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PUERPÉRIO NORMAL
O puerpério, ou período pós-parto, tem início após a dequitação e se estende até 6 semanas completas após o parto. Admitindo como tempo de duração normal do puerpério o período de 6 a 8 semanas, este pode ser dividido nos seguintes períodos: ● Puerpério imediato: até o término da segunda hora após o parto. ● Puerpério mediato: do início da terceira hora até o final do décimo dia após o parto. ● Puerpério tardio: do início do 11º dia até o início das menstruações, ou 6 a 8 semanas nas lactantes (~42 dias). Após a dequitação o que fazer?
- Avaliar contratilidade uterina.
- Miotamponamento.
- Trombotamponamento. INVOLUÇÃO UTERINA Imediatamente após a dequitação, o útero inicia o processo de involução. Involução de ~1 cm por dia (liberação de ocitocina). Pelo fato de o útero contraído comprimir os vasos sanguíneos, o útero puerperal tem aparência isquêmica, se comparado ao útero hiperemiado da gestante. A contração uterina também é responsável pela constrição dos vasos intramiometriais, reduzindo o fluxo sanguíneo e prevenindo a hemorragia pós-parto. Além disso, vasos calibrosos obliteram-se (trombose), constituindo um mecanismo hemostático secundário para a prevenção da perda sanguínea. O fundo uterino tipicamente atinge a cicatriz umbilical 24 horas após o parto, alcançando a região entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical depois de 1 semana. A involução uterina costuma ser mais rápida nas mulheres que amamentam e, habitualmente, no 12º dia após o parto, o fundo uterino localiza-se rente à borda superior da sínfise púbica. Na segunda semana pós-parto, o útero não é mais palpável no abdome; e atinge aproximadamente suas dimensões pré-gravídicas em cerca de 6 a 8 semanas de puerpério. Nos primeiros 3 dias de puerpério, as contrações uterinas provocam cólicas abdominais. Essas cólicas, em geral, são mais intensas em multíparas do que em primíparas, intensificando-se com a sucção do recém-nascido, como resultado da liberação de ocitocina pela neuro-hipófise. Nas primeiras 12 horas após o parto, as contrações uterinas são coordenadas, regulares e de forte intensidade. COLO UTERINO Após a expulsão fetal e a dequitação, o colo uterino encontra-se amolecido, com pequenas lacerações nas margens do orifício externo, que continua dilatado. Essa dilatação regride lentamente, permanecendo entre 2 e 3 cm nos primeiros dias após o parto, e menos de 1 cm com 1 semana de puerpério. À medida que a dilatação regride, o colo uterino torna-se progressivamente mais espesso, e faz-se a reconstrução do canal cervical. O orifício externo apresenta zona transversa de cicatrização (forma de fenda), permitindo distinguir, na maioria dos casos, a paciente com parto vaginal anterior daquela nulípara ou submetida a cesárea. O reparo total do colo uterino e a re-epitelização costumam ocorrer entre 6 e 12 semanas após o parto.
