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Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Auditoria de Natureza Operacional no Programa de Saúde da Família
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Relatório de Auditoria de Natureza Operacional Programa de Saúde da Família - PSF
TC – 012.653/2001-
Unidade: DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO BÁSICA – DAB SECRETARIA DE POLÍTICAS DE SAÚDE – SPS
Responsável e Gerente do Programa: Heloiza Machado de Souza (Diretora)
Vínculo: Ministério da Saúde - MS
Designação da equipe: Portaria de Fiscalização Adfis nº 154, de 18 de setembro de 2001
Registro FISCALIS: 2001/
Objetivo da auditoria: Verificar se há evidências de alteração nos vínculos de co- responsabilidade entre os profissionais de saúde junto ao SUS e aos beneficiários do Programa de Saúde da Família – PSF.
Período abrangido pela auditoria: Exercícios de 1999 a 2001
Período de realização da auditoria: 24/09 a 05/10 (execução) 08/10 a 19/10 (relatório)
Equipe de auditoria:
Analista Matrícula Lotação Alessandra Vieira Magalhães 4254-4 4ª Secex Cláudio Girão Barreto 3099-6 Secex/RN Jorge José Martins Júnior 3062-7 Secex/RS Patrícia Maria Corrêa (coordenadora) 2485-6 Seprog Renato Kanemoto 4591-8 Seprog
Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo
Auditoria de Natureza Operacional no Programa de Saúde da Família - PSF
Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Auditoria de Natureza Operacional no Programa de Saúde da Família - PSF
Resumo
Antecedentes
- O Programa de Saúde da Família – PSF, criado em 1994 no âmbito do Ministério da Saúde, a partir da experiência bem sucedida com o Programa de Agentes Comunitários de Saúde – PACS (criado em 1991), se constitui em uma estratégia que pretende contribuir para a reorientação do modelo assistencial a partir da atenção básica em conformidade com os princípios do Sistema Único de Saúde - SUS, imprimindo uma nova dinâmica de atuação nas unidades básicas de saúde, com definição de responsabilidades entre os serviços de saúde e a população.
- No Ministério da Saúde, o setor responsável pelo Programa é o Departamento de Atenção Básica – DAB, da Secretaria de Políticas de Saúde/SPS.
- O PSF busca criar novos vínculos de co-responsabilidade entre os profissionais de saúde e o SUS e entre aqueles e os usuários do Programa, visando à humanização do atendimento, à resolutividade dos problemas de saúde da população, bem como à responsabilização pela continuidade da assistência, que será referenciada para os demais níveis de complexidade assistencial do sistema de saúde.
Objetivos e escopo da auditoria
- O principal objetivo desta auditoria é verificar se há evidências de alteração nos vínculos de co-responsabilidade entre os profissionais de saúde junto ao SUS e aos usuários do Programa de Saúde da Família.
- Foram selecionados para estudos de caso quatro estados da região nordeste (Ceará, Paraíba, Alagoas e Pernambuco), tendo em vista que essa região possui o maior número de equipes de saúde da família implantadas, sendo destinatária de 47% dos recursos do Programa.
- Ademais, segundo informações do Ministério da Saúde, nos estados do Ceará e de Pernambuco, há registro de experiências positivas do PSF em alguns municípios. Por outro lado, Alagoas tem uma cobertura ampla do PSF, mas seus indicadores de saúde não têm apresentado melhora significativa. Restando os Estados de Sergipe e da Paraíba no universo de estados em avaliação pelo MS, foi escolhido o segundo, por ser mais próximo, geograficamente, do Ceará (já selecionado como experiência positiva).
- Com relação à escolha dos municípios visitados, os critérios foram: tempo de implantação do Programa, percentual de cobertura do PSF e proximidade da capital. Sempre que possível, foram selecionados municípios nos quais a implementação do Programa tenha ocorrido em 1998, permitindo, desta forma, a mensuração dos resultados. O número de equipes em proporção à população também é relevante para possibilitar que as alterações nos indicadores de saúde do município possam ser relacionadas ao PSF.
Estratégia Metodológica
- A metodologia escolhida para a realização do trabalho foi o estudo de caso, implementado por meio de observação direta e questionários. No entanto, com vistas a ampliar o universo pesquisado, objetivando identificar possíveis distorções dos achados de auditoria a ser
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levantados por esta equipe, aplicou-se, mediante a participação das Secretarias de Controle Externo nos demais estados da federação, os mesmos questionários elaborados por esta equipe.
