COMANDO DA AERONÁUTICA
CENTRO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE
ACIDENTES AERONÁUTICOS
RELATÓRIO FINAL
A - Nº 135/CENIPA/2011
OCORRÊNCIA:
ACIDENTE
AERONAVE:
PT-YDU
MODELO:
R-22
DATA:
23 NOV 2010
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Relatório Final de um Acidente de Helicóptero: PT-YDU R-22 em 23 NOV 2010, Notas de estudo de Energia
Relatório final de um acidente de helicóptero ocorrido em 23 de novembro de 2010, envolvendo a aeronave pt-ydu do modelo r-22. O documento detalha as circunstâncias do acidente, incluindo a tentativa de decolagem de uma área restrita, a última inspeção e revisão da aeronave, e as ações do piloto antes e durante o acidente.
Tipologia: Notas de estudo
2022
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COMANDO DA AERONÁUTICA
CENTRO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE
ACIDENTES AERONÁUTICOS
RELATÓRIO FINAL
A - Nº 135/CENIPA/
OCORRÊNCIA: ACIDENTE
AERONAVE: PT-YDU
MODELO: R-
DATA: 23 NOV 2010
ADVERTÊNCIA
Conforme a Lei nº 7.565, de 19 de dezembro de 1986, Artigo 86, compete ao Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos – SIPAER – planejar, orientar, coordenar, controlar e executar as atividades de investigação e de prevenção de acidentes aeronáuticos.
A elaboração deste Relatório Final foi conduzida com base em fatores contribuintes e hipóteses levantadas, sendo um documento técnico que reflete o resultado obtido pelo SIPAER em relação às circunstâncias que contribuíram ou podem ter contribuído para desencadear esta ocorrência.
Não é foco do mesmo quantificar o grau de contribuição dos fatores contribuintes, incluindo as variáveis que condicionaram o desempenho humano, sejam elas individuais, psicossociais ou organizacionais, e que interagiram, propiciando o cenário favorável ao acidente.
O objetivo exclusivo deste trabalho é recomendar o estudo e o estabelecimento de providências de caráter preventivo, cuja decisão quanto à pertinência a acatá-las será de responsabilidade exclusiva do Presidente, Diretor, Chefe ou o que corresponder ao nível mais alto na hierarquia da organização para a qual estão sendo dirigidas.
Este relatório não recorre a quaisquer procedimentos de prova para apuração de responsabilidade civil ou criminal; estando em conformidade com o item 3.1 do Anexo 13 da Convenção de Chicago de 1944, recepcionada pelo ordenamento jurídico brasileiro através do Decreto n º 21.713, de 27 de agosto de 1946.
Outrossim, deve-se salientar a importância de resguardar as pessoas responsáveis pelo fornecimento de informações relativas à ocorrência de um acidente aeronáutico. A utilização deste Relatório para fins punitivos, em relação aos seus colaboradores, macula o princípio da "não autoincriminação" deduzido do "direito ao silêncio", albergado pela Constituição Federal.
Consequentemente, o seu uso para qualquer propósito, que não o de prevenção de futuros acidentes, poderá induzir a interpretações e a conclusões errôneas.
SINOPSE
O presente Relatório Final refere-se ao acidente com a aeronave PT-YDU, modelo R-22, ocorrido em 23NOV2010, classificado como perda de controle em voo.
Durante uma tentativa de decolagem de uma área restrita, o piloto perdeu o controle da aeronave e colidiu, inicialmente, contra árvores e depois contra o solo.
O piloto sofreu ferimentos graves e o passageiro saiu ileso. A aeronave teve danos graves. Não houve a designação de representante acreditado.
