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Recomendações para o uso de fluidoterapia isotônica em pacientes para manter a homeostase corporal. O texto aborda a fórmula de holliday e segar para o cálculo do volume e quantidade de eletrólitos necessários, as consequências de hiponatremia e hipernatremia, e a importância de usar soluções isotônicas para prevenir hiponatremia. Além disso, o texto discute estudos que compararam soluções isotônicas e hipotônicas e os resultados obtidos.
Tipologia: Esquemas
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Atualização de Condutas em Pediatria
Departamentos Científicos SPSP - gestão 2016- nº 78 Setembro 2016
Departamento de Otorrinolaringologia
Departamento de Terapia Intensiva
Diretoria de Publicações
Departamento de Terapia Intensiva
Recomendações para uso
de fluidoterapia isotônica
Autores: Laura Naspitz, Renato Lopes de Souza e Mário Roberto Hirschheimer
DEPARTAMENTO DE TERAPIA INTENSIVA Gestão 2016-
Presidente: Ivan Polastrini Pistelli Vice-presidente: Toshio Matsumoto Secretário: Ricardo Luiz dos Santos Queiroz Membros: Agnes Clini Baptista, Ana Paula de C. Panzeri Carlotti, Christiane Finardi Pancera, Cristina Malzoni F. Mangia, Dafne C. Bouguignon, Daniela Carla de Souza, Eduardo Juan Troster, Eliana R. M Zlochevsky, Fernando Tadeu Valente, Flavia Andrea K. Foranda, Flávio Roberto Nogueira de Sá, Graziela de Araujo Costa Zanatta, Jacira D. Pacces, José Carlos Milaré, José Ernesto Augusto Trigo, José Oliva Proença Filho, José Roberto Fioretto, Juang Horng Jyh, June Ho Lee, Karl G. W. Rosenfeld, Katia J. dos Santos, Luci Carla Ernesto, Lucilia Santana Faria, Márcia E. F. Ellovitch, Marcelo Barciela Brandão, Marcia Puato V. Pupim, Marcos Alvo, Mariana Pia G. Machado Arbex, Mário R. Hirschheimer, Nilton Ferraro Oliveira, Norberto Antonio Freddi, Otavio A. G. Branchini, Paula Perez Domingues Peron, Raul Gutierrez Lamelas, Renato Lopes de Souza, Roberto Lucas Arbex, Rodrigo de F. Nóbrega, Rossano Cesar Bonatto, Sergio Massaru Horita, Simone Brasil de Oliveira Iglesias, Sueli de Almeida, Tânia A. Bernardes Page, Werther B. de Carvalho.
oferta de líquidos in- travenosos, ou flui- doterapia, é uma das intervenções médicas mais frequentes em pacientes in- ternados, com a finalidade de reposição ou manutenção hídrica. 1, Fluidoterapia de reposi- ção é utilizada para expansão do espaço extracelular deple- tado, como ocorre em pa- cientes com diarreia aguda, e não será discutida neste texto. Fluidoterapia de manu- tenção é utilizada para man- ter a homeostase corporal de pacientes em jejum, ofere- cendo a quantidade necessá- ria de água e eletrólitos para repor as perdas devidas aos
processos fisiológicos, como diurese, suor, evacuação e perspiração. 1, Desde 1957, a fórmu- la de Holliday e Segar para fluidoterapia de manutenção é utilizada. Ela estima uma relação entre o volume de líquidos necessário e o gasto energético basal da criança na proporção de 100mL/ Kcal/dia (Tabela 1). Na aplicação dessa fór- mula, o bom senso é fun- damental, uma vez que é arbitrária e o volume a ser idealmente infundido é aquele suficiente para que os rins não tenham que concen- trar ou diluir a urina e con- sigam manter a densidade
Tabela 1 - Fórmula de reposição hídrica segundo fórmula de Holliday e Segar (cada 100 calorias necessárias demanda 100mL de líquidos)
Peso Até 10Kg De 10 a 20Kg
Maior que 20Kg
Volume 100mL/Kg 1.000mL + 50mL para cada Kg acima de 10Kg 1.500mL + 20mL para cada Kg acima de 20Kg Fonte: Holliday MA, Segar WE.^3
