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MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
SECRETARIA DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL E TECNOLÓGICA
INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DE PERNAMBUCO
Programa de Arte e Cultura – Edital 09/2018Programa de Arte e Cultura – Edital 09/
QUESTIONÁRIO SOCIOECONÔMICO
SERVIÇO SOCIAL (ANEXO 2)
Questionário Socioeconômico
Identificação - Estudante
DADOS PESSOAIS
Campus:_______________________________ Nome:_ ________________________________________________________________________________________________ Nome Social:_ _______________________________________________________ Apelido: ________________________________ Matrícula:_______________ Curso: ______________ Modalidade: ________________ Período: ___________ Turno :__________ RG: ______________ Órgão Expedidor: ________ CPF: __________________ Conta corrente em seu nome 1-( ) Não 2- ( ) Sim Banco:_________________________ Agência:________________________ Conta-Corrente:_______________________________ Você participa de algum programa de auxílio financeiro do IFPE ou de alguma agência de fomento (Capes, Facepe, CNPq)? ( ) Sim ( ) Não Qual o seu E-mail: ___________________________________________________________________________________________ Data de nascimento: //_____ Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino
Raça/Cor: ( ) Amarela ( ) Branca ( ) Indígena ( ) Parda ( ) Preta
Você tem Filhos? ( ) Nenhum ( ) 01 ( ) 02 ( ) 03 ( ) 04 ( ) Mais de 04 Quantos filhos você tem com menos de 06 anos? ( ) Nenhum ( ) 01 ( ) 02 ( ) 03 ( ) 04 ( ) Mais de 04
Qual o seu Endereço atual/Rua/AV.:___________________________________________________________________N._________ Bairro: ______________________Cidade: ____________________________ Estado: ______ CEP: __________________________ Telefone 1: _____________________________Telefone 2: _______________________Telefone 3:___________________________ Ponto de referência da sua casa: _________________________________________________________________________________ Horário para visita:_________________________ Procurar por:_______________________________________________________
Em seu endereço atual como você mora? ( ) Pensão/quarto/república com mais de uma pessoa ( ) Alojamento ( ) Familiares ( ) Sozinho(a) ( ) Outros Você mudou de endereço para estudar no IFPE? Sim ( ) Não ( ) Se respondeu SIM, responda as duas questões abaixo: Você mudou de endereço: Sozinho ( ) Você com algum membro da família ( ) Toda família ( )
Qual o seu endereço antes da mudança para estudar no IFPE? Rua/AV.: ________________________________________________________________________________________N._________ Bairro:___________________Cidade:_____________________________Estado: ________CEP: ____________________________ Telefone 1: __________________________________________Telefone 2:______________________________________________ Ponto de referência da casa da sua família:_________________________________________________________________________ Indique o nome de um responsável ou referência na família para contato: Nome: _______________________________________________________________________Telefone: ( ) -__________________ E-mail: _____________________________________________________________________________________________________
SITUAÇÃO HABITACIONAL
Endereço atual Endereço anterior (se você se mudou para estudar no IFPE) Assinale o item correspondente a situação de moradia da família/pessoas que moram na mesma casa com você: ( ) Próprio ( ) Herdeiros ( ) Cedido ( ) Alugado – valor mensal do aluguel: R$__________________ ( ) Financiado – valor mensal: R$_________________
Assinale o item correspondente a situação de moradia da família/pessoas que moram na mesma casa com você: ( ) Próprio ( ) Herdeiros ( ) Cedido ( ) Alugado – valor mensal do aluguel: R$______________ ( ) Financiado – valor mensal: R$_________________
A Região de sua moradia é: ( ) Em área rural (Sitio, granja, fazenda, etc..) ( ) Em área rural (MST, indígena, quilombola) ( ) Em área urbana
A Região de sua moradia é: ( ) Em área rural (Sitio, granja, fazenda, etc..) ( ) Em área rural (MST, indígena, quilombola) ( ) Em área urbana Qual o tipo de abastecimento da água de sua casa? ( ) Rede geral/água tratada pela Compesa ( ) Poço/água não tratada ( ) Fonte/água não tratada ( ) Outros