GLOSSÁRIO DE TERMOS TÉCNICOS E ABREVIATURAS
ANAC Agência Nacional de Aviação Civil
ATS Air Traffic Services – Serviços de tráfego aéreo
CCF Certificado de Capacidade Física
CENIPA Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos
CHT Certificado de Habilitação Técnica
IFR Instrument Flight Rules – Regras de voo por instrumentos
INFRAERO Empresa Brasileira de Infraestrutura Aeroportuária
Lat Latitude
Long Longitude
METAR Informe Meteorológico Aeronáutico Regular
PPH Licença de Piloto Privado – Helicóptero
RHBS Habilitação técnica de aeronave tipo R22 e R
RSV Recomendação de Segurança de Voo
SERIPA Serviço Regional de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos
SIPAER Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos
SWNV Designativo de localidade – Aeródromo Nacional de Aviação
UTC Coordinated Universal Time – Tempo Universal Coordenado
VFR Visual Flight Rules – Regras de voo visual
VHF Very High Frequency^ - Frequência muito alta
1.5.1.2 Validade e categoria das licenças e certificados
O piloto possuía a licença de Piloto Privado Helicóptero (PPH) e estava com a habilitação técnica de aeronave tipo R22 e R44 (RHBS) válida.
1.5.1.3 Qualificação e experiência de voo
O piloto estava qualificado e possuía experiência suficiente para realizar o tipo de voo.
1.5.1.4 Validade da inspeção de saúde
O piloto estava com o Certificado de Capacidade Física (CCF) válido.
1.6 Informações acerca da aeronave
A aeronave, de número de série 2569, foi fabricada pela Robinson Aircraft , em
O certificado de aeronavegabilidade (CA) estava válido. As cadernetas de célula e motor estavam com as escriturações atualizadas. A última inspeção da aeronave, do tipo “100 horas”, foi realizada em 10NOV pela oficina Fênix Manutenção e Recuperação de Aeronaves, estando com 25 horas e 20 minutos voadas após a inspeção.
A última revisão da aeronave, do tipo “IAM (Inspeção Anual de Manutenção)”, foi realizada em 23OUT2010 pela oficina Fênix Manutenção e Recuperação de Aeronaves, estando com 32 horas e 30 minutos voadas após a revisão.
1.7 Informações meteorológicas
O local mais próximo que fornecia informações meteorológicas confiáveis era o aeródromo de Goiânia (SBGO).
As informações meteorológicas (METAR) do aeroporto Internacional Santa Genoveva, em Goiânia, eram favoráveis ao voo visual.
1.8 Auxílios à navegação
Nada a relatar.
1.9 Comunicações
Nada a relatar.
1.10 Informações acerca do aeródromo
O acidente ocorreu fora de aeródromo.
1.11 Gravadores de voo
Não requeridos e não instalados.
1.12 Informações acerca do impacto e dos destroços
A aeronave, inicialmente chocou-se contra árvores, e após contra o solo. A aeronave parou defasada para a esquerda da sua trajetória de decolagem. Os destroços ficaram concentrados.
Figura 1 Situação dos destroços
1.13 Informações médicas, ergonômicas e psicológicas
1.13.1 Aspectos médicos
Não pesquisados.
1.13.2 Informações ergonômicas
Nada a relatar.
1.13.3 Aspectos psicológicos
Não pesquisados.
1.13.3.1 Informações individuais
Nada a relatar.
1.13.3.2 Informações psicossociais
Nada a relatar.
1.13.3.3 Informações organizacionais
Nada a relatar.
1.14 Informações acerca de fogo
Não houve fogo.
1.15 Informações acerca de sobrevivência e/ou de abandono da aeronave
O piloto e o passageiro abandonaram a aeronave pelas portas principais, sem necessidade de auxílio.
1.16 Exames, testes e pesquisas
Todos os sistemas, incluindo os comandos direcionais, mostravam-se atuantes no momento do acidente.
1.19 Informações adicionais
A curva a seguir mostra os pontos do diagrama Altura X Velocidade, conhecido com “Curva do Homem Morto”.
Fora da área a ser evitada, o piloto deverá ser capaz de efetuar uma autorrotação com sucesso, assumindo que exista uma área de pouso disponível.
Mas, dentro da área do gráfico a ser evitada, sérios danos poderão ser causados à aeronave e seus ocupantes, no caso de uma autorrotação.
