PREVDORT – PROJETO INTERDISCIPLINAR
DADOS PESSOAIS
Idade:
Pratica atividade física? Qual?
Profissão:
Possui alguma doença?
Jornada de trabalho:
NMQ – Questionário geral
Atenção: responda às questões abaixo com um X. responda todas as perguntas mesmo que você nunca
tenha tido problemas em qualquer parte do corpo.
Nos últimos 6
meses, você teve
problemas
(como dor,
formigamento,
dormência) em:
Nos últimos 6 meses,
você impedido(a) de
realizar atividades
normais (como trabalho,
atividades domésticas e
de lazer) por causa
desse problema em:
Nos últimos 6 meses,
você consultou algum
profissional da área da
saúde (médico ou
fisioterapeuta) por
causa dessa condição
em:
Nos últimos
7 dias, você
teve algum
problema
em:
1. Pescoço
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
2. Ombros
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
3. Parte superior
das costas
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
4. Cotovelos
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
5. Parte inferior
das costas
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
6. Punhos/mãos
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
7. Quadril/coxas
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
8. Joelho
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
9. Tornozelos/pés
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
EVA – Escala Visual Analógica de Dor
Atenção: classifique a intensidade da dor que está sentindo em cada parte do corpo, de acordo com a
escala abaixo.
Obs.: Se não tiver dor, a classificação é zero. Se a dor for moderada, seu nível de referência é cinco. Se
for intensa, seu nível de referência é dez.
Pescoço:
Cotovelos:
Quadril/coxas:
Ombros:
Parte inferior das costas:
Joelho:
Parte superior das costas:
Punhos/mãos:
Tornozelos/pés: