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relatorio - relatorio
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Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Especialização em Atenção Básica em Saúde da Família, Universidade Federal de Minas Gerais, para obtenção do Certificado de especialista. Orientadora: Professora Sônia Maria Soares
Governador Valadares/ Minas Gerais
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Especialização em Atenção Básica em Saúde da Família, Universidade Federal de Minas Gerais, para obtenção do Certificado de especialista. Orientadora: Professora Sônia Maria Soares
Banca Examinadora
Aprovada em Belo Horizonte ____/____/______
The electrocardiogram (ECG) is an examination of fundamental importance in the detection of most heart disease. With the rise of information technologies and communication, information technology is gaining ground within the area of health, with great impact on diagnostic tests such as ECG-digital, facilitating user access to people in distant locations of specialized services. We analyzed 320 ECGs of patients in the city of Braúnas - MG, carried out from August 2008 to July 2009, lying in computerized files. The number of examinations of women was higher than those of men, while greater representation in the age group 51 to 60 years. Among the patients analyzed, 38% were hypertensive, followed by 11.4%, patients with obesity, diabetes getting third place with 6.5%. Showed mostly nonspecific alterations of ventricular repolarization with 37%, followed by blocking Branch Law with 17%, and 2% of cases of Acute Myocardial Infarction. The project Minas Telecardio brought a reduction in spending to the public coffers of this city, because there is no such as ECG outside the city, reducing the number of referrals. The presence of ECG-digital examination in the city improved the resolution of the service and, consequently, a decrease of injuries or complications for delay in appropriate conduct.
A partir desta última década, os sistemas para interpretação dos ECGs computadorizados tiveram um grande implemento, mas não substitui a avaliação de um médico especializado para análise do traçado. 3 Com a tecnologia digital integrada a cardiologia é possível arquivar os dados de forma informatizada a fim de que possam ser transmitidos em tempo real ou de forma programada para que possam ser avaliados por especialistas à distância. 4 A telemedicina melhora a atenção da saúde em populações remotas que não têm acesso a especialistas, além de ofertar serviços de educação continuada para os profissionais envolvidos e teleconsultas, diminuindo a distância do indivíduo à tecnologia.^5 Com isto, muitas vezes torna-se difícil a análise do traçado eletrocardiográfico por falta do profissional especializado no local do atendimento. A transmissão remota de sinais captados pelo ECG para outras unidades é possível devido a existência de ECGs digitais, garantindo que especialistas possam recebê-los e interpretá-los em tempo real. 6
O município de Braúnas conta com duas equipes de Estratégia Saúde da Família - ESF e uma Unidade Básica de Saúde - UBS. Com a implantação do projeto Telessaúde e realização de ECG percebemos visivelmente uma melhora do atendimento e acompanhamento dos pacientes, principalmente aqueles com patologias de base, como hipertensos, diabéticos e cardiopatas.
O Programa Nacional de Telessaúde é um programa que tem como objetivo desenvolver ações de apoio à assistência à saúde, visando a educação para mudanças de práticas de trabalho, resultando em qualidade no atendimento. O programa busca integrar equipes de saúde da família em diversas regiões do país com os centros universitários diminuindo custos e redução da quantidade de deslocamentos desnecessários de pacientes e aumento de atividade de prevenção de doenças. O núcleo de Minas Gerais é desenvolvido em parceria com a Universidade federal de Minas Gerais - UFMG. 7 Após dois anos de funcionamento do projeto observa-se a necessidade avaliar os resultados alcançados, como forma de investir em sistemas de monitoramento de dados. Estas iniciativas são imprescindíveis para a institucionalização da avaliação nem sempre presente nas práticas da atenção básica. Assim, considero importante elaborar um trabalho que demonstre a melhoria do atendimento com a adesão do projeto, visando custo, rapidez diagnóstica e atendimento adequado.
Caracterizar o perfil da população que realizou o ECG utilizando dados arquivados no programa Wincardio/Telessáude.
Avaliar proporção de alterações diagnósticas dentro dos usuários do grupo Hiperdia que já realizaram o exame;
Identificar redução de gastos para o município e usuários; Identificar os benefícios que o serviço ofertado trouxe ao serviço da ESF e UBS do município de Braúnas no período de agosto de 2008 a julho de 2009.
sistema simpático – a epinefrina (adrenalina) e a norepinefrina (noradrenalina) –, os quais são responsáveis por sua aceleração. 8 O nódulo sinoatrial (1) inicia um impulso elétrico que flui sobre os átrios direito e esquerdo (2), fazendo essas câmaras se contraírem. Quando o impulso elétrico chega ao nódulo atrioventricular (3), sofre ligeiro retardo. Em seguida, o impulso dissemina-se ao longo do feixe de His (4), o qual divide-se em ramo direito (para o ventrículo direito) (5), e em ramo esquerdo (para o ventrículo esquerdo) (5). Em seguida, o impulso disssemina-se sobre os ventrículos, fazendo com que eles contraiam.
FIGURA 1 - Via Elétrica do Coração. 9
A interligação das fibras musculares se apresenta de forma entrelaçada, permitindo às células cardíacas a rápida transmissão de impulso elétrico de uma célula à outra. 8 A descarga elétrica originada no marcapasso é transmitida inicialmente através dos átrios direito e esquerdo, provocando uma contração em seqüência do tecido muscular e a
ejeção do sangue dos átrios para o interior dos ventrículos. Em seguida, a descarga elétrica atinge o nódulo atrioventricular, situado entre os átrios e os ventrículos. 9 Esse nódulo retarda a transmissão da descarga elétrica, permitindo que os átrios contraiam completamente e os ventrículos encham com o máximo possível de sangue durante a diástole ventricular (o período de relaxamento ventricular). Após passar pelo nodo atrioventricular, a descarga elétrica dirige-se ao feixe de His, um grupo de fibras que se divide em um feixe esquerdo (para o ventrículo esquerdo) e em um feixe direito (para o ventrículo direito). 10 Em seguida, a descarga dissemina-se de modo ordenado sobre a superfície dos ventrículos, iniciando a contração ventricular (sístole), fase na qual o sangue é ejetado do coração. 9 A atividade elétrica do coração resulta-se do potencial elétrico liberado por células miocárdicas, resultantes de diferenças na composição iônica entre o meio extra e intracelular, e da natureza semipermeável da membrana celular. A membrana celular apresenta três propriedades fundamentais, que são: resistência – impede e/ou dificulta a penetração de íons em sua estrutura; condutância – conduzindo íons e capacitância – garante capacidade de captar ou liberar cargas elétricas. 10 A diferença de íons no interior da membrana é diferente do seu exterior, propiciando a diferença de um potencial denominado potencial de membrana. Simultaneamente, o gradiente de concentração iônica está associado ao aparecimento de forças elétricas de difusão. 8 Os íons responsáveis pela atividade elétrica são: sódio, potássio, cálcio, magnésio, cloro, fosfato, bicarbonato entre outros. Os íons difusíveis mais importantes são o sódio (Na+) e o potássio (K+). 10 Com a entrada maciça de íons sódio no interior da célula, a célula despolariza-se, onde o potencial negativo no interior da célula desaparece, ficando positivo internamente e negativo no exterior. Quando se iguala a concentração de íons dentro e fora da célula não há movimentação de íons. Para que o estado de repouso permaneça, é necessário manter o potencial elétrico por meio da diferença de concentração do meio intra para o extracelular, ocorrendo por transporte ativo com gasto de energia na forma de Adenosina Trifosfato (ATP). Este processo ativo denomina-se bomba de sódio-potássio. 11
A eletrocardiografia convencional estuda os fenômenos elétricos gerados pelo coração por meio de traçados de aparelhos denominados eletrocardiógrafos. Assim, o ECG é a inscrição gráfica dos potenciais elétricos gerados pelo tecido cardíaco. 10 O ECG é inscrito pela aplicação de vários eletrodos metálicos sobre a superfície do corpo, conectando a um voltímetro muito sensível de um aparelho registrador que é o eletrocardiógrafo (ou galvanômetro – aparelho que mede a diferença de potencial entre dois pontos). Por convenção, as deflexões positivas registram-se para cima da linha isoelétrica, sendo que uma deflexão para baixo indica um potencial negativo. 8 As linhas que ligam os pontos de captação de potenciais elétricos são chamadas de derivações, sendo definidas de acordo com as posições dos eletrodos: derivações periféricas – medem a diferença de potencial entre os membros e o coração e as derivações precordiais – medem a diferença de potencial entre o tórax e o centro do coração. Colocando um eletrodo no braço direito (MSD), no braço esquerdo (MSE) e na perna esquerda (MIE), forma-se um triângulo, triângulo de Einthoven. O eletrodo na perna direita (MID) serve como fio terra. 10 Para o registro do ECG padrão usamos 12 derivações; seis derivações (periféricas) cobrem o plano frontal ou vertical (aVR, aVL, aVF, DI, DII e DIII) e seis (derivações precordiais) cobrem o plano horizontal ou precordial (V1 a V6), numa tentativa de registrar a atividade elétrica cardíaca por vários ângulos diferentes. Eventualmente, são utilizadas derivações precordiais adicionais para uma melhor visualização da parede posterior do coração (V7 e V8) e do ventrículo direito (V3R e V4R). 10 O ECG normal é composto por 3 elementos principais : a onda P, traduzindo a ativação elétrica dos átrios; o complexo QRS, sendo a despolarização dos ventrículos e a onda T que traduz a repolarização dos ventrículos. Pode também haver a presença de uma onda chamada de U. A presença ou ausência destes elementos , bem como a sua forma , tamanho , duração e a distância entre si, permitem ao cardiologista elaborar o laudo final do eletrocardiograma. 3 Em 1901 Willen Einthoven, registrou quantitativamente e com qualidade a corrente elétrica gerada pelo coração e propagada pela superfície do corpo, empregando pares de eletrodos constituindo uma derivação bipolar e registrando os eventos obtidos, com
galvanômetro de corda, assim denominado por ele, por ser constituído de um fino fio de quartzo que se deslocava à passagem de uma corrente elétrica, observado através de um microscópio acoplado ao aparelho. 13 O registro da atividade elétrica cardíaca na superfície do tórax é uma qualidade do método que não é obtida por outras técnicas e, esse é, sem dúvidas, o procedimento mais utilizado para auxiliar o diagnóstico das doenças cardíacas. Este método é de simples realização, seguro, reprodutível, podendo ser usado em grandes estudos devido ao seu baixo custo. Com o desenvolvimento de aparelhos cada vez mais sofisticados, computadorizados e menores, facilitou o acesso ECG nas situações de emergência e nas rotinas ambulatoriais e hospitalares. 3 O eletrocardiograma é considerado padrão ouro para o diagnóstico não invasivo das arritmias e distúrbios de condução, além de ser muito importante nos quadros isquêmicos coronarianos, constituindo-se em um marcador de doença do coração. 14 A avaliação eletrocardiográfica do distúrbio de ritmo cardíaco é muito importante. Sempre que possível deve ser realizado o ECG de 12 derivações. O ECG aliado a uma boa anamnese e exame físico é muito importante para a detecção de possíveis lesões cardíacas e alterações do ritmo, principalmente em casos de emergências e urgências hipertensivas. 2 O ECG de 12 derivações encontra-se no centro da via de decisão, no tratamento de pacientes com dor torácica, devendo eliminar demoras na obtenção do mesmo. A obtenção pré-hospitalar do ECG agiliza o diagnóstico e melhora o prognóstico, prevenindo complicações. 14 Embora o eletrocardiograma apresente limitações, é útil para o diagnóstico da maioria das doenças cardiológicas. No momento da realização do eletrocardiograma podemos definir o ritmo e o número de batimentos cardíacos por minuto. Desta forma, o eletrocardiograma permite identificar arritmias cardíacas (alterações do ritmo cardíaco) e os distúrbios da condução elétrica do coração (retardos na condução do estímulo elétrico do coração), como os bloqueios cardíacos. 