UNIVERSIDADE DE LISBOA
FACULDADE DE FARMÁCIA
MESTRADO EM ANÁLISES CLÍNICAS
HOSPITAL DR. NÉLIO MENDONÇA, FUNCHAL
ORIENTADORA:
DRA. MARLENE PIRES
ALUNO: EILYN MARISOL GOMES RODRIGUES
LISBOA, 2013
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Relatório de Estágio, Mestrado em Análises Clínicas FFUL, Notas de estudo de Parasitologia
Na secção de Parasitologia e Urinas, executou-se a análise sumária da urina. (urinas Tipo II), as pesquisas de parasitas e também de sangue oculto nas fezes. O ...
Tipologia: Notas de estudo
2022
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UNIVERSIDADE DE LISBOA
FACULDADE DE FARMÁCIA
MESTRADO EM ANÁLISES CLÍNICAS
HOSPITAL DR. NÉLIO MENDONÇA, FUNCHAL
ORIENTADORA:
DRA. MARLENE PIRES
ALUNO: EILYN MARISOL GOMES RODRIGUES
LISBOA, 2013
Índice
- Resumo
- Lista de abreviaturas
- 1- Controlo de qualidade em análises clínicas
- 1.1- Fase pré-analítica
- 1.1.1- Colheita de amostras biológicas
- 1.2- Fase analítica..............................................................................................
- 1.3- Fase pós-analítica
- 1.1- Fase pré-analítica
- 2- Resíduos hospitalares
- Microbiologia
- I- Bacteriologia
- I- 1- Diagnóstico das infeções bacterianas e fúngicas
- I- 1.1- Amostras
- I- 1.2- Exame microscópico
- I- 1.3- Meios de cultura sólidos
- I- 1.4- Meios líquidos de enriquecimento
- I- 1.5- Geradores
- I- 1.6- Floras bacterianas e fúngicas normais
- I- 2- Provas de identificação de bactérias e fungos leveduriformes
- I- 3- Processamento dos produtos para exame bacteriológico
- I- 3.1- Urina
- I- 3.2- Hemocultura
- I- 3.3- Vias respiratórias: superiores e inferiores
- I- 3.4- Exsudado ocular e exsudado do ouvido
- de bomba I- 3.5- Feridas, abcessos, exsudados purulentos, biópsia de tecido e conteúdo
- I- 3.6- Líquidos biológicos
- I- 3.7- Fezes
- I- 3.8- Aparelho genital..................................................................................
- I- 3.9- Pontas de cateter
- I- 4- Teste de sensibilidade aos antimicrobianos
- antibióticos I- 4.1- Métodos laboratoriais utilizados no estudo da atividade dos
- I- 4.2- Métodos automatizados-VITEK
- de cultura sólido I- 5- Teste de despiste de resistência à meticilina do Staphylococcus em meio
- I- 6- Controlo de qualidade interno e externo na Bacteriologia
- I- 1- Diagnóstico das infeções bacterianas e fúngicas
- II- Serologia
- II- 1- Colheita e amostra
- II- 2- Metodologia
- II- 2.1- Metodologia automatizada
- II- 2.2- Metodologia manual
- II- 3- Testes serológicos realizados na Serologia..............................................
- II- 4- Interpretação e validação das provas serológicas
- II- 5- Controlo de qualidade interno e externo na Serologia
- III- Parasitologia e Urinas tipo II
- III- 1- Pesquisa de sangue oculto
- III- 2- Exame parasitológico nas fezes
- III- 3- Urianálise (Urinas Tipo II)
- III- 3.1- Análise bioquímica
- III- 3.2- Sedimento urinário
- Urinas III- 4- Controlo de qualidade interno e externo na secção de Parasitologia e
- IV- Hematologia
- IV- 1- Amostra
- IV- 2- Metodologia
- IV- 3- Hemograma
- IV- 4- Esfregaço de sangue periférico
- IV- 4.1- Coloração de May-Grünwald-Giemsa
- IV- 5- Separação de hemoglobinas
- IV- 5.1- HbA1C
- IV- 5.2- HbA2 e HbF
- IV- 6- Teste da fragilidade osmótica.................................................................