- Os questionários foram aplicados junto aos coordenadores estaduais e municipais do PSF, aos médicos, enfermeiros e agentes comunitários de saúde das ESF, bem como junto aos usuários do Programa.
- No total, esta equipe de auditoria aplicou, aproximadamente, 180 questionários e as SECEXs Regionais, 264 questionários. Foram analisados 444 questionários, cujos dados foram inseridos no Sistema Pesquisa deste Tribunal.
- Para o desenvolvimento da metodologia proposta (estudo de caso), a quantidade de estados e municípios visitados foi suficiente para que a equipe avaliasse o funcionamento do Programa. Além disso, foi possível a obtenção de informações sobre as boas práticas do Programa e as situações em que há possibilidade de melhoria de desempenho.
Principais constatações
- Como resultado dos trabalhos realizados os principais problemas encontrados, que vêm prejudicando o desempenho do Programa, foram: a rotatividade e dificuldade na contratação dos médicos da ESF; falta sistemática de medicamentos, principalmente os destinados ao controle do diabetes e hipertensão; número excessivo de famílias por ESF; expansão acelerada do Programa desacompanhada de infra-estrutura adequada; desinformação da população sobre o PSF; desconhecimento da filosofia do PSF por parte das ESF; sobrecarga de trabalho dos agentes comunitários de saúde; insuficiência quanto à referência^1 e à contra-referência^2 ; deficiência quanto à supervisão, monitoramento e avaliação do PSF, por parte dos estados e municípios; ausência de treinamento para gestores do Programa e inconsistência de dados no SIAB^3.
- No entanto, cabe ressaltar que alguns municípios, isoladamente, apresentaram resultados positivos em decorrência do pleno conhecimento da filosofia do Programa por parte das equipes de saúde da família, adequada infra-estrutura das unidades de saúde da família e coordenações estaduais e municipais bem estruturadas, realização de atividades de promoção e prevenção à saúde; melhoria de indicadores de saúde.
Possíveis benefícios esperados
- Para as deficiências na implementação do Programa, identificadas por esta equipe, foram formuladas recomendações, cujos benefícios, após implementados, possibilitarão: integrar os profissionais das equipes de saúde da família com a filosofia do Programa; maior resolutividade^4 por parte das ESF; maior disponibilidade de tempo para realização de ações de promoção e prevenção à saúde, por parte das ESF; humanização no atendimento à população usuária do Programa; redução da sobrecarga de trabalho das ESF; disponibilização de medicamentos nas USF (em especial quanto aos medicamentos de uso continuado), com a conseqüente melhoria no atendimento e na assistência aos usuários do Programa; credibilidade da população no PSF, com a
(^1) Referência: serviço, ao qual é encaminhado o beneficiário do PSF, para atendimento de maior complexidade e para
apoio diagnóstico. (^2) contra-referência: serviço, ao qual o beneficiário do PSF é encaminhado de volta à USF, pelos serviços de saúde de
maior complexidade. (^3) Sistema de Informação da Atenção Básica. (^4) resolutividade: percentual de casos resolvidos na esfera de atuação da própria USF, sem necessidade de
encaminhamento aos serviços de referência. O Ministério da Saúde considera ideal que a ESF possa resolver 85% dos casos que se apresentam na USF, devendo encaminhar apenas 15% para os serviços de saúde mais especializados.
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1) Introdução
Antecedentes
1.1 A presente auditoria encontra-se prevista no Plano de Auditoria do TCU para o 2º semestre de 2001 (TC – 000.250/2001-1, Decisão nº 466/2001-P, de 18/7/2001). Trata-se de atividade igualmente prevista no Projeto de Cooperação Técnica TCU/Reino Unido. O projeto visa a contribuir para a melhoria do desempenho de instituições governamentais brasileiras, assim como para a melhor utilização dos recursos públicos por meio da implementação de recomendações decorrentes de auditorias de natureza operacional, conduzidas pelo Tribunal de Contas da União.
1.2 Para atingir esse objetivo, está prevista a realização de uma série de atividades, entre as quais a condução de auditorias-piloto em áreas de atuação prioritárias. No primeiro período do projeto, triênio 1998/2000, foram realizadas 18 auditorias nas áreas de saúde, educação e meio- ambiente. Para o período de extensão da fase I (Maio/Dez 2001), os temas aprovados, além de saúde e educação, foram agricultura e assistência social. Para a área de saúde, foi selecionado o Programa de Saúde da Família, objeto desta auditoria.