TUBAS UTERINAS
O epitélio das tubas uterinas durante a gestação é caracterizado pela predominância de células não ciliadas, por causa do desequilíbrio entre os altos níveis de progesterona e estrógeno. Após o parto, pela diminuição dos níveis de estrógeno e progesterona, há extrusão dos núcleos de células não ciliadas e diminuição de tamanho tanto de células ciliadas quanto de não ciliadas. VAGINA E VULVA A vagina encontra-se alargada e lisa imediatamente após o parto. A redução de suas dimensões é gradual e raramente elas se igualam ao período pré-gravídico. A rugosidade da vagina reaparece na terceira semana de puerpério, vinculada à regressão do edema e da vascularização. O hímen que se rompeu sofre processo de cicatrização, dando origem a nódulos de mucosa fibrosados, as chamadas carúnculas himenais ou mirtiformes. A distensão da fáscia e o trauma (lacerações) decorrentes da passagem do feto pelo canal de parto resultam em frouxidão da musculatura pélvica, que pode não regredir ao estágio pré-gravídico. Normalização em 3 semanas PAREDE ABDOMINAL No período pós-parto, a musculatura da parede abdominal encontra-se frouxa, mas readquire seu tônus normal, na maioria dos casos, várias semanas depois. Pode haver, no entanto, persistência da diástase do músculo reto do abdome. A pele também pode se manter frouxa, especialmente se houver rotura extensa de fibras elásticas. PLASMA E SANGUE Após o parto, perde-se em média 14% da série vermelha. Portanto, no puerpério, espera-se uma ascensão dos níveis de hemoglobina e de hematócrito da ordem de 15% sobre os níveis pré-gravídicos, mas pode haver grande variação desses resultados. Em relação à série branca, durante o trabalho de parto, tem início importante leucocitose, a qual se estende ao puerpério imediato. Essa taxa pode chegar a 25.000 leucócitos/mL, ou mesmo apresentar valores superiores, com aumento da concentração de granulócitos. Observam-se também plaquetocitose, linfocitopenia relativa e eosinopenia absoluta. *Ocorre hemoconcentração com estabilização em 6 semanas. DC e volume plasmático aumentados no pós-parto -> descompressão aorto-cava. *A pressão venosa retorna ao normal com a involução uterina. ENDOMÉTRIO Após a dequitação, persiste a porção basal da decídua. Essa decídua se divide em duas novas camadas: -superficial, que sofre descamação; -profunda, responsável pela regeneração do novo endométrio, o qual recobre por completo a cavidade endometrial até o 16° dia depois do parto. Esse processo de regeneração da ferida placentária, associado às alterações involutivas que se processam simultaneamente, vincula-se à produção e à eliminação de quantidade variável de exsudatos e transudatos. Lóquios ->Lóquios vermelhos (lochia rubra) – Sangue vivo que é eliminado nos primeiros dias após o parto; ->Lóquios serosos (lochia fusca) – Depois de 3 a 4 dias de pós-parto, a eliminação fica descorada;
criança. Como resultado, a ingestão de álcool materna deveria ser minimizada ou descontinuada; ● Tabagismo – Apesar de o tabagismo materno não ser uma contraindicação absoluta para a amamentação, deve ser fortemente desencorajado, pois ele está associado a risco aumentado de síndrome da morte súbita do lactente e alergia respiratória infantil; PERDA DE PESO -PERDA PONDERAL (6KG A 8KG PÓS-PARTO IMEDIATO, 6 MESES VOLTAM AO PRÉ-GESTACIONAL) -Blues puerperal: nas duas primeiras semanas do puerpério (50-80% das mães), devido a alterações hormonais, ambientais e sociais -> labilidade emocional (se >14 dias, atenção à depressão). CUIDADOS NA PRIMEIRA HORA PÓS-PARTO Temperatura corporal, pressão arterial, frequência cardíaca (FC) e frequência respiratória devem ser verificadas no mínimo duas vezes ao dia na paciente sem comorbidades conhecidas. Essas medidas são feitas mais frequentemente, dependendo da patologia de base das pacientes. As puérperas poderão apresentar elevação de temperatura como o início de uma infecção ou de um quadro de ingurgitamento mamário. Quando a paciente apresentar aumento de temperatura axilar, a temperatura bucal ou retal deve ser medida para confirmação e tratamento adequado. Palpação uterina O