comparación con el grupo placebo. Este efecto también se observó a las 48 horas posparto. Aunque no mantuvieron las diferencias a las 72 horas después del parto. No se dispone de datos sobre este desenlace de interés sobre el uso de supositorios con indometacina. Los tres ensayos informaron que las mujeres no experimentaron eventos adversos con el uso de los supositorios analgésicos rectales ni con el placebo.^8

• Frío local: Se ha identificado una Revisión Sistemática Cochrane que evalúa la efectividad y los efectos adversos de los tratamientos con frío localizado (hielo, compresas de gel frías, baño frío) comparados con ningún tratamiento, otros tratamientos con frío y tratamientos sin frío; aplicados en el perineo después del trauma perineal prolongado durante el parto. Esta revisión incluyó tres ensayos que compararon el tratamiento con frío (compresa de hielo) versus ningún tratamiento (248 mujeres) y dos ensayos que compararon el tratamiento con frío (compresas de gel frías) versus ningún tratamiento (284 mujeres). La Revisión también incluyó otras comparaciones: dos tratamientos con frío (compresas de hielo versus compresas de gel frías) o tratamiento con frío versus otras intervenciones (pulsos de energía electromagnética, agua de hamamelis, pramoxina/hidrocortisona, paracetamol oral, compresas de gel y compresión).

 Entre las 24 y 72 horas después del parto, las mujeres del grupo de compresas de hielo o del grupo de gel frío tuvieron significativamente menos dolor moderado o intenso comparado con las participantes sin tratamiento.

Entre los 3 y 14 días después del parto, no hubo diferencias estadísticamente significativas en el dolor moderado o intenso o en la puntuación del dolor entre los grupos. No se informó sobre los eventos adversos de las compresas de hielo.^9

Manejo del dolor perineal (métodos farmacológicos)

Los analgésicos más comúnmente utilizados para el manejo del dolor post parto son los antiinflamatorios no esteroides (AINES) y el paracetamol. Se aconseja la utilización de regímenes cortos de opoides en pacientes con desgarros vaginales extensos o desgarros de 3 o 4 grado.

a- AINES

presentan desgarros importantes, como en desgarros de 3 o 4 grado. Se aconseja su uso por periodos no mayores a una semana.

c- OTRAS OPCIONES DE TRATAMIENTO

Uso de ultrasonido terapéutico: Se ha identificado una Revisión Sistemática Cochrane que evalúa los efectos del ultrasonido terapéutico para tratar el dolor perineal agudo, el dolor perineal persistente y/o la dispareunia después del parto. No se observaron diferencias en el dolor perineal persistente entre las mujeres tratadas con ultrasonido comparado con el grupo placebo. Ninguno de los estudios incluidos evaluó directamente la seguridad del ultrasonido terapéutico ni informó acerca de los eventos adversos del tratamiento.^12

Prevención de la constipación

La constipación en el embarazo es muy común y se debe al efecto relajante que ejerce la progesterona sobre el musculo liso. Este efecto puede continuar por días o semanas posparto.

• Para la prevención de la constipación se recomienda el aumento de ingesta de fibra dietaria y abundante hidratación.
• Como medidas adicionales podría utilizarse suplementos dietarios de fibra y laxantes.

Existen distintos tipos de laxantes:

• Agentes formadores de bolo: alimentos como el salvado o fibras que alivian el estreñimiento absorbiendo más líquidos en los intestinos. Esto aumenta el tamaño de las heces, lo cual provoca la necesidad urgente de evacuar. Ej. metilcelulosa, agar, semillas de Plantago Ovata. Pueden utilizarse en embarazo y puerperio.
• Agentes emolientes o surfactantes: Estos compuestos actúan como agentes tensoactivos aniónicos que favorecen la mezcla del componente graso de las heces con el componente hidrófilo, ablandando y lubrificando así el bolo fecal. Su uso está indicado en aquellos casos en que las heces se encuentran muy endurecidas. Estos laxantes no estimulan per se los movimientos del colon, pero, sí, lo pueden hacer en combinación con otros laxantes estimulantes. Estos agentes emolientes también pueden estimular la secreción de fluidos y electrolitos en el colon. La administración de estos fármacos también aumenta los niveles intracelulares de AMPc, que altera la permeabilidad de las células del colon, causando secreción de iones que producen una acumulación neta de fluidos y efecto laxante. Los agentes emolientes están especialmente indicados en pacientes con hernia abdominal, hipertensión grave o problemas cardiovasculares, posparto, pacientes que hayan sufrido cirugía anorrectal o afectados por hemorroides. Ej. Docusato Sodico (no disponible en Argentina).