Importância do Tema
1.3 Nas duas últimas décadas, importantes mudanças ocorreram no sistema de saúde pública do País, com o aumento de aporte de recursos públicos a ser aplicado no setor e com a expansão da rede física de prestação de serviços.
1.4 A Constituição Federal de 1988 introduziu significativas inovações na área de saúde, a partir da constituição de um sistema único de ações e serviços públicos de saúde, universalizado, descentralizado e destinados à promoção, proteção e recuperação da saúde.
1.5 Assim, o foco das ações de saúde já não se limitam ao combate da doença e seus agravos, mas passam a privilegiar, igualmente, à promoção e prevenção da saúde, aí se inserindo, como instrumento de mudança, o Programa de Saúde da Família.
1.6 Em que pese o novo ordenamento constitucional, e não obstante a edição da Lei Orgânica de Saúde – nº 8080/90 e das Normas Operacionais Básicas – NOB nºs 01/93 e 01/96, as resistências ao rompimento com o modelo de atenção tradicional à saúde eram intensas. O referido modelo, cujo foco é a doença, concentra, em grande parte, ações e recursos para tratamento, de caráter curativo, privilegiando a medicina de alto custo, exercida de forma verticalizada e excludente.
1.7 Em vista desse cenário, apresentou-se, como necessidade premente, a organização da Atenção Básica de Saúde por meio da própria reorganização do Sistema Único de Saúde - SUS e do processo de municipalização, sob o risco de se presenciar a falência do Sistema.
1.8 Assim, em 1994, o Ministério da Saúde, após promover reuniões com diversos interessados na área, criou o Programa de Saúde da Família – PSF (a partir também da experiência de sucesso com o Programa Agentes Comunitários de Saúde – PACS, criado em 1991) como estratégia central para o mencionado processo de reorganização do SUS, no que diz respeito à atenção básica, e do processo de municipalização.
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1.9 A partir de 1995, no contexto da elaboração da NOB SUS 01/96, tanto o PACS quanto o PSF foram fortalecidos política e institucionalmente. Em 1998, com a implantação do Piso de Atenção Básica – PAB, o PSF se fortaleceu financeiramente.
1.10 Vale mencionar que o Programa foi selecionado para integrar o Projeto Alvorada, onde foi definida a meta de se implantarem 9,8 mil novas ESF para atender 36 milhões de pessoas, até o final de 2002.
Visão Geral do Programa
1.11 O objetivo do Programa Saúde da Família – PSF é a reorganização do modelo assistencial em novas bases e critérios, em substituição ao modelo tradicional de assistência, orientado para a cura de doenças e realizado principalmente no hospital. Ou seja, é uma estratégia para organizar o primeiro nível de atendimento, a atenção básica, reorganizando o Sistema Municipal de Saúde, buscando criar novos vínculos entre os profissionais de saúde e o SUS e os usuários do Programa e procurando a humanização do atendimento.
1.12 A ―porta de entrada‖ para acesso ao sistema de saúde, de acordo com a estratégia do PSF, é a Unidade de Saúde da Família – USF, que deve ser entendida, não como um processo de triagem e encaminhamento aos serviços especializados, mas como um sistema capaz de ser resolutivo e que seja responsável pela referenciação necessária, contatando os outros serviços e garantindo a continuidade do atendimento nos demais níveis de complexidade assistencial do sistema de saúde.
1.13 Cada USF pode abrigar uma ou mais Equipe de Saúde da Família, dependendo do número de famílias cadastradas na área de abrangência da Unidade. Entretanto, o Ministério da Saúde recomenda que o número de Equipes vinculadas a uma USF não seja superior a três.
1.14 As ESF trabalham com uma população adscrita, mapeada por localidade e cadastrada. O Ministério da Saúde recomenda que 600 a 1.000 famílias sejam assistidas por Equipe, com o limite de 4.500 habitantes, no máximo.
1.15 A atenção da ESF está centrada na família (do recém-nascido ao idoso, sadios ou doentes), entendida e percebida a partir de seu ambiente físico e social, abordada de forma integral, sem que se perca de vista o estado de equilíbrio individual (saúde) de seus membros. Essa forma de trabalho vem possibilitando às Equipes uma compreensão ampliada do processo saúde/doença e da necessidade de intervenções, que vão além das práticas curativas.