- IV- 7- Velocidade de sedimentação
- IV- 8- Coagulação
- IV- 8.1- Avaliação laboratorial
- IV- 8.2- Patologias mais comuns na secção de Hematologia
- IV- 9- Controlo de qualidade interno e externo em Hematologia
- V- Bioquímica
- V- 1- Amostra
- V- 2- Metodologia e análises efetuadas na secção de Bioquímica
- V- 2.1- Equipamento automatizado e método
- V- 2.2- Urina de 24h
- V- 2.3- Líquidos biológicos
- V- 2.4- Testes de diagnóstico rápido
- V- 3- Controlo de qualidade interno e externo em Bioquímica
- VI- Hormonologia
- VI- 1- Amostra e metodologia
- VI- 2- Análises efetuadas na secção de Hormonologia
- VI- 3- Controlo de qualidade interno e externo em Hormonologia
- VII- Imunologia
- VII- 1- Amostra
- VII- 2- Metodologia
- VII- 2.1- Técnicas
- VII- 2.2- Equipamentos automatizados
- VII- 3- Análises efetuadas na secção de Imunologia
VII- 3.1- Teste de diagnóstico rápido para a pesquisa da proteína de Bence- Jones............................................................................................................. 121 VII- 4- Controlo de qualidade interno e externo em Imunologia ................... 121 VIII- Bibliografia .............................................................................................. 122
Resumo
O meu estágio teve lugar no Hospital Dr. Nélio Mendonça, situado na avenida
Luís de Camões, no Funchal. Passei por todas estas valências do Serviço de
Patologia Clínica: Bacteriologia; Serologia; Parasitologia e Urinas; Bioquímica;
Hormonologia; Imunologia; Hematologia, por um período total de 6 meses. Este
serviço está integrado no Hospital Dr. Nélio Mendonça a par dos restantes
serviços clínicos, departamentos clínicos, unidades clínicas, unidades de apoio
clínico, consulta externa, serviço de urgência e outros serviços. Funciona 24
sobre 24 horas dando resposta aos pedidos de análise de rotina e urgência.
Este serviço também recebe as colheitas efetuadas no Hospital dos Marmeleiros e
no Hospital João da Almada, assim como, nos restantes centros de saúde da
Região Autónoma da Madeira, casas de saúde, lares, domicílio, que estão todos
estes integrados, no Serviço de Saúde da Região Autónoma da Madeira.
Lista de abreviaturas
Ac/Acs- Anticorpo/anticorpos ADA- Adenosina desaminase Ag/Ags- Antigénio/ antigénios AT- Aspirado traqueal ATB - Antibiograma ATCC- American type culture collection BAAR- Bacilo álcool-ácido resistente CDE- Coeficiente de dispersão eritrocitária CHGM- Concentração de hemoglobina globular média CLSI- Clinical and laboratory standards institute CMI - Concentração mínima inibitória EDTA- Etilenodiaminotetraacetato tripotássico ELFA- Enzyme linked fluorescent assay ELISA- Enzyme-linked immunosorbent assay EQAS- External quality assurance services EXP- Expetoração FT- Fator tecidular HbA1C- Hemoglobina glicada hCG- Hormona gonodatrofina coriónica humana HGM- Hemoglobina globular média HPLC- High-performance liquid chromatography INSA- Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge ITU- Infeção do trato urinário LBA- Lavado bronco-alveolar LCR- Líquido cefalorraquidiano LDH- Lactato desidrogenase McK- MacConkey NEQAS- National external quality assessment service PNAEQ- Programa nacional de avaliação externa da qualidade
1- Controlo de qualidade em análises clínicas
A qualidade consiste num espetro de atividades e processos que formam as características de um produto ou serviço. Esse espectro divide-se em 5 níveis: qualidade total ou gestão total da qualidade ou melhoria contínua da qualidade; a gestão da qualidade; o sistema da qualidade; a garantia da qualidade e o controlo da qualidade. Atualmente, a maioria dos serviços de saúde operam duas etapas: a nível da garantia da qualidade, que consiste num conjunto de atividades que demonstram que uma organização atingiu um nível aceitável de qualidade; e a nível do controlo de qualidade, que se baseia em técnicas operacionais para medir, comparar com objetivos, identificar erros ou problemas e respetivas medidas corretivas. Para que uma organização como um hospital atinja os padrões de qualidade desejados é necessária a participação ativa de todo os seus funcionários. Num hospital, as funções de cada grupo funcional têm que estar definidas na estrutura da gestão da qualidade da instituição. O conceito de qualidade nas análises clínicas deverá, portanto, ser encarado como parte do conceito mais vasto da qualidade dos serviços de saúde. Assim, cada laboratório deverá procurar implementar à sua escala o sistema de qualidade. Para implementar um sistema de qualidade no laboratório tem de ser implementado pelo menos estes três conceitos: Controlo de qualidade Resume numa monitorização contínua das práticas de trabalho, do equipamento e dos reagentes, em que o próprio pessoal faz a avaliação dos resultados/dados, chamando-se assim o controlo de qualidade interno. Avaliação da qualidade Ou a avaliação do desempenho, que se apoia na avaliação por terceiros, do desempenho do laboratório através da análise dos resultados obtidos em análises de material de controlo (amostras fictícias) realizados da forma e nas condições
habituais do laboratório, como se de uma amostra de um doente se tratasse, é denominada como a avaliação da qualidade externa ou controlo de qualidade externo. Garantia da qualidade É o processo total que garante a qualidade dos resultados finais fornecidos pelo laboratório. Esta garantia da qualidade compreende não só o controlo da fase analítica mas também das fases pré e pós analíticas do ciclo analítico. O controlo da fase analítica compreende tanto o controlo de qualidade interno como o externo.