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sugerido por Holliday e Se- gar, têm risco maior de hipo- natremia, quando comparado com aquelas que receberam soluções isotônicas.1,2,4, Artigo de revisão rea- lizado por Alves et al., em 2011, analisou três revisões sistemáticas e quatro estudos randomizados controlados.^4 Destes, apenas o estudo rea- lizado por Marthur et al., em 2008, não mostrou que o uso de soluções hipotônicas au- mentava o risco de hipona- tremia significativa.^6 O estu- do de Arieff et al., em 1992, revelou maior incidência de morte entre pacientes hipo- natrêmicos, mostrando a im-
portância da prevenção deste distúrbio eletrolítico utilizan- do soluções isotônicas.^7 A ocorrência de hiper- natremia, flebite ou hiper- tensão arterial em pacientes utilizando solução isotônica não foram observadas. 4,6, Levantamento da litera- tura utilizando o Sistema de Banco de Dados Cochrane e o National Clinical Guideline Centre , publicados em 2014 e 2015, analisando mais de 1.150 pacientes e comparan- do solução isotônica versus hipotônica encontraram os dados da Tabela 2:5, Para todos os grupos, não houve diferença estatis-
Idade
48h a 28 dias
28 dias a 16 anos Internados em enfermarias
28 dias a 16 anos Internados em UTIs
SDES – sem diferença estatisticamente significante. * Sem diferença estatisticamente significativa no tempo de internação.Fonte: McNab S, Ware RS, Neville KA, et al.5 National Clinical Guideline Centre. 8
Prevenção hiponatremia (Na< mEq/L) Benefício em usar solução isotônica Benefício em usar solução isotônica
Benefício em usar solução isotônica
Prevenção hiponatremia grave (Na<130mEq/L) SDES
Benefício em usar solução isotônica
Benefício em usar solução isotônica
Presença de hipernatremia (Na>145 mEq/L)
Houve aumento com o uso da solução isotônica SDES
SDES
Hipoglicemia e mortalidade
SDES
SDES*
Tabela 2 - Comparação entre solução isotônica e solução hipotônica
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ticamente significante nos custos entre ofertar uma so- lução ou outra.^5 A tonicidade dos fluidos é o ponto central da discus- são na maioria dos estudos, entretanto o volume de líqui- do infundido pode ter papel importante nos distúrbios do sódio. Foram realizados três estudos prospectivos ran- domizados controlados, so- mando mais de 300 crianças, com resultados similares: não houve repercussão esta- tisticamente significante na variação da natremia quando foi ofertado 100mL/Kcal de solução isotônica. Portanto, para a maioria dos pacientes, para evitar a hiponatremia iatrogênica, não há necessi- dade de restrição de volume fluídico, mas é importante lembrar de individualizar os casos de pacientes críticos, como cardiopatas, nefropa- tas e hepatopatas.3,5,9, Outra preocupação em oferta maior de cloreto de sódio (NaCl) seria a acidose hiperclorêmica. Esse desfe- cho foi analisado por Neville et al., em 2010, e pelo Natio- nal Clinical Guideline Cen- tre, em 2015. Nesses estudos, nenhum paciente apresentou acidose hiperclorêmica.4,5,8, Existe o risco de hipona-
tremia mesmo com o uso de fluidos isotônicos. Isso foi observado em pacientes que precisaram receber grandes volumes de fluidoterapia, como após indução anestési- ca, devido à maior produção de água livre decorrente da excreção de urina hipertôni- ca. Esse processo, chamado de “dessalinização”, ainda não tem sua fisiopatologia completamente esclarecida. Provavelmente tem causa multifatorial, como: uso de grandes volumes de solução isotônica para evitar hipoten- são, aumento da secreção do ADH e do peptídeo natriu- rético, aumento da filtração glomerular e aumento da su- pressão da aldosterona.2,4, Levando em considera- ção o exposto, a recomenda- ção atual, baseada nos estu- dos recentes, é:
deve ser a primeira opção para hidratação de manuten- ção de pacientes internados.
nutenção deve ser calculada para manter a natremia em torno de 136mEq/L.
de glicose e realizar controle por glicemia capilar.
ca individualizada para cada