Qual o tipo de abastecimento da água de sua casa? ( ) Rede geral/água tratada pela Compesa ( ) Poço/água não tratada ( ) Fonte/água não tratada ( ) Outros Características da moradia: ( ) Alvenaria (tijolo) ( ) Madeira ( ) Mista ( ) Barro ( ) Porão ( ) Plástico/Lona
Características da moradia: ( ) Alvenaria (tijolo) ( ) Madeira ( ) Mista ( ) Barro ( ) Porão ( ) Plástico/Lona Número total de cômodos (quarto, sala, cozinha, banheiro, terraço): ( ) Um ( ) Dois ( )Três ( ) Quatro ou mais de quatro
Número total de cômodos (quarto, sala, cozinha, banheiro, terraço): ( ) Um ( ) Dois ( )Três ( ) Quatro ou mais de quatro
Qual é a situação de saneamento de sua residência? ( ) rede pública de esgoto ( ) fossa ( ) Outros
Qual é a situação de saneamento de sua residência? ( ) rede pública de esgoto ( ) fossa ( ) Outros Meio utilizado para chegar ao IFPE: ( ) Caminhando ( ) Ônibus ( ) Automóvel ( ) Moto ( ) Bicicleta ( )Transporte locado (van, ônibus) ( ) Carona ( ) Outros. Qual? ____________ Descreva sua rotina de locomoção para o IFPE e o custo (Ex: caminho 2 km até o ponto de lotação, pego um transporte no valor de R$ 2,50 que me leva até o IFPE, totalizando R$ 110,
Meio utilizado para chegar ao IFPE: ( ) Caminhando ( ) Ônibus ( ) Automóvel ( ) Moto ( ) Bicicleta ( )Transporte locado (van, ônibus) ( ) Carona ( ) Outros. Qual? ____________ Descreva sua rotina de locomoção para visitar sua família e o custo (Ex: pego um transporte até a rodoviária no valor de R$ 2,50, pego um ônibus/lotação até a cidade X no valor de R$
DESPESAS FAMILIARES
Itens de possíveis despesas Valor (Em reais e por mês)
Aluguel:
Energia Elétrica:
Água:
Telefone fixo e celular:
Internet:
Plano de saúde:
Medicamentos:
Transporte/combustível:
IPTU (Gasto anual):
IPVA (gasto anual):
Financiamento de casa:
Financiamento de automóvel:
Outros financiamentos:
Mensalidade/Creche:
Mensalidade/Escola:
Mensalidade/Faculdade:
Mensalidade/Cursos:
Outros:
TOTAL DAS DESPESAS:
COMPOSIÇÃO FAMILIAR
Preencha as informações dos membros que residem no mesmo núcleo familiar, incluindo você. Caso o quadro de composição familiar seja insuficiente para inserir informações acerca de todos os membros da família, solicitamos que complementem as informações no Relato de Vida.
Integrante:
Parentesco:
Idade:
Escolaridade:
Estado civil:
Agravos de Saúde:
Necessidades Especiais:
Renda de Trabalho formal/informal caso possua e/ou outras rendas:
Integrante:
Parentesco:
Idade:
Escolaridade:
Estado civil:
Agravos de Saúde:
Necessidades Especiais:
Renda de Trabalho formal/informal caso possua e/ou outras rendas:
Integrante:
Parentesco:
Idade:
Escolaridade:
Estado civil:
Agravos de Saúde:
Necessidades Especiais:
Renda de Trabalho formal/informal caso possua e/ou outras rendas:
Integrante:
Parentesco:
Idade:
Escolaridade:
Estado civil:
Agravos de Saúde:
Necessidades Especiais:
Renda de Trabalho formal/informal caso possua e/ou outras rendas:
Integrante:
Parentesco:
Idade:
Escolaridade:
Estado civil:
Agravos de Saúde:
Necessidades Especiais:
Renda de Trabalho formal/informal caso possua e/ou outras rendas:
Integrante:
Parentesco:
Idade:
Escolaridade:
Estado civil:
Agravos de Saúde:
Necessidades Especiais:
Renda de Trabalho formal/informal caso possua e/ou outras rendas:
Declaro serem verdadeiras todas as informações prestadas ao Serviço Social do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia por meio do presente formulário. E que estou ciente de que a constatação de fraude ou omissão nas informações declaradas acarreta cancelamento do acesso aos programas de assistência estudantil do IFPE (* O art. 299 do Código Penal que dispõe que é crime "omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar ou nele inserir declaração falsa ou diversa da que deveria ser escrita com fim de prejudicar, criar obrigação ou alterar a verdade sobre o fato juridicamente relevante". Desde já autorizo a verifi - cação dos dados, sabendo que a omissão ou falsidade de informações resultará nas penalidades cabíveis. Por ser a expressão da verdade, firmo o presente para efeitos legais.). ______________, ____ de _____________ de 201___.
Assinatura do estudante ou responsável legal (caso o estudante seja menor de 18 anos):