8 A realização do ECG está indicada em todos os pacientes em vigência de dor e/ou que apresentem sintomas sugestivos de angina, sendo o teste inicial mais importante, pois é de fácil obtenção e de baixo custo, devendo ser feito preferencialmente em menos de 10 min. após a apresentação do paciente à emergência. 1 O ECG é o principal procedimento diagnóstico para a detecção de arritmias, fornecendo uma representação gráfica desta.^9 Sua sensibilidade e sua especificidade são
pelo menos dois pontos e favorecem o acesso rápido e confiável a dados e informações válidas para o diagnóstico, a prevenção e o tratamento de doenças, além da formação de profissionais através da educação continuada. 4 A telemedicina é uma ferramenta para melhorar a atenção da saúde em populações remotas que não têm acesso a especialistas, oferecendo melhores coberturas nos serviços e intercambiando uma maior efetividade de informações clínicas, administrativas, capacitação de pessoal e socialização da informação científica. 5 Quando se utiliza o termo “telemedicina”, restringe-se apenas às atividades de profissionais médicos e “telessaúde” é um termo mais abrangente, incluindo todos os profissionais da saúde e atividades relacionadas. 19 O telecuidado utiliza de tecnologias da informação e das telecomunicações para transferir informação médica para o diagnóstico e tratamento do indivíduo no domicílio. 16 O termo e-saúde remete ao fato de utilizar tecnologias do mundo da informática para conhecer as necessidades dos cidadãos, pacientes, profissionais da saúde, provedores de serviços da saúde e demais prestadores de serviços em saúde. 16 Através dos últimos avanços da eletrônica, informática e sistemas de comunicação aponta-se uma melhor equidade na prestação dos serviços, maior preocupação por uma efetividade e utilidade de tecnologias para a saúde. 5 A telemedicina teve um grande crescimento a partir de 1990, motivado principalmente pelo desenvolvimento de novas tecnologias de comunicação e pela diminuição no custo dos equipamentos utilizados, proporcionando desta forma, assistência em dúvidas diagnósticas, condutas e ensino. 20 Diversas iniciativas no Brasil usam estas tecnologias para a colaboração entre serviços de saúde de regiões distantes dos grandes centros e com difícil acesso a procedimentos especializados. A videoconferência médica, os trabalhos colaborativos e o estudo de casos na área de pesquisa, a segunda opinião, a consulta on-line e o telediagnóstico por imagem na área da assistência à saúde, são exemplos dessas iniciativas. 21 Com a telemedicina evoluindo a cada dia, observa-se benefícios deste serviço, como: melhoria dos acesso aos serviços de saúde, principalmente para comunidades rurais e remotas, de difícil acesso, que são vítimas de uma atenção à saúde de baixa qualidade, uniformizando a prestação do serviço independente das condições sociais e econômicas, disponibilizando acesso regular, diminuindo a migração da população. Serve como atrativo
positivo para profissionais da saúde, diminuindo também a rotatividade profissional, que ocorria devido falta de recursos para trabalhar. 16 A maior qualidade e acompanhamento por parte dos serviços de saúde também são benefícios assim como a diminuição dos custos para os pacientes, custos hospitalares e tempo de espera, melhorando desta forma a rapidez no diagnóstico, útil para prevenção de agravos e complicações, além de possibilidades de opiniões de outros profissionais especializados. 5 Assim como os benefícios são claros, as limitações e inconvenientes também são como: diminuição das relações paciente-profissional; entre os profissionais da saúde; dificuldades organizacionais e burocráticas; dificuldade do desenvolvimento de protocolos, além de gerar dúvidas sobre a qualidade da informação médica. 