1.16 A ESF deve ser composta, no mínimo, por um médico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e entre quatro a seis Agentes Comunitários de Saúde – ACS. Outros profissionais de saúde podem ser incorporados às equipes, como psicólogos e fisioterapeutas, por exemplo. Com a edição da Portaria nº 267/2001, a saúde bucal foi incluída no PSF, devendo, portanto, ser agregados à ESF: um odontólogo, um técnico em higiene dental e um auxiliar de consultório dentário.
1.17 A definição da área prioritária de implantação do PSF, de acordo com a Portaria GM/MS nº 1.886, de 18/12/97, compete a cada município, que deverá eleger aquelas áreas onde a população está mais exposta aos riscos sociais.
1.18 Em setembro de 2001, existiam 11.285 ESF atuando em 3.233 municípios, representando 58,46 % dos municípios brasileiros. Assim, são acompanhadas 36.933.520 pessoas, o que representa 23,74 % da população brasileira. A meta para o exercício de 2001 é se chegar ao número de 17.000 ESF implantadas.
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bem como testar os questionários e aperfeiçoá-los. Os questionários foram aplicados junto aos coordenadores estaduais e municipais do PSF, aos médicos e enfermeiros das ESF e aos beneficiários do Programa.
1.27 No total, esta equipe de auditoria aplicou aproximadamente 180 questionários e as SECEXs Regionais, 264 questionários. Foram analisados 444 questionários, cujos dados foram inseridos no Sistema Pesquisa deste Tribunal. A relação dos municípios visitados encontra-se no Apêndice VI do presente Relatório.
1.28 Sobreleva mencionar que as SECEXs Regionais de Tocantins e Espírito Santo, não digitaram os questionários aplicados nas Secretarias Estaduais de Saúde, embora o tenham feito com relação aos demais (Secretaria Municipal de Saúde, ESF, ACS e Beneficiários). Em contato telefônico realizado, a Regional de Tocantins informou que dependia de dados ainda não enviados pela Secretaria de Saúde daquele Estado. No caso do Espírito Santo, foi informado que os questionários foram digitados, mas não constam os dados no banco de dados. Entretanto, o dia 11/10 foi acordado como final para que o banco de dados da pesquisa fosse fechado e fossem iniciados os trabalhos de tabulação, o que de fato ocorreu. Por isso, os dados destes dois estados serão desconsiderados, excetuando-se os dados relativos aos recursos financeiros alocados ao PSF, que não foram digitados no Sistema, tendo sido, portanto, tabulados manualmente.
1.29 Foram realizadas, ainda, consultas aos sistemas informatizados SIAB, SIA/SUS^5 e CAPSI^6 para seleção da amostra com o objetivo de construir uma série histórica dos indicadores de morbidade e mortalidade, propostos na terceira questão de auditoria.
Equipe de auditoria
1.30 A equipe de auditoria foi designada mediante Portaria ADFIS nº 154/2001, de 18/09/2001.
Analista Matrícula Lotação Alessandra Vieira Magalhães 4254-4 4ª Secex Cláudio Girão Barreto 3099-6 Secex/RN Jorge José Martins Júnior 3062-7 Secex/RS Patrícia Maria Corrêa (coordenadora) 2485-6 Seprog Renato Kanemoto 4591-8 Seprog
(^5) Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (^6) Sistema de Captação de Dados para Pagamento
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Equipe de auditoria das Secretarias Regionais do TCU
Analista Matrícula Lotação Amoque Benigno de Araújo 3513 - 0 Secex-RR Ana Célia Vasconcelos Chaves Anízio Henriques Pinto de Carvalho
Secex-TO Secex-MG Antônio França da Costa 4589 - 6 Secex-RO Carlos Alberto Tanaka 3080 - 5 Secex-PR Durvalina Lúcia E. S. Assayag 0857 - 5 Secex-PA Eduardo Choi 3589 - 0 Secex-AC Elda Mariza Valim Fim 2927 - 0 Secex-MT Fábio Coutinho Clemente 3488 - 6 Secex-MG Ilka dos Santos Ribeiro 2833 - 9 Secex-MA João Pereira de Oliveira 1817 - 1 Secex-ES Josir Alves de Oliveira 2939 - 4 Secex-SE Jovino Antônio de Paula Júnior 2573 - 9 Secex-SP Jucelino Lopes Saraiva Lizete Rodrigues da Costa
Secex-PI Secex-GO Luiz Carlos Silveira Passos 0569 - 0 Secex-RJ Márcio Macedo Mussi 2943 - 2 Secex-SC Roberto Antônio de Alencar 0730 - 7 Secex-AM Roberto Eiji Sakaguti 2928 - 9 Secex-MS Telma Moura Conceição Silva 0788 - 9 Secex-BA Wilson Maurício Paredes F. Lima 3041 - 4 Secex-AP
1.31 A elaboração da série histórica dos indicadores de saúde, a partir de dados do SIAB, selecionados para responder à questão três da presente auditoria, foi realizada pela Professora Adjunta Aposentada do Departamento de Estatística da UnB, Édina Shisue Miazaki, contratada pelo DFID mediante o Acordo de Cooperação TCU–Reino Unido, sem ônus para o Tribunal.