Alguns pontos desta curva são bastante definidos:
Voo pairado dentro do efeito de solo: Se a pane ocorrer e o helicóptero estiver na altura certa, a energia do rotor e o uso do passo coletivo serão suficientes para amortecer o contato contra o solo. Mais alto que o previsto, o rotor irá estolar quando o passo coletivo for usado e o contato contra o solo será bastante severo.
Voo pairado fora do efeito de solo: Este segundo ponto é o mais alto da curva, que possibilita ao piloto ganhar velocidade à frente até a velocidade ideal de autorrotação, efetuar um flare e ter energia suficiente no rotor para amortecer o seu contato com o solo.
Voo nivelado à baixa altitude: Uma autorrotação em voo nivelado será sempre possível, visto que grande parte da energia cinética já está presente na velocidade, salvo no segmento de alta velocidade a ser evitado na curva Altura X Velocidade.
Se durante um voo à baixa altura, uma pane de motor ocorrer, as características de flapping do rotor (pá que recua baixa, e pá que avança sobe) produz um momento a cabrar, fazendo com que o nariz do helicóptero suba. Se a distância em relação ao solo não for suficiente, haverá o contato do rotor de cauda contra o solo e o acidente será inevitável.
Manual Geral de Manobras do Aeroclube de Goiás: Decolagem de máxima performance Antes de iniciar, deverá ser verificado se há potência disponível para a execução da manobra. Partindo do solo e com vento de proa, aplicar coletivo suave e continuamente para atingir o máximo de PA durante a subida.
Ascender na vertical até a altura de 100ft, quando então deverá ser iniciado o deslocamento à frente para adquirir sustentação de deslocamento e prosseguir na decolagem.
Caso seja praticável, logo que iniciar a decolagem deslocar a aeronave à frente para adquirir sustentação de deslocamento, ainda durante a ascensão.
Erros comuns:
- Entrar no pairado e após iniciar a decolagem;
- Iniciar a decolagem com o nariz baixo, ganhando velocidade em vez de altura;
- Falha em manter a PA máxima;
- Movimentos abruptos nos comandos. Atenção: É essencial ter-se em mente que na decolagem de máxima performance o helicóptero estará na curva do homem morto durante a sua execução.
1.20 Utilização ou efetivação de outras técnicas de investigação
Não houve.
2 ANÁLISE
Tratava-se de uma tentativa de decolagem vertical (máxima performance), de um local descampado com presença de obstáculos naturais (árvores) na proa, onde o piloto já havia pousado e decolado outras vezes.
O piloto não relatou problemas relativos à perda de potência no motor do helicóptero no momento do acidente e todos os sistemas, incluindo os comandos direcionais, mostravam-se atuantes.
Tais fatos descartaram a possibilidade de haver ocorrido uma pane em algum componente da aeronave.
O manual do aeroclube alertava para o fato de que, em uma decolagem de máxima performance, o helicóptero estará na área insegura da “curva do homem morto”. Apontava como erros comuns entrar no pairado antes de iniciar a decolagem e iniciar a decolagem com o nariz baixo, ganhando velocidade em vez de altura.
Antes do acidente, o piloto já havia realizado duas tentativas de decolagem de máxima performance daquele local, porém não obteve sucesso em razão de o helicóptero não ter atingido uma altura suficiente para livrar os obstáculos existentes na proa.
Na terceira tentativa, o piloto decidiu colocar o manete de potência na posição “toda aberta” e, após atingir uma altura que julgou suficiente para uma decolagem segura, iniciou o deslocamento da aeronave à frente, perdendo altura.
Nesse momento, o piloto cometeu um erro comum enunciado no manual, perdeu altura e não ganhou sustentação, que permitisse subir e livrar os obstáculos.
Nesse tipo de decolagem, o helicóptero necessita de uma certa distância dos obstáculos para iniciar o deslocamento à frente e aumentar a velocidade, a fim de ganhar sustentação.