1.1- Fase pré-analítica
Esta fase consiste todo o processo que envolve e antecede à fase de execução analítica da amostra, a solicitação da amostra, a preparação do paciente, o registo, a colheita da amostra biológica, a preparação, o transporte e a receção da amostra. Esta fase é da inteira responsabilidade pelo pessoal administrativo e do pessoal da triagem dentro do serviço de Patologia Clínica (SPC), em caso das não conformidades e das medidas corretivas. Há erros que têm de ser resolvidos/retificados nesta fase para que não cheguem à fase analítica, por exemplo, uma incorreta identificação da amostra (erro no nome do utente), este problema sendo resolvido na fase pré-analítica, evitará certos problemas na atribuição dos valores analíticos obtidos a um utente que não fez colheita, gastando desta forma o hospital, recursos humanos e materiais, levando o laboratório à algum prejuízo. A maior parte dos erros executados no ciclo laboratorial é cometida na fase pré-analítica, cerca de 60%. Na solicitação das análises, seja em formato eletrónico ou em papel, é necessário adquirir a máxima e correta informação sobre o utente: o serviço requisitante, a informação clinica, os dados completos do paciente, a data de solicitação e carimbo.
As amostras são rececionadas na sala de triagem, vindas das diversas unidades de saúde do serviço de saúde da região autónoma da Madeira (SESARAM), e as administrativas processam os pedidos de requisição. As amostras são rejeitadas se estiverem indevidamente acondicionadas, mal vedadas e com derramamento de produto, coaguladas, hemolisadas ou se as proporções de sangue anticoagulante não foram respeitadas. A colheita da amostra constitui uma das etapas mais importantes para assegurar um resultado laboratorial correto. Representa o primeiro contato entre o laboratório e o paciente. O sangue é o produto biológico mais utilizado no laboratório. O método mais comum para obter uma amostra de sangue é através de uma punção venosa. O sangue venoso é retirado através de uma agulha e é recolhido para uma seringa ou para um tubo de vácuo.
1.1.2- Execução da punção venosa A execução da punção venosa, executou-se em várias etapas: 1- Preparação do utente: Identificou-se e preparou-se o paciente: identificação completa ; requisição analítica corretamente preenchida ; explicação do procedimento ; Efetuou-se um exame visual e a palpação das veias: viabilidade, estabilidade, direção e profundidade da veia. As veias mais frequentemente utilizadas são: veia cefálica mediana, veia cubital mediana, veia cefálica e veia basílica; Procedeu-se aos seguintes cuidados: seleção do braço do paciente do lado de uma mastectomia e /ou onde fora submetido a uma infusão intravenosa, de um local com hematoma, edema ou contusão, e de um local com múltiplas punções; Caso as veias anteriormente referidas não forem viáveis há outros locais de punção: região dorsal da mão/ face plantar do pé.