útero deve ser rotineiramente palpado para se verificar se há sinais de subinvolução, redução da consistência e mobilidade e aumento de dor, cogitando-se endometrite, principalmente se associada a sinais de febre. Lóquios Devem ser examinados rotineiramente quanto a quantidade, cor e alterações do cheiro. Se constatados lóquios fétidos de cor achocolatada associados à febre, tem-se um provável quadro de infecção puerperal. Cólicas Após o parto, ocorrem contrações uterinas fisiológicas, que são mais intensas durante a amamentação e podem ser medicadas se causarem muita dor. Membros inferiores Devem ser diariamente examinados, buscando-se detectar se há edema ou dores, principalmente se unilaterais, que sugerem comprometimento venoso como flebotromboses ou tromboflebites. A deambulação precoce deve ser sempre estimulada, pois favorece a função vesical e o bom funcionamento intestinal, reduzindo-se o risco de trombose venosa profunda (TVP) e de embolia pulmonar (EP). Em caso de pacientes de risco para eventos trombóticos (pacientes acima de 35 anos, com síndrome antifosfolipídeo, parto operatório, multiparidade, obesidade importante, com válvulas cardíacas mecânicas e história prévia de trombose), pode-se usar heparina na prevenção de tromboembolismo. Episiorrafia Caso seja executada, é preciso analgesia adequada, que pode ser feita com paracetamol 500 mg 6/6 h, VO e/ou dipirona 600 mg 6/6h, VO e/ou codeína 30 mg 6/6h, VO, se necessário, para se evitar o aparecimento da dor, que deverá melhorar a cada dia. Pode-se utilizar gelo no local nas primeiras horas para se amenizarem a dor e o edema. Não necessita de curativo, e orienta-se às pacientes que façam a higienização com água corrente e sabonete após eliminações. Ao se examinarem as episiorrafias, devem-se afastar hematomas, infecções e deiscências. Ao se constatar a presença de hematoma, ele precisa ser avaliado quanto à necessidade de drenagem e, caso seja necessária, esta deve ser feita sob anestesia regional ou geral. Imunizações A paciente Rh-negativa, não sensibilizada (teste de Coombs indireto negativo), cujo recém-nascido for Rh-positivo, deve receber imunoglobulina anti-D na dose de 300 mg por via intramuscular em até 72 horas após o nascimento. Ferida operatória A incidência de infecção em ferida operatória após cesariana é de 3 a 15%. Quando a profilaxia antimicrobiana é utilizada, essas taxas diminuem para menos de 2%.
A ferida operatória tem de ser diária e cuidadosamente examinada, buscando-se sinais de seroma, hematoma e infecção. Nesses casos, são feitas a abertura dos pontos e a drenagem da secreção serosa ou purulenta com observação rigorosa quanto à área de eritema ou ao aparecimento de necrose. Devem ser feitos curativos diários com soro fisiológico e gaze inserida. Utiliza-se antibioticoterapia quando houver área de celulite ou sinais de infecção. Devem ser intensificados os cuidados nas pacientes de risco: obesas, diabéticas, imunossuprimidas, em uso de corticoterapia, anêmicas ou com alteração de hemostasia. ALTA HOSPITALAR = 48-72 h; Consultas no 7° e 30° dia pós-parto; Dieta; Atividade física (cesariana - após 30 dias); Lembrar de já introduzir anticoncepção caso a paciente deseje; PUERPÉRIO PATOLÓGICO Complicações que podem ocorrer a partir da Dequitação placentária. Principais complicações pós-parto: hemorragia pós-parto; infecções pós-parto; alterações mamárias; doenças tromboembólicas; HEMORRAGIA PÓS-PARTO Define-se HPP como a perda sanguínea vaginal estimada em mais de 500 mL após parto vaginal ou mais de 1.000 mL após cesariana , podendo ser imediata , quando ocorrer nas primeiras 24 horas do puerpério, ou tardia , quando estiver presente após esse período, mas sempre ocorrendo antes de 6 semanas de pós-parto. Em geral, a tendência é subestimar a perda sanguínea ocorrida no parto. O diagnóstico pode ser feito com base em: Observação e mensuração do sangramento (maior do que o esperado para o tipo de parto), por meio da observação direta (estimativa visual), da pesagem de compressas e campos, bem como pela medição do sangue coletado em recipientes que permitam a sua medida (considerar