1.32 Destaca-se, também, o acompanhamento dos trabalhos, em todas as suas fases, pelos consultores da KPMG, contratados pelo "Department for International Development" (DFID): Srs. Mike Thomson e Emmett Moriarty.
1.33 Ademais, esta equipe de auditoria contou com a colaboração dos técnicos Maria Martha de Menezes C. Cassiolato, Herton Ellery Araújo, Frederico Augusto B da Silva e Roberto Passos Nogueira, da Diretoria de Estudos Sociais do IPEA, quando da definição das questões de auditoria, informações requeridas e método de obtenção de dados.
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2.4 Vale ressaltar que os dados apresentados na Tabela a seguir se referem tanto a médicos da rede pública quanto da rede particular.
Tabela 01 - Indicadores de Profissionais Médicos (número de médicos por 1. habitantes) Densidade de médicos
Proporção de não especialistas
Não especialistas por 1000
População por médicos não especialistas 1995 1995 1995 1995 França
Alemanha
Grécia
Irlanda
Itália
Portugal
Espanha
Reino Unido
Estados Unidos
Média OECD
N/a
34%
N/a
N/a
49%
50%
N/a
N/a
N/a
N/a
980
N/a
>
769
714
Fonte: OECD Health Data 1998
2.5 Com base nos questionários aplicados nas 27 unidades da federação, 62% dos médicos afirmaram que estão responsáveis por mais de 4.500 pessoas, como está demonstrado no Gráfico a seguir. Com a sobrecarga de pacientes a serem atendidos pelos médicos nas Unidades de Saúde da Família – USF, não está sendo possível formar o vínculo entre o profissional e a comunidade, nem tampouco existe tempo disponível para a promoção de ações educativas suficientes e para humanização no atendimento à população.
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Gráfico 01 – Número de Pessoas Atendidas por Médico da ESF
Fonte: dados coletados nos questionários USF aplicados em 26 estados pelas equipes de auditoria do TCU
2.6 Desse modo, os usuários consideram o PSF como mais um posto de saúde, estruturado nos moldes do antigo modelo assistencial, em que o paciente procura a unidade de saúde em busca de resolutividade, porém, de forma curativa e, não, para obter esclarecimentos acerca da prevenção de doenças.
2.7 De acordo com os dados levantados nos questionários aplicados junto aos usuários do PSF, 70,5 % afirmaram que procuraram a USF sem estar com consulta marcada. No entanto, em visita aos estados do Ceará e da Paraíba, esta equipe observou que prevalecia o sistema de distribuição de fichas para atendimento médico na USF, sendo que os pacientes chegavam cedo, pois havia um número limitado de fichas a ser distribuídas.
No que diz respeito à participação em reuniões ou palestras, 49 % dos usuários afirmaram nunca ter participado de atividades dessa natureza, sendo que, daqueles que afirmaram já haver participado, 43,5% responderam haver participado apenas uma vez ao ano.
2.8 Em vista dessas constatações, entende a equipe que, uma vez reduzido o número de famílias adscritas a cada ESF, haveria tempo disponível para realização de ações educativas, de prevenção e promoção à saúde, junto à população e para humanização no atendimento, favorecendo, assim, a consolidação dos vínculos entre os profissionais de saúde e os usuários do SUS.
2.9 Dessa forma, esta equipe de auditoria entende que deva ser recomendado ao DAB/MS que estude novo parâmetro máximo de cobertura de pessoas para cada ESF levando a
7,60%
7,60%
22,80%
62%
0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% Número de médicos com x pessoas/total de médicos entrevistados
menos de 2700
2701 a 3450
3451 a 4500
mais de 4500
Número de pessoas
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Gráfico 02 – Número de Famílias por ACS
Fonte: dados coletados nos questionários ACS aplicados em 26 estados pelas equipes de auditoria do TCU
2.18 Além disso, de acordo com observações desta equipe e relatos dos próprios ACS nos estados do Ceará e Paraíba, foram identificadas condições inadequadas de trabalho, como fardamento insuficiente, exposição excessiva ao sol sem adequada proteção e falta de material explicativo para ser utilizado nas visitas domiciliares, as quais prejudicam o desempenho das atribuições inerentes aos ACS.