2- Preparação do material de colheita Depois de escolhido o local de punção, deu-se a selecção do material necessário, as etiquetas para identificação das amostras, as luvas, o algodão ou gaze esterilizada, o álcool etílico a 70%, o adaptador para colheita por vácuo e a butterfly ou seringa (o método mais utilizado no SPC é o sistema fechado de colheita por vácuo tipo Vacuette ) Os tubos de vácuo mais utilizados no SPC são: Tampa de cor amarela (bioquímica) Possuem um gel ativador da coagulação para obtenção de soro. Os tubos para bioquímica são revestidos internamente com partículas de sílica micronizada, as quais ativam a coagulação quando os tubos são gentilmente invertidos. Esses tubos contêm uma barreira de gel presente no fundo do tubo. Este material possui densidade intermediária entre o sangue coagulado e o soro. Durante a centrifugação, a barreira de gel move-se para cima posicionando-se entre o soro e o coágulo, onde forma uma barreira estável, separando o soro dos outros componentes celulares. O soro pode ser utilizado diretamente do tubo de colheita (tubo primário). Esta barreira permite a estabilização da maioria dos parâmetros no tubo primário, sob as condições de armazenamento recomendadas, até 48 horas. Tampa de cor lilás (hematologia) Com anticoagulante etilenodiaminotetraacetato tripotássico (EDTA) que é um quelante do cálcio, forma sais de cálcio insolúveis e impede a coagulação do sangue. As análises no setor de Hematologia são executadas em sangue total. Tampa de cor azul (coagulação) Com anticoagulante citrato de sódio que forma sais de cálcio e remove o cálcio. Tampa de cor verde A parede interna deste tubo é revestida com heparina de lítio. Esse anticoagulante ativa as enzimas antiplaquetárias, bloqueando, assim, a coagulação em cascata dos elementos do sangue. Normalmente são utilizados nos exames de química clínica.
Considerações aquando da colheita Todo o produto de origem humana deve ser considerado um potencial transmissor de infeção e, como tal, manuseado de acordo com regras de segurança. Contudo, é necessário especial cuidado com os produtos provenientes de doentes com hepatites, sida e com patologias infecto-contagiosas. Na prevenção do risco biológico, no ato da colheita, deve-se:
- usar luvas descartáveis de plástico ou de borracha. Se houver um risco alto, tomar outras precauções adicionais como usar um avental de plástico descartável e uma máscara;
- ter cuidado para prevenir feridas com agulhas e lancetas. Não manipular agulhas usadas;
- utilizar sempre seringas, agulhas e lancetas descartáveis;
- o material usado nas colheitas (compressas e algodão) deve ser deitado no contentor preto de PVC;
- as amostras devem ser enviadas ao laboratório em contentores próprios, suficientemente resistentes, para evitar acidentes.
1.2- Fase analítica
Após a obtenção das amostras, seguiu-se a marcha laboratorial analítica. O controlo desta fase analítica compreende tanto o controlo de qualidade interno como o externo. Esta fase compreende a execução da amostra, bem como tudo o que lhe está inerente: as técnicas, os reagentes, os equipamentos, os controlos, os calibradores, a refrigeração. Monitorizou-se todos os reagentes e todas as técnicas todos os dias, com uma especial atenção, na secção de Bioquímica, em que as técnicas são mais sensíveis e os valores são mais “apertados” (e.g. creatinina), bem como nas secções de Hormonologia e Imunologia.
1.3- Fase pós-analítica
Muito sucintamente, esta fase surge depois da fase analítica e nesta deu-se a validação dos resultados, de acordo com a informação clínica do doente e a entrega atempada ao médico ou ao serviço requisitante.
2- Resíduos hospitalares
Triagem e acondicionamento dos resíduos hospitalares No SPC e em qualquer outro hospital, existem preocupações ambientais e com a saúde pública, existindo um sistema de triagem e de acondicionamento de resíduos em todos os sectores (quadro I).
Quadro I: Gestão de resíduos dos grupos I, II, III e IV
Resíduos dos grupos I e II (resíduos não perigosos):
Resíduos dos grupos III e IV (resíduos perigosos): São resíduos equiparados a urbanos não apresentam exigências especiais no seu tratamento (I) e resíduos hospitalares não sujeitos a tratamentos específicos, podendo ser equiparados a urbanos (II). Depositam-se nos sacos de plástico preto e destinam-se à lixeira comum. A título de exemplo, invólucros de vários materiais em papel plastificado, papel autocolante, papel encerado, papel metalizado, toalhetes de papel, material de escritório.
