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RECOMENDAÇÕES PARA AVALIAÇÃO E REABILITAÇÃO
PÓS-COVID-19*#
- Autoria : Ingrid Correia Nogueira^1 , Fabrício Farias da Fontoura^2 , Celso R. F. Carvalho^3 (^1) Doutora em Ciências Médicas pela Universidade Federal do Ceará (UFC). Docente da Unichristus (^2) Doutor em Ciências Pneumológicas pela Faculdade de Medicina da UFRGS (^3) Livre-docente em Fisioterapia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), Pesquisador Produtividade em Pesquisa do CNPq #Colaboração e Anuência: Comitê COVID- Este documento tem como objetivo esclarecer quanto aos sintomas/sequelas, avaliação e reabilitação no Pós-COVID-19. Introdução O novo Coronavírus, identificado em dezembro de 2019, rapidamente se disseminou, ocasionando sintomas heterogêneos como febre, dispneia, tosse seca, mialgia, fadiga generalizada, anosmia e disgeusia em casos mais leves (ADIL et al., 2021; CASTRO et al., 2021). Os pacientes que evoluem com a forma grave, culminam com insuficiência respiratória
COMUNICAÇÃO OFICIAL –
ASSOBRAFIR
COVID-
Reabilitação
aguda (LQBAL, et al., 2021; ZHU, et al.,2020). Tem-se notado que muitos pacientes apresentam sequelas duradouras da COVID-19. Mais da metade (63%) dos pacientes que manifestam a doença na forma moderada a grave relataram pelo menos uma sequela funcional (GARRIGUES, et al., 2020; LQBAL, et al., 2021). Um subgrupo de pacientes em recuperação de COVID-19 apresenta sintomas persistentes, diminuição da qualidade de vida, aumento da dependência de outras pessoas para cuidados pessoais e desempenho prejudicado das atividades da vida diária (DELBRESSINE, et al, 2021). Sendo assim, é fundamental estabelecer uma compreensão adequada da fisiopatologia, do estado de saúde e das manifestações que estes indivíduos podem apresentar. Acometimento nos diversos sistemas Os danos sistêmicos se apresentam em um amplo espectro clínico com sobreposição de sintomas heterogêneos. Dentre essas, os mais prevalentes são fadiga, dor torácica, dispneia, distúrbios cognitivos, distúrbios do sono e redução da capacidade funcional, e qualidade de vida (LEON et al, 2021) (Figura 1). A gravidade da sintomatologia é aumentada em pacientes Pós-COVID-19 que necessitaram de longa permanência em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e está associada ao uso de ventilação mecânica invasiva (VMI), corticoides, sedativos bloqueadores neuromusculares, e está diretamente relacionada a redução da distância percorrida pelo teste de caminhada de 6 minutos (< 200m), bem como a uma expressiva fraqueza muscular respiratória e periférica. (TOZATO et al., 2021; MENDELSON, et al., 2021; CASTRO, et al., 2020; HUANG, et al.,2021) Sobreviventes da COVID-19 têm um risco 59% maior de morrer até seis meses após a infecção.
Figura 2 : Fases da Síndrome Pós-COVID- Fonte: Adaptado de NALBANDIÁN, A et al. Post-acute COVID-19 syndrome. Nature Medicine. 2021. https://doi.org/10.1038/s41591-021-01283-z Legenda: QV qualidade de vida. A Síndrome Pós-COVID-19 pode ser subdividida em duas categorias: a “Subaguda” na qual os sintomas e as disfunções estão presentes de 4 a 12 semanas e a “Crônica” em que sintomas persistem além das 12 semanas e não são atribuíveis a outros diagnósticos (GREENHALGH et al, 2020; SHAH et al, 2021). Entre os sintomas e disfunções mais prevalentes destacam-se a fadiga, fraqueza muscular, dispneia, artralgia, dor torácica, tosse, disosmia, disgeusia, o sofrimento psicológico (como transtorno de estresse pós-traumático, ansiedade e depressão), o déficit de concentração, os distúrbios do sono e um declínio na qualidade de vida (NALBANDIÁN, et al, 2021). Os cuidados de acompanhamento precisam ser considerados para pacientes com alto risco para o desenvolvimento da Síndrome Pós-COVID-19, embora aqueles que tenham apresentado a forma leve da doença também podem apresentar tais sequelas. Enquadram-se neste perfil aqueles que tiveram doença grave e necessitaram de cuidados intensivos, bem como os que apresentam comorbidades ou são suscetíveis a complicações como, idosos, condições pós-transplante, pacientes oncológicos, presença de disfunção em múltiplos órgãos
e em pacientes com sintomas persistentes. A identificação das principais características clínicas, sorológicas, de imagem epidemiológicas e funcionais da COVID-19 nas fases aguda, subaguda e crônica da doença, nos ajudará a compreender melhor a história natural e a fisiopatologia da Síndrome Pós-COVID-19. Avaliação das limitações na Síndrome Pós-COVID- Existem inúmeros testes para avaliar cada uma das limitações funcionais Pós-COVID-19. Na Figura 3 estão descritas sugestões de métodos de avaliação para identificar a redução da tolerância ao exercício e a variação depende da disponibilidade de material e local disponível para o teste. As disfunções respiratórias podem ser avaliadas desde testes da força musculatura respiratória, níveis de oxigênio arterial (oximetria de pulso) e função ventilatória. A redução da força muscular pode ser avaliada por testes e equipamentos, porém existem questionários que podem auxiliar nesta avaliação. Existem também variações para análise da perda do equilíbrio e a diferença entre eles dependerá da amplitude de variações observadas por profissional e tempo disponível para realizá-las. Figura 3 : Métodos de avaliação sugeridos para limitação dos pacientes Fonte: Próprio Autor