2.19 Muitos agentes alegaram que as orientações fornecidas às famílias poderiam ser melhor absorvidas pela comunidade, se fosse apresentado material ilustrado com explicações acerca dos assuntos abordados.
2.20 Outro ponto que deve ser abordado diz respeito aos dados levantados quando da realização das entrevistas nas USF, quando 54,4% dos profissionais informaram não receber as publicações elaboradas pelo Ministério da Saúde. Esse fato contribuiu para dificultar o trabalho de orientação promovido pelos ACS e demais profissionais. Assim, esta equipe, nas recomendações referentes a elaboração de materiais explicativos, ilustrativos, manuais e outros, proporá que o DAB/MS os encaminhe diretamente às SMS, se ainda não for realizado dessa forma.
2.21 Ainda com base nos relatos dos agentes comunitários de saúde, no município de Campina Grande/PB, algumas famílias foram assaltadas enquanto providenciavam uma série de documentos solicitados por pessoas que se identificaram como chefes dos ACS, alegando estar realizando o cadastramento para o cartão SUS. Tal situação afeta a credibilidade dos ACS, perante a população por eles assistidos, prejudicando diretamente a receptividade na aceitação do Programa.
2.22 No Município de Fortaleza/CE, esta equipe observou que as ESF possuíam crachá de identificação, adotado com o intuito de se evitarem problemas ligados à segurança da população.
2.23 Outra questão que se mostrou preocupante, diz respeito a participação dos ACS no cadastramento das famílias para o Programa Bolsa Alimentação. Os agentes são responsáveis pelo
3%
24,00%
73,00%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Número de agentes com x famílias/total de agentes entrevistados
menos de 100
de 100 a 150
mais de 150
Número de famílias
Número de famílias por agentes comunitários de saúde
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cadastramento das famílias no mencionado Programa. As famílias entendem ser responsabilidade do ACS a escolha daquelas que devem ou não ser cadastradas para receber o benefício e, assim, quando excluídas, passam a não aceitar mais suas visitas.
2.24 Tendo em vista que a credibilidade dos ACS, perante a população a ele vinculada, é fundamental para a consolidação dos vínculos na ESF, esta equipe entende que deva ser recomendado ao DAB/MS que, em conjunto com as Secretarias Estaduais de Saúde, realize trabalho de divulgação, junto à população beneficiária do Programa, sobre o papel do Agente Comunitário de Saúde, enquanto integrante da ESF.
2.25 Esta equipe propõe, ainda, com o objetivo de contribuir para melhor desempenho dos agentes no desenvolvimento de suas atividades, que o TCU recomende ao DAB/MS que, em conjunto com as Secretarias Estaduais de Saúde:
- estude a possibilidade de ser elaborado material explicativo e o encaminhe diretamente às SMS, se ainda não for realizado dessa forma, acerca dos assuntos abordados pelos ACS a ser utilizado nas visitas domiciliares;
- adote providências para que seja garantido uniforme mínimo suficiente aos ACS e conscientize as SES e as SMS da importância da utilização de crachá de identificação pelos profissionais das ESF e de ser fornecido protetor solar para os ACS;
- oriente as Secretarias Municipais de Saúde para que promovam a reterritorialização^9 das áreas das USF, a fim de evitar a sobrecarga de trabalho dos ACS, readequando o número de famílias a serem atendidas pelos Agentes, quando for o caso.
Ausência de apoio administrativo para as ESF
2.26 Esta equipe de auditoria, quando da realização de estudos de caso, verificou na maioria dos municípios visitados, excetuando-se os municípios de Fortaleza, Caucaia, Maranguape, e Maracanaú, todos no Ceará, que os auxiliares de enfermagem estavam realizando atividades de apoio administrativo, em prejuízo de atividades inerentes à respectiva função.
2.27 No estado do Ceará, observou-se que a incorporação de um profissional da área administrativa em cada USF trouxe diversos benefícios, tais como:
- maior tempo disponível para atendimento à população adscrita;
- tempestividade na alimentação do SIAB;
- monitoramento dos indicadores de saúde, permitindo um melhor planejamento das ações desenvolvidas pelas ESF.