São resíduos de risco biológico: resíduos contaminados ou suspeitos de contaminação, suscetíveis de incineração ou de outro pré- tratamento eficaz, permitindo uma posterior eliminação como resíduo urbano (III) e resíduos hospitalares específicos; resíduos de vários tipos de incineração obrigatória (IV). São depositados nos contentores de polietileno, de cor preta, e destinam-se à incineração. Encaixam-se nessa categoria: tubos já analisados, frascos de reagentes vazios, calibradores vazios, controlos utilizados, monovettes utilizadas, compressas, qualquer material que teve contacto com os produtos biológicos.
Resíduos corto-perfurantes Deu-se a colocação destes resíduos (exemplos: lâminas, agulhas e restante material corto-perfurante que constituem um risco potencial de ocorrer acidentes
Microbiologia
A microbiologia médica é uma ciência que estuda a interação entre o ser humano e os microrganismos, nomeadamente as bactérias, vírus, fungos e parasitas. A microbiologia clínica ocupa-se primordialmente com a etiologia das doenças infeciosas, com o estudo da suscetibilidade aos antimicrobianos e o controlo da infeção associada aos cuidados de saúde. Esta valência no Hospital Dr. Nélio Mendonça está dividida em 5 secções: Bacteriologia I; Serologia; Biologia Molecular, que dão apoio aos vários hospitais, a Bacteriologia II e secção de Parasitologia / Urinas direcionadas essencialmente para a saúde pública. Na secção de Bacteriologia I, na qual realizei o meu estágio, deu-se resposta ao diagnóstico hospitalar, desde consulta externas e serviços de internamento dos três Hospitais (H. Dr. Nélio Mendonça (HNM), H. dos Marmeleiros e o H. Dr. João de Almada) incluindo o Serviço de Urgência. Na secção de Bacteriologia II, respondeu-se aos pedidos de todos os centros de saúde da região e da unidade Dr. Agostinho Cardoso. A secção de Serologia contempla as anteriores Bacteriologias, I e II e é onde se realizaram análises de biologia molecular e micobacteriológico. Na secção de Parasitologia e Urinas, executou-se a análise sumária da urina (urinas Tipo II), as pesquisas de parasitas e também de sangue oculto nas fezes. O meu estágio teve a duração de dois meses, durante os quais acompanhei as secções de Bacteriologia I, onde permaneci por um período maior, da Serologia e da Parasitologia/Urinas.
I- Bacteriologia
No campo das doenças infeciosas, os resultados laboratoriais dependem, em grande parte, da qualidade da amostra, do momento em que o produto é colhido, dos cuidados a ter com a sua manipulação, bem como dos conhecimentos e experiência dos profissionais. Na maior parte dos casos de doença infeciosa, o diagnóstico de entrada feita pelo médico é um diagnóstico presuntivo, tendo em conta os sinais e sintomas apresentados pelo doente, sendo o diagnóstico definitivo realizado aquando da identificação do agente patogénico. O diagnóstico microbiológico abrange a caracterização de milhares de agentes que provocam doenças infeciosas ou estão associadas a elas, sejam elas causadas por bactérias, vírus, parasitas e fungos. As técnicas utilizadas para caracterizar estes agentes infeciosos dependem da clínica e do tipo de agente que está a ser investigado, tendo em conta, sempre, a flora normal da amostra para saber o que realmente é patológico a fim de fazer uma correta reportação de resultados. Nenhum teste, por si só, permite o isolamento ou a caracterização de todos os organismos patogénicos potenciais. As informações clínicas do paciente e toda a diagnóstica envolvente, como a Bioquímica ou a Hematologia, são de extrema importância e um auxílio para um correto diagnóstico com a máxima qualidade e fidelidade. A maior parte dos microrganismos patogénicos cresce lentamente, levando no mínimo 24 horas ou mais, dias ou mesmo até semanas, para o seu isolamento e identificação. Porém o tratamento a administrar ao paciente não pode ser adiado até que esse processo tenha sido concluído. Após a obtenção das amostras adequadas e da informação do diagnóstico clínico presuntivo ao laboratório, o médico inicia o tratamento antibiótico empírico contra o(s) microrganismo(s), eventuais responsáveis pela infeção do paciente. Quando obtém resultados do laboratório o médico poderá ponderar a eventual mudança de terapêutica e reavaliar o diagnóstico. Essas informações por parte do laboratório consistem em