também no acompanhamento ambulatorial para avaliar e acompanhar o estado funcional (MACHADO, et al. 2021). Tabela 1: Questionário auto aplicado da escala do Estado Funcional Póss-COVID-19 (PCFS) para o paciente. Informação ao paciente: Quanto você está afetado atualmente em sua vida diária pela COVID-19? Por favor, indique qual das afirmações seguintes mais se aplica a você. Assinale apenas uma opção. Fonte: https://osf.io/tgwe3/
Figura 5: Fluxograma da Escala de Estado Funcional Pós-COVID-19 para auto aplicação do paciente. Fonte: https://osf.io/tgwe3/ Demais testes podem completar a avaliação do paciente Pós-COVID-19, embora sejam mais complexas e onerosos, e muitas vezes com acesso restrito na rede de saúde. O teste ergométrico ou ergoespirométrico fornecerá informações específicas sobre a limitação ao exercício. A espirometria, descreve informações sobre possíveis distúrbios ventilatórios restritivo ou obstrutivo, a medida da capacidade de difusão pulmonar para o monóxido de
Tabela 2. Recomendações adaptadas para prescrição de exercício conforme o método FITT (frequência, intensidade, tipo e tempo). Exercício Aeróbico Exercício de Força Treinamento Muscular Respiratório Exercício de Equilíbrio/ Flexibilidade Frequência semanal 3 a 7 dias 2 a 3 dias (não consecutivo) 3 a 7 dias 2 a 3 dias (não consecutivo) Intensidade Inicial 3 METs Moderada / Escala de Borg modificada 3 - 6 40% a 60% RM Aumento 5% a 10% / semana 30% - 50% PImax Progressiva conforme tolerância Tipo Caminhada (esteira, simuladores, ar livre) Bicicleta ergométrica (Membros Inferiores/ superiores) Peso corporal, peso livre (halteres), faixas elásticas, exercícios em máquina Estimulação Elétrica Neuromuscular (MRC < 3) Dispositivos lineares preferencialmente Estáticos e dinâmicos* Treino de AVD Tempo
20 minutos/dia, Contínuo ou Intermitente 2-3 séries com 8-12 repetições 30 minutos/dia 4 x 30 respirações/ dia Alongamento estático por 10 a 30s, 2 a 4 repetições por exercício
A COVID-19 pode ocasionar limitações das atividades de vida diária (AVD) e restrição à participação do indivíduo no seu contexto social. Isto afeta todo o contexto biopsicossocial e ocasiona grande prejuízo na funcionalidade e, consequentemente, na qualidade de vida. Através deste documento, a ASSOBRAFIR visa trazer os instrumentos para uma avaliação abrangente bem como as estratégias para restaurar a função física e reintegrar o indivíduo na sociedade por meio de treinamento físico pautados na individualidade biológica. Estratégias de educação em saúde devem ser estimuladas pelos profissionais envolvidos, na qual o fisioterapeuta tem papel fundamental para que o usuário mantenha ou adquira hábitos de vida saudáveis, incluindo a prática regular de atividades físicas bem como de adequada higiene do sono em suas vidas. Maiores informações podem ser obtidas no conteúdo de COVID-19 da ASSOBRAFIR https:// assobrafir.com.br/covid-19/ bem como em artigo científico disponível em https:// www.assobrafirciencia.org/article/doi/10.47066/2177-9333.AC20.covid19. Este é o posicionamento da ASSOBRAFIR em relação à avaliação e reabilitação no paciente Pós-COVID-19. Esperamos, com isso, contribuir para a orientação e esclarecimento dos fisioterapeutas neste momento de incertezas. A ASSOBRAFIR está atenta à evolução dos acontecimentos e sempre que identificar necessidade emitirá nova comunicação. Atualizado em 18 de julho de 2021. Referências
- atenção os pacientes em uso de anticoagulantes. MET: equivalente metabólico, 1 MET = 3,5 ml/kg/min de O 2 , PImax: pressão inspiratória máxima, AVD: atividade de vida diárias, MRC: medical research council , RM: repetição máxima. Iniciar com baixa intensidade e duração, aumentar gradualmente conforme a tolerância e resposta individual. O uso de suporte ventilatório não invasivo pode auxiliar nos pacientes mais sintomáticos aumentando a tolerância ao exercício.
Greenhalgh, T., Knight, M., A’Court, C., Buxton, M. & Husain, L. Management of post-acute COVID-19 in primary care. Brit. Med. J. 370 , m3026 (2020). HUANG, Chaolin; HUANG, Lixue; WANG, Yeming; LI, Xia; REN, Lili; GU, Xiaoying; KANG, Liang; GUO, Li; LIU,Min; et.al. “6-month consequences of COVID-19 in patients discharged from hospital: a cohort study.” Lancet (London, England) vol. 397,10270,
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