a presença de outros líquidos como soro, urina e líquido amniótico); Reconhecimento dos sintomas e sinais de hipovolemia, como tonturas, fraqueza, palpitações, inquietação, confusão, palidez, pele fria, sudorese, taquicardia, hipotensão, oligúria, anúria, queda da saturação abaixo de 95%. São três as maiores causas da HPP: atonia, trauma (lacerações, incisões cirúrgicas, ruptura uterina) e coagulopatia, podendo esta ser tanto primária (p. ex., coagulopatia congênita, síndrome HELLP [hemólise, enzimas hepáticas elevadas, plaquetopenia – do inglês hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count ]) como secundária (consumo dos fatores de coagulação frente a um
-Desnutrição; -Obesidade; -Diabetes mellitus e imunossupressão; -Pré-natal deficiente; MICROBIOLOGIA Polimicrobiana: Streptococcus agalactiae, Enterococcus spp., Esche-richia coli, Bacteroides bivius e Bacteroides disiens. ETIOLOGIA Anaeróbios, gram positivos e gram negativos (originados da vagina e gastrointestinal). *Infecção endógena; Contribui para o crescimento bacteriano a presença de trauma cirúrgico, hematoma na linha de sutura e corpo estranho (fio de sutura). A operação cesariana, em consequência do trauma cirúrgico, também acarreta rotura da camada basal da decídua, facilitando a penetração bacteriana. Pacientes que no pós-parto apresentam temperatura oral de pelo menos 38°C e taquicardia devem ser consideradas como portadoras de infecção até que se prove o contrário. PROFILAXIA -Correção de fatores predisponentes; -Integridade das membranas; -Evitar toques vaginais; -Diminuir o tempo do TP; -Sutura de lacerações; -Adm ATB 30-60 min. antes da cirurgia -> 1 g de cefazolina ENDOMETRITE PUERPERAL A presença de útero doloroso, pastoso e hipoinvoluído constitui a tríade clássica da endometrite pós-parto (tríade de Bumm). A loquiação pode se tornar fétida e com aspecto purulento; -Febre alta, 4-5 dias pós-parto (clamídia: após 10 dias). -Evolução: ENDOMETRITE >>> PARAMETRITE
SALPINGITE >>> PERITONITE >>> ABSCESSO PÉLVICO >>> FASCEÍTE NECROTIZANTE >>> CHOQUE SÉPTICO Hemograma: a leucocitose em casos de endometrite varia de 15.000 a 30.000 células/mm *Deve-se estar atento para o fato de que o aumento no número de leucócitos é um processo fisiológico do pós-parto e isoladamente não é indicativo de infecção. Hemocultura: em casos de endometrite, em virtude de sua baixa positividade, elevado custo, pouca relação com a gravidade do caso e escolha de antibiótico empiricamente antes do resultado do exame – sua realização é tema controverso. Exames de imagem: a ultrassonografia auxilia no diagnóstico de retenção dos produtos da concepção, abscessos, hematomas intracavitários e da parede abdominal. TRATAMENTO Internação; ATB de amplo espectro imediato; Em casos de endometrite não complicada, a antibioticoterapia parenteral deve ser administrada até a paciente tornar-se afebril por 24 a 48 horas. Clindamicina (900 mg, IV, a cada 8 horas ou 600 mg, IV, a cada 6 horas) em associação com gentamicina (3,5 a 5 mg, IV, a cada 24 horas) ou 1,5 mg/Kg. OU Ampicilina/sulbactam (2-3 g, IV, a cada 6 horas). *Suspender ATB se: afebril por 48-72 horas, assintomática. *Parametrite e salpingite = mesmo TTO da endometrite. *A permanência da febre por período superior a 72 horas é considerada falha terapêutica, devendo-se ABSCESSO PÉLVICO >>> FASCEÍTE NECROTIZANTE >>> CHOQUE SÉPTICO Hemograma: a leucocitose em casos de endometrite varia de 15.000 a 30.000 células/mm *Deve-se estar atento para o fato de que o aumento no número de leucócitos é um processo fisiológico do pós-parto e isoladamente não é indicativo de infecção. Hemocultura: em casos de endometrite, em virtude de sua baixa positividade, elevado custo, pouca relação com a gravidade do caso e escolha de antibiótico empiricamente antes do resultado do exame – sua realização é tema controverso. Exames de imagem: a ultrassonografia auxilia no diagnóstico de retenção dos produtos da concepção, abscessos, hematomas intracavitários e da parede abdominal. TRATAMENTO Internação; ATB de amplo espectro imediato; Em casos de endometrite não complicada, a