16 A telemedicina pode ser dividida em dois grandes setores: tele-assistência e tele- educação, podendo ser aplicada em diversas áreas da medicina, como na dermatologia, cardiologia, cirurgia, entre outras. 20 As diversas aplicações em telecardiologia são classificadas em pré-hospitalares, hospitalares e pós-hospitalares. Seus sistemas são baseados em dispositivos de ECG que transmitem a informação através de um recurso de informação, seja ele, web, telefonia ou outros. 16 Diversos projeto de telemedicina têm sido desenvolvidos na área de cardiologia, desde simples transmissão de dados clínicos, até a tele-monitoração de sinais cardiológicos. Na cardiologia de urgência e emergência têm ocorrido grandes avanços com a transmissão em tempo real de ECGs, agilizando e tornando possível o diagnóstico. 4 A digitalização do sistema eletrocardiográfico possibilita a utilização de recursos informatizados, integrados a este exame para gravação, arquivamento e também para recuperação de dados eletrocardiográficos. 4 O Ministério da Saúde, por meio da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde lançou o Projeto de Telemática e Telemedicina em Apoio a Atenção Primária à Saúde no Brasil. Nove estados que possuem universidades com experiências com a telessaúde foram escolhidos para implantar o projeto. 7 O projeto abrange 9 núcleos que são os estados com suas respectivas universidades públicas: Amazonas (UFAM e UEA), Ceará (UFC), Pernambuco (UFPE), Goiás (UFG), Minas Gerais (UFMG), São Paulo (USP), Rio de Janeiro (UERJ), Santa Catarina (UFSC) e Rio Grande do Sul (UFRGS). Cada núcleo tem a tarefa de implantar 100 pontos de
Trata-se de um estudo retrospectivo documental e bibliográfico. O estudo documental caracteriza-se como uma fonte de coleta de dados restrita a documentos, escritos ou não, constituindo o que se denomina de fontes primárias. Estas podem ser feitas no momento do acontecimento do fato ou fenômeno, ou posteriormente. 23
Braúnas conta com uma população de 5330 habitantes. De acordo com os dados do Sistema de Informação de Atenção Básica - SIAB, para o ano de 2009, a população de pacientes cadastrados com Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) era de 993 pacientes, todos com idade igual e/ou superior a 15 anos. Já o número de diabéticos correspondia na mesma data, um total de 136 pacientes, sendo apenas um paciente com idade menor de 14 anos.^24 O Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) de Braúnas/MG é de 0,665 tendo como análise o ano de 2000. 25 Braúnas encontra-se entre os 100 primeiros municípios mineiros beneficiados com o programa, com início das atividades em outubro de 2007, sendo escolhida com base em critérios como ter menos de 100 mil habitantes; IDH menor que um; existência de equipes de saúde da família com cobertura de pelo menos 60% da população e disponibilidade de conexão à internet. 26
Foram analisados os traçados eletrocardiográficos, laudos e dados de anamnese, arquivados no programa Wincardio/Projeto Telessáude gerados a partir da realização de ECG em pacientes braunenses no período de agosto de 2008 a julho de 2009. Este programa encontra-se instalado em computador ligado ao aparelho de ECG digital que fica em sala própria na UBS de Braúnas, após aprovação da Secretaria Municipal de Saúde (APENDICE
Os dados foram obtidos no mês de setembro de 2009, sendo identificados 320 registros ao todo incluindo homens e mulheres de idades diversas, cadastrados nas ESFs.
A tabela 1 distribui os exames por faixa etária e gênero, sendo a maioria, mulheres, num total de 194 pacientes. Quanto a faixa etária, a de maior representação foi a compreendida entre 51 a 60 anos, sendo 19% para o sexo masculino e 23% para o sexo feminino. Somente nas faixas etárias (1-10), (71-80) e (81-90) anos que a porcentagem de homens foi maior que a de mulheres. O paciente de menor idade que submeteu ao exame foi um garoto de 04 anos e o de maior idade, uma senhora de 98 anos.