No caso deste acidente é possível que o helicóptero tenha atingido uma altura maior na terceira tentativa, porém não suficiente para livrar os obstáculos e permitir uma decolagem segura.
k) a aeronave não conseguiu sustentação suficiente para ganhar altura, após iniciar o deslocamento à frente;
l) ao verificar que não livraria os obstáculos, o piloto iniciou uma curva à esquerda na tentativa de desviar das árvores;
m) o piloto também aplicou o coletivo para contrariar a tendencia de perda de altura e, como não havia mais potência disponível, a rotação do rotor principal começou a cair, chegando a soar o alarme de BAIXA RPM do rotor principal;
n) o helicóptero continuou a perder altura e colidiu contra árvores situadas na lateral esquerda do eixo de decolagem;
o) a aeronave teve danos graves; e p) o piloto sofreu lesões graves e o passageiro saiu ileso.
3.2 Fatores contribuintes
3.2.1 Fator Humano
3.2.1.1 Aspecto Médico
Não pesquisado.
3.2.1.2 Aspecto Psicológico
3.2.1.2.1 Informações Individuais
Não pesquisado.
3.2.1.2.2 Informações Psicossociais
Não pesquisado.
3.2.1.2.3 Informações organizacionais
Não pesquisado.
3.2.1.3 Aspecto Operacional
3.2.1.3.1 Concernentes a operação da aeronave
a) Aplicação dos comandos – contribuiu A maneira como o piloto atuou nos comandos da aeronave, diante do cenário apresentado, contribuiu para a perda de controle em voo do helicóptero. A ação do piloto ao inclinar a aeronave para a esquerda degradou a sustentação do helicóptero, em razão do deslocamento para a esquerda do disco do rotor principal.
A aplicação de coletivo para evitar o choque contra os obstáculos à frente, também contribuiu para que a razão de descida aumentasse, em razão da perda de rotação do rotor principal da aeronave.
b) Julgamento de Pilotagem – contribuiu Houve julgamento inadequado do piloto na avaliação da altura necessária para a realização da decolagem de máxima performance, de modo a livrar os obstáculos naturais localizados na proa da aeronave.
3.2.1.3.2 Concernentes aos órgãos ATS
Não contribuiu.
3.2.2 Fator Material
3.2.2.1 Concernentes a aeronave
Não contribuiu.
3.2.2.2 Concernentes a equipamentos e sistemas de tecnologia para ATS
Não contribuiu.
4 RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA DE VOO (RSV)
É o estabelecimento de uma ação que a Autoridade Aeronáutica ou Elo-SIPAER emite para o seu âmbito de atuação, visando eliminar ou mitigar o risco de uma condição latente ou a consequência de uma falha ativa.
Sob a ótica do SIPAER, é essencial para a Segurança de Voo, referindo-se a um perigo específico e devendo ser cumprida num determinado prazo.
Recomendações de Segurança de Voo emitidas pelo CENIPA
Ao Aeroclube de Goiás, recomenda-se:
RSV (A) 412 / 2011 – CENIPA Emitida em: 21 / 12 / 2011
- Reciclar os pilotos de R22 quanto aos seguintes temas: Teoria Geral de Voo do Helicóptero; Limitações da Aeronave; Performance do Helicóptero; Procedimentos Normais e de Emergência, com ênfase para a manobra de decolagem de máxima performance.
À Associação Brasileira de Pilotos de Helicóptero (ABRAPHE), recomenda-se:
RSV (A) 413 / 2011 – CENIPA Emitida em: 21 / 12 / 2011
- Divulgar os ensinamentos deste acidente aeronáutico aos seus associados, enfatizando a necessidade de atentar para as técnicas previstas para a decolagem de máxima performance.
Aos SERIPA 1, 2, 3, 4, 5, 6 e 7, recomenda-se:
RSV (A) 414 / 2011 – CENIPA Emitida em: 21 / 12 / 2011
- Divulgar os ensinamentos deste acidente aeronáutico em sua área de atuação, enfatizando a necessidade de atentar para as técnicas previstas para a decolagem de máxima performance.
5 AÇÃO CORRETIVA OU PREVENTIVA JÁ ADOTADA
Não houve.
6 DIVULGAÇÃO
− Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC) − Aeroclube de Goiás − Associação Brasileira de Pilotos de Helicóptero (ABRAPHE)