antibioticoterapia parenteral deve ser administrada até a paciente tornar-se afebril por 24 a 48 horas. Clindamicina (900 mg, IV, a cada 8 horas ou 600 mg, IV, a cada 6 horas) em associação com gentamicina (3,5 a 5 mg, IV, a cada 24 horas) ou 1,5 mg/Kg. OU Ampicilina/sulbactam (2-3 g, IV, a cada 6 horas). *Suspender ATB se: afebril por 48-72 horas, assintomática. *Parametrite e salpingite = mesmo TTO da endometrite. *A permanência da febre por período superior a 72 horas é considerada falha terapêutica, devendo-se excluir resistência bacteriana, infecção do sítio cirúrgico, hematomas, celulite pélvica, abscesso intracavitário, tromboflebite pélvica e febre como reação adversa ao uso de antibiótico. TTO CIRÚRGICO O tratamento cirúrgico da infecção puerperal está indicado nas seguintes situações: -Curetagem de restos placentários. -Debridamento de material necrótico. -Drenagem de abscessos. -Histerectomia: indicada nas formas disseminadas, localizadas ou propagadas, refratárias ao tratamento clínico. Sempre que as condições técnicas permitirem, deve ser total e, se necessário, poderá ser radical, com retirada dos anexos e paramétrios, caso estejam comprometidos. Abscesso pélvico -Massa palpável; -Refratariedade; -Drenagem; -Mesmo tto da endometrite;
Peritonite -Febre alta; -Palidez; -Pulso rápido; -Íleo paralítico; -blumberg positivo; -Mesmo tto da endometrite por 10 dias; Tromboflebite pélvica séptica Diagnóstico de exclusão; A patogênese da tromboflebite pélvica pode ser explicada por estase venosa ou baixo fluxo sanguíneo, alteração da coagulação (hipercoagulabilidade) e lesão da camada íntima dos vasos. Geralmente, a paciente se encontra em bom estado, porém apresenta febre persistente, que pode atingir até 40°C , acompanhada de calafrios, a despeito do tratamento antibiótico adequado. -Coágulos em vasos pélvicos (ovarianos); -Dopplerfluxometria; TTO: Heparina (manter por mais 7-10 dias) + ATB Sepse e choque séptico -Febre alta, taquicardia, mialgia, letargia, hipotensão. -UTI -Principal bactéria: E. coli -Se enfisema subcutâneo: clostridium Fasceíte necrotizante Devido a: episiorrafias, feridas operatórias e lacerações; 3°-5° pós-parto; Infecção grave (necrose); TTO: desbridamento, UTI e ATB (IV: penicilina cristalina, 2.000.000 UI, a cada 4 horas, e gentamicina, 1,5 mg/kg/dose, a cada 8 horas, ou ceftriaxona, 1 g, IV, a cada 12 horas; e clindamicina, 900 mg, a cada 8 horas, ou 600 mg, a cada 6 horas; ou metronidazol, 500 mg, a cada 8 horas). INFECÇÃO DA PAREDE ABDOMINAL Tempo prolongado de internação, obesidade, diabetes mellitus, imunossupressão, tempo cirúrgico prolongado, desnutrição, má técnica cirúrgica e infecções em outros sítios são considerados os fatores predisponentes para infecção da parede abdominal. *Staphylococ-cus epidermidis, o Staphylococcus aureus e a Escherichia coli. *Infecção da FO: 5-7 dias; Nas formas leves , observam-se edema, eritema, hipertermia local e ausência de manifestações sistêmicas. Febre, calafrio e queda do estado geral estão presentes nos casos mais graves. Tratamento Formas leves: Tratamento ambulatorial, com retirada completa ou alternada dos pontos da pele Não há necessidade de antibióticos e podem ser utilizados analgésicos e anti-inflamatórios Purulenta: -Internação; -Abordagem cirúrgica para drenagem de coleções:
- coleções superficiais – curativos e reaproximação das bordas quando não houver mais processo infeccioso; •coleções profundas – após drenagem, fechamento da aponeurose com fios monofilamentados e aproximação das bordas se não houver comprometimento de tecidos superficiais. -Antibiótico, IV: clindamicina, 900 mg, a cada 8 horas, ou 600 mg, a cada 6 horas; e gentamicina, 3,5-5 mg/kg, a cada 24 horas; ou ampicilina/sulbactam, 3 g, a cada 6 horas INFECÇÃO DE EPISIORRAFIA Na maioria das vezes, a infecção acomete de forma superficial a episiotomia, com presença de dor local, edema e hiperemia. Nos quadros mais extensos que apresentam formação de abscesso, notam-se ainda endurecimento do local acometido, drenagem de material purulento e manifestações sistêmicas. -Lavagem diária; -ATB: 7-10 dias; -Gentamicina 240 mg/ dia, dose única; -OU clindamicina 600 mg, 6/6h ou 900 mg, 8/8h; -Ressutura; ALTERAÇÕES DA MAMA Ingurgitamento mamário: O ingurgitamento mamário é, em geral, causado pelo esvaziamento insuficiente das mamas. Entre os fatores de risco para sua ocorrência, estão técnica inadequada de esvaziamento, anomalia anatômica dos mamilos, mamas muito pendentes (o que dificulta a retificação e o consequente esvaziamento dos ductos), dificuldades do recém-nascido e questões emocionais maternas. O ingurgitamento mamário surge mais frequentemente no período de apojadura, entre 1 e 5 dias após o parto, devido ao início da produção
Define-se como violência contra a criança ou o adolescente toda ação ou omissão, conscientemente aplicada ou não, que venha a lhe provocar dor, seja ela física ou emocional. Quando essa violência é exercida por parte de adulto ou ado-lescente mais velho, na qualidade de responsável, permanente ou temporário, ou que mantenha com a vítima um laço de parentesco, dependência, coabitação ou submissão, classifica-se como violência doméstica (ou intrafamiliar) e caracteriza-se o crime de maus-tratos (art. 136 do Código Penal Brasileiro). 4 categorias principais de violência contra crianças e adolescentes: física, negligência, psicológica e sexual. Violência física é definida como a prática de qualquer ação, única ou repetida, com o uso da força contra o outro de forma intencional, cometida por um agente agressor adulto ou mais velho do que a criança ou adolescente, com o objetivo de ferir, lesar ou destruir a vítima, provocando dano físico, deixando ou não marcas evidentes. Pode ser aplicada pelo agressor por meio do próprio corpo, como sacudidas, socos ou pontapés, ou com auxílio de instrumentos dos mais diversos, com o objetivo manter ou demonstrar poder do mais forte sobre o mais fraco, a qualquer custo, ou ainda, pela imposição à vítima da culpa de seus fracassos e frustrações. Negligência ou omissão do cuidar caracteriza-se por atos ou atitudes de omissão para com a criança ou o adolescente, de forma crônica, praticados por aqueles que têm o dever de cuidar e proteger, como pais, responsáveis ou tutores, com-prometendo higiene, nutrição, saúde, educação, proteção e afeto, em vários aspectos e níveis de gravidade, sendo o aban-dono o grau máximo. Violência psicológica consiste na submissão da criança ou adolescente a ações verbais ou atitudes que visem a humilhação e desqualificação, tratamento como de minus valia, culpabilização, indiferença, rejeição, ameaça e outros, que possam levar a danos, muitas vezes irreversíveis, a seu desenvolvimento, tanto na área psíquica quanto moral e social. Pode ser imposta também pela interferência negativa do adulto sobre as competências intelectuais e sociais da criança, por meio de isolamento, terror, abandono, cobrança indevida, discriminação, desrespeito e corrupção. Violência sexual é definida pelo uso da criança ou do ado-lescente para gratificação sexual de adulto ou adolescente mais velho, ou seja, em estágio de desenvolvimento psicosse-xual mais adiantado que a vítima, de ambos os sexos, incluin-do atos ou jogos sexuais hétero ou homossexuais. As práticas eróticas e sexuais são impostas às vítimas por violência física, ameaças, indução ou sedução e variam desde a erotização pre-coce, exibicionismo, toques, manipulação de genitália, mama ou ânus, clismafilia (excitação sexual provocada pelo uso de enemas ou similares), floteirismo (atos de tocar ou esfregar-se no corpo do outro em locais públicos, como ônibus ou outros meios de transporte), “voyeurismo”, exploração sexual visando a lucros (prostituição e pornografia), sexo oral até o ato sexual com penetração anal ou vaginal. Síndrome de Münchhausen por procuração é definida como forma de violência na qual a criança ou o adolescente são levados para cuidados médicos de forma insistente e em frequência acima do esperado, com queixas vagas, não consistentes ou não compatíveis com patologias conhecidas, de sintomas e sinais inventados, simulados ou provocados por seus responsáveis ou cuidadores. Essa prática impõe abusos físicos e psíquicos gravíssimos à