• Agentes lubrificantes: Son aceites vegetales y minerales que reblandecen las heces favoreciendo la secreción de agua y facilitando su deslizamiento. Los fármacos de este grupo se emplean en los casos en que están indicados los agentes formadores de bolo, siempre y cuando no haya una enfermedad intestinal asociada, y en casos de fisura anal o hemorroides, debido al dolor que provoca el esfuerzo de la defecación. Ej.: vaselina líquida. La vaselina líquida actúa recubriendo las heces con una capa de aceite que impide la absorción intestinal de agua, y así ablanda las heces, favoreciendo su deslizamiento. Tiene una latencia de 6- 8 h y se administra a dosis de 15-45 ml/día. Actualmente se utiliza poco debido a sus complicaciones, como neumonía grasa por aspiración. Además disminuye de la absorción de vitaminas liposolubles (A, D, E, K) y otros nutrientes lipídicos. Cuando se administran grandes dosis, puede eliminarse lentamente como tal a través del esfínter anal y producir prurito anal, hemorroides y otros problemas perianales. Esta pérdida puede evitarse reduciendo las dosis o dividiéndolas. Está contraindicado en pacientes con riesgo de aspiración (ancianos, disfagia orofaríngea), ya que al ser administrado puede alcanzar la faringe, la tráquea e incluso los lóbulos pulmonares, por lo que puede causar neumonía lipídica. Puede originar dependencia de uso, de modo que conviene evitar su utilización prolongada.
• Laxantes osmóticos: atraen y mantienen los líquidos hacia el intestino, aumentando volumen de las heces y generando consecuentemente aumento de la motilidad intestinal. Se clasifican en salinos (fosfatos, hidróxidos, citratos y sulfatos) y no salinos derivados de azúcares como lactulosa y sorbitol y, por otra parte, glicerina (en forma de supositorios).
• Laxantes estimulantes: aumentan la velocidad con las que las heces pasan por los intestinos. Cambian el tono y pueden generar dependencia en el intestino. Ej bisacodilo, picosulfato sódico y aceite de ricino (no recomendados en pacientes embarazadas).

Dentro de los laxantes recomendados en el puerperio contamos con:

Cassia .Laxiruela (tabletas): 1 comp dia .Agiolax (granulado): 1 a 2 cditas de té por la noche sin masticar

Psyllium .Semillas: una cuchara sopera de semillas trituradas en medio vaso de agua, durante media hora. .Polvo: 10-30g/día, en dos o tres tomas.

Hidróxido de magnesio ( 400 mg/5ml): 30-60Ml/día, una toma a la noche o 2 veces x d

Pueden tener un desgarro de 3 o 4 grado suturado, pero que presenta alguna complicación, o una lesión que no fue diagnosticada al momento del parto, pero que requiere reparación en el puerperio. Tardía (o lesión de 3 o 4 grado oculta): son lesiones del esfínter anal que se reconocen más tardíamente y se manifiestan por urgencia fecal y/o incontinencia anal.

Tratamiento

- Reparación quirúrgica. Se recomienda la reparación quirúrgica inmediata en el momento del parto.

 No se recomienda el uso de antibióticos de amplio espectro posterior a la reparación quirúrgica para reducir el riesgo de infección o dehiscencia de herida.^13

Una revisión Cochrane evaluó el uso de antibióticos versus placebo o no antibióticos. Incluyó un ensayo con 149 participantes. Como resultado arrojó una mejora en la prevención de infecciones pero presentó una alta pérdida de seguimiento de casos, por lo cual los autores concluyeron que los resultados deben interpretarse con cautela. 14

 Además de la reparación quirúrgica se recomienda evitar constipación (dieta rica en fibras, abundante ingesta de liquidos)^15.