2.28 Cabe salientar que cada USF dispunha de computador, condição raramente encontrada em outros estados.
2.29 Por outro lado, a falta de um profissional da área administrativa para auxiliar as ESF acarreta uma sobrecarga de atividades, realizadas pelos membros da equipe, em prejuízo das atividades de prevenção, promoção e recuperação da saúde, conforme já mencionado. No entanto, as atividades administrativas são essenciais para o funcionamento e organização das ações de saúde desenvolvidas em cada comunidade.
(^9) Reterritorialização: ato de redefinir a área de atuação das equipes de saúde da família.
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2.35 Contudo, segundo informações das próprias ESF, estes últimos medicamentos não são armazenados na USF, por serem de uso controlado, fato que pode ter ocasionado erros de preenchimento nos formulários destinados a verificar a existência dos mesmos. Por fim, cabe esclarecer que os valores relacionados ao lado dos medicamentos correspondem ao número percentual de USFs que relataram problemas no suprimento ("ausente" e "falta às vezes"). Uma descrição mais detalhada dos referidos percentuais pode ser consultada, conforme já mencionado, no Apêndice V deste.
2.36 Constatou-se ainda que a falta de medicamentos não se restringe a uma só região ou a alguns estados. Pelo contrário, problemas foram relatados nas seguintes localidades: Palmeira dos Índios/AL, Maribondo/AL, Maceió/AL, Salvador/BA, Maracanaú/CE, Maranguape/CE, Fortaleza /CE, Recanto das Emas/DF, Luziânia/GO, Goiânia /GO, Ribeirão das Neves /MG, Campo Grande/MS, Cuiabá/MT, Belém/PA, Campina Grande/PB, Esperança/PB, João Pessoa/PB, Santa Rita/PB, Olinda/PE, Teresina/PI, Rio de Janeiro/RJ, Natal/RN, Boa Vista/RR, Porto Alegre/RS e Palmas/TO.
2.37 Embora a Equipe de Auditoria não tenha incluído, na lista dos que seriam examinados em cada USF, os medicamentos destinados ao tratamento de diabéticos, houve reclamações por parte das ESF quanto ao suprimento de insulina (municípios de Maranguape/CE, Palmeira dos Índios/AL e Natal/RN). Este medicamento — à semelhança do Captopril — não poderia faltar, pois a descontinuidade em sua administração ocasiona graves riscos aos pacientes, inclusive o de morte. Pelo fato de se originar de relatos espontâneos — não provocados — das ESF, a constatação adquire ainda maior relevo, sendo bastante provável que o mesmo problema esteja ocorrendo em outros municípios, mas que, por lapso das ESF, não tenha sido apontado.
2.38 Além de influir negativamente em um dos objetivos do PSF — a garantia de resolutividade no plano da atenção básica, a ausência de medicamentos traz às famílias descrédito no Programa, com reflexos visíveis no vínculo destes usuários com os profissionais das ESF. Por um lado, os agentes reclamam das cobranças que lhes são dirigidas pelos usuários. E do outro lado — e mais grave, vários usuários relataram aos agentes comunitários que não mais procuram a USF, principalmente porque lá não encontram os medicamentos de que necessitam.
2.39 A par desta carência, que poderia ser explicada pela insuficiência de recursos financeiros, a equipe de auditoria colheu relato de alguns médicos e enfermeiros de que há casos de medicamentos enviados às USF em quantidade superior à necessária. Outra falha, também apontada pelos profissionais das ESF, é o desconhecimento — por parte dos responsáveis pela aquisição e distribuição dos medicamentos — das condições de saúde específicas da população destinatária de determinadas regiões. Em outras palavras, são enviadas a cada USF as mesmas quantidades de um certo remédio — usado no tratamento de uma doença específica —, independentemente de haver na área atendida maior ou menor número de casos da referida doença. Também, novamente com base nos referidos relatos, passa despercebido por aqueles responsáveis que a incidência de algumas doenças varia de acordo com a época do ano e, por conseguinte, a quantidade de medicamentos alocados deveria oscilar.
2.40 Não obstante tantos problemas, algumas boas práticas foram identificadas. No município de Planaltina/GO, os medicamentos não têm faltado. Segundo informações obtidas junto à Secretaria Municipal de Saúde – SMS, uma equipe da Coordenação do PSF acompanha diariamente as USF, garantindo a reposição dos estoques sempre que eles se encontram em níveis baixos. Foram observadas (por exemplo, no município de Fortaleza/CE), ainda, tentativas de implantação de políticas de uso racional de medicamentos, ora sob responsabilidade de profissional devidamente qualificado (farmacêutico), ora com estagiários (estudantes de Farmácia).
Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Auditoria de Natureza Operacional no Programa de Saúde da Família - PSF
2.41 Outra experiência de sucesso é a utilização de plantas com efeitos medicinais (fitoterapia). O município de Fortaleza/CE mantém o Programa Farmácias Vivas, em parceria com a Universidade Federal do Ceará – UFC e a Fundação Cearense de Pesquisa e Cultura. Para tanto, foi construído junto ao Horto Municipal o Setor de Plantas Medicinais, onde são cultivadas plantas que - com base em estudos botânicos, farmacológicos e clínicos - têm eficácia e segurança terapêuticas garantidas. Com os insumos daí extraídos, as Oficinas Farmacêuticas – a rigor, Laboratórios de Manipulação de Fitoterápicos – manipulam, acompanham e orientam a utilização e a dispensação dos fitofármacos.
2.42 Em consonância com o exposto acima, a equipe de auditoria entende ser a questão dos medicamentos crítica para o sucesso do PSF. Se bem resolvida, contribui decisivamente para a resolutividade na atenção básica e para o estreitamento dos laços população - ESF. Caso contrário, responde pela piora da qualidade de vida dos usuários e pela descrença em um modelo que se pretende novo. Contudo, a análise da questão — com a identificação de causas e soluções — não é oportuna neste momento. A uma, porque o objeto desta auditoria é o PSF, enquanto o tema medicamentos relaciona-se com todo o SUS. A duas, porque a Política Nacional de Medicamentos foi examinada no âmbito do TC 016.983/2000-3, que se encontra na 4ª SECEX.
2.43 O referido processo originou-se de auditoria realizada pela 4ª^ Secretaria de Controle Externo em cumprimento à Decisão TCU Plenária nº 955/99, Ata nº 54/99, que no item 8.30. determinou: ‖(...) trabalho específico na área de medicamentos, para verificar a implantação do Sistema Informatizado de Aquisição e Distribuição de Medicamentos, bem como avaliar o efeito e os resultados da execução da Política Nacional de Medicamentos‖. Consta do relatório (item 4), que constitui aqueles autos, haver uma equipe do MS executado avaliação da Política Nacional de Medicamentos, tendo concluído com uma série de propostas, em especial a de ―desenvolvimento de projeto para inserção das ações da assistência farmacêutica na estratégia do PSF e do PACS‖.
2.44 Por conseguinte, conclui o relatório de auditoria da 4ª^ SECEX propondo ―determinar ao Ministério da Saúde que envie, ao Tribunal de Contas da União, os resultados das avaliações que foram feitas no âmbito da Política Nacional de Medicamentos‖ (item 5, alínea c ). O TC 016.983/2000-3 foi apreciado pela Colenda Primeira Câmara do TCU, que acolheu na íntegra as propostas ali formuladas (Relação nº 8, Ata nº 3/2001, Ministro Relator WALTON ALENCAR RODRIGUES).
2.45 Cabe ressaltar ainda a edição, em janeiro de 2001, do Informe da Atenção Básica nº 5 (disponível em www.saude.gov.br/psf/publicacoes/download/informe5.zip), que aborda a reorientação da assistência farmacêutica. Informa-se ali a adoção, entre outras, de ações voltadas para o uso racional de medicamentos e para o emprego de medicamentos fitoterápicos na atenção básica. Nota-se, portanto, já serem de conhecimento do Ministério da Saúde as boas práticas identificadas por esta equipe de auditoria.
2.46 Por todo o exposto, é oportuno juntar cópia do presente trabalho ao TC 016.983/2000-3, no intuito de auxiliar no exame da Política Nacional de Medicamentos. Ainda, pela relevância da questão e para o sucesso do PSF, é mister que o TCU recomende à Gerência Técnica de Assistência Farmacêutica do DAB para que, em conjunto com a Diretoria de Programas Estratégicos da Secretaria Executiva/MS (responsável pela aquisição e distribuição de medicamentos estratégicos, entre os quais os relativos ao diabetes) e com as Secretarias Estaduais de Saúde, adote as providências necessárias de modo a não mais faltarem, nas Unidades de Saúde da Família, aqueles medicamentos utilizados na Atenção Básica, especialmente os destinados aos tratamentos de hipertensos e de diabéticos.