vítima, como a submissão da vítima a exames complementares invasivos, uso de medicamentos desnecessários, internamentos hospitalares frequentes e inconclusivos, além do dano direto tanto pela criação desses sintomas como pela ingestão forçada de substâncias tóxicas ou medicação. Violência química é caracterizada pela administração, à criança ou ao adolescente, por parte do cuidador, seja ele o responsável ou não, de substâncias que vão interferir em suas atividades de vida diária e, consequentemente, em seu desenvolvimento físico e psíquico, habitualmente de efeito psicoativo, com o intuito de conter, controlar, inibir, dominar ou subjugar a
vítima. O agressor cria para a criança ou adolescente o rótulo da doença ou transtorno mental e a responsabilidade de seus próprios atos violentos contra ela. SINAIS E DIAGNÓSTICO Violência física Como o comportamento humano caracteriza-se pela atividade frontal, a parte anterior do corpo, as áreas de extensão e as extremidades como fronte, queixo, cotovelos, palma das mãos, parte anterior de coxas e pernas são as mais frequentemente atingidas em quedas ou outras injúrias não intencionais. Frente a uma história duvidosa sobre o mecanismo do trauma ou lesão que não corresponda ao “acidente” relatado, ou ainda que não se justifique pela atividade natural da criança, a hipótese de intencionalidade deve ser levantada. Pele É o local do corpo mais atingido, com arranhões, lacerações, equimoses, hematomas e queimaduras em variados níveis de gravidade e com características diferentes das causadas por injúrias não intencionais. Lesões com formato definido podem sugerir o tipo do objeto utilizado na agressão, como mão, cinto, fivelas, fios ou cordões, mordidas e outros. As lesões agudas ou cicatriciais de forma numular, mais intensas em área central, podem sugerir queimaduras por cigarro. As queimaduras com limites bem definidos e grau de comprometimento homogêneo, com a forma do objeto (p.ex., ferro de passar roupas ou por submersão, encontradas mais frequentemente em nádegas, mãos e pés (em luva ou meia) são altamente suspeitas de trauma intencional. As lesões de ossos e tecidos moles são as manifestações radiológicas mais comuns de abuso na infância e na adolescência, a segunda em frequência de uma maneira geral. As fraturas estão presentes em 36% dos pacientes vítimas de abuso físico, por isso, qualquer fratura deve ser analisada com cuidado, pois em 50% dos casos, são fraturas da diáfise dos ossos longos, semelhantes às que ocorrem no trauma acidental. Além dos sinais gerais já relatados, especialmente quanto ao mecanismo do trauma e à capacidade psicomotora da criança, deve-se considerar, na análise de entorses, luxações e fraturas, que os ossos longos como fêmur, tíbia, antebraço e úmero requerem uma força bastante considerável para sofrerem fraturas, que dificilmente ocorrem em quedas de pequena altura ou em crianças menores de 5 anos. O tempo para procura de atendimento é outro dado importante, pois as fraturas doem mais intensamente na sequência do trauma e melhoram com o passar dos dias. Atraso em dias para a busca de atendimento deve ser atentamente investigado e considerado, no mínimo, como negligência grave. É importante precisar a época da fratura pela radiografia para verificar se existe incompatibilidade entre a história e o trauma. SNC Principais causas de morbidade e mortalidade, especialmente em menores de 2 anos. Consequência: déficits motores e deficiência mental. SÍNDROME DO BEBÊ SACUDIDO É uma das formas mais graves de lesão cerebral por violência contra crianças, provocada por sacudidas (uma ou mais) violentas do corpo da criança, que ocorre mais frequentemente até 2 anos de vida.
O agressor vale-se de ameaças, humilhações, exigências ou responsabilização acima das possíveis para a faixa etária e desenvolvimento, indiferença ou ainda de desrespeito, muitas vezes sob a falsa premissa de ser a forma aprendida e adequada de educar. Como sinais desse sofrimento psíquico, podem aparecer distúrbios de sono e de comportamento, representados pelo choro frequente e imotivado, apatia ou irritabilidade frequente já nas