Si es necesario se pueden indicar laxantes: de primera línea se debería recomendar el grupo de los agentes formadores de bolo, luego los emolientes, seguido por los osmóticos y, si no se logra una respuesta favorable, los estimulantes del peristaltismo. En pacientes con incontinencia se indicará terapia física y entrenamiento del piso pelviano.

Síntomas que requieren evaluación en el postparto

- Dolor perineal intenso : se deberá descartar hematoma perineal, dehiscencia de sutura o infección perineal. - Infección : Aparición de dolor más intenso o que empeora asociado a fiebre y mal estado general son signos síntomas que obligan a descartar infección. Suele aparecer en la primera semana, y en menor medida durante la segunda y tercer semana. Puede presentarse como celulitis, absceso o fascitis necrotizante. La piel suele presentarse enrojecida, brillosa y a tensión. Las pacientes que presentan dichos signos deben ser sometidas a exploración perineal, con posible debridamiento y drenaje de abscesos, que, según cada caso, puede ser realizado bajo anestesia o sedación. Una vez identificada la infección, se debe iniciar tratamiento antibiótico.

Si se identifican abscesos, estos deben ser drenados, con remoción de las suturas. Si la infección se ubica en los tejidos más profundos se debe realizar debridamiento y drenaje de abscesos. Si la paciente presenta compromiso del estado general debe descartarse fascitis necrotizante. Debe explorarse en quirófano lo antes posible debido a que la evolución rápida de dicha patología puede amenazar con la vida de la paciente. Puede realizarse estudios de imágenes para evaluar la extensión de la patología.

- Dehiscencia : Se denomina dehiscencia a la disrupción de la sutura. Puede ser parcial o completa. Puede aparecer en ausencia de infección, pero es más común cuando se presenta con signos de flogosis. Los estudios demuestran que el pico máximo de aparición de las dehiscencias es de 10 a 14 días postparto. Las mujeres de mayor riesgo son las que presentan desgarros de 3 o 4 grado. Se presenta como aumento de dolor o secreción y, menos frecuentemente luego de una sensación de “estallido”. En pacientes con dehiscencia de suturas con signos de infección se procederá a realizar tratamiento antibiótico y luego de resuelta, se realizará cierre de la misma. En pacientes en las que solo se presenta dehiscencia (sin infección) se procederá de la siguiente manera: En desgarros de primer y segundo grado: puede ser manejado con manejo expectante y cierre por segunda intención o resutura. Un metaanálisis incluyó 52 pacientes comparó resutura vs cierre por segunda intención. Este estudió no mostró diferencias entre los dos grupos evaluando índices de curación a las 4 semanas y tasas de dispareunia a los 2 a 6 meses. No reportó datos sobre dolor o satisfacción de las pacientes. En desgarros de tercer o cuarto grado: se indica tratamiento antibiótico, debridamiento de tejidos hasta que se encuentra tejido vitalizado y luego se realizará resutura. Este manejo minimiza el riesgo de fístula y mejora las tasas de reparación exitosa, aunque la evidencia es limitada, especialmente acerca de los antibióticos a emplear. Generalmente se usan cefalosporinas de primera o segunda generación excepto que exista necesidad de mayor cobertura antibiótica (ej, contaminación fecal o laceración). Una técnica aséptica en la reparación inicial es la clave para prevenir dehiscencias futuras. Aunque la evidencia es limitada, el National Institute for Health and Clinical Excellence Guidelines y the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists recomiendan el uso de técnicas asépticas durante la reparación perineal. Excepto que exista contraindicación por alergia, recomendamos el uso de iodopovidona o irrigación con solución salina previo a la sutura. Si existiera alergia al iodo, se recomienda shampoo de bebé diluido en agua para higiene.

Manejo para futuros partos

En mujeres asintomáticas con antecedentes de una lesión de esfínter anal se puede ofrecer parto vaginal. Se considera que el riesgo de una nueva lesión de esfínter anal es alrededor del 3- %. Se considera también que deberían realizarse 2,3 cesáreas para prevenir un nuevo caso de incontinencia anal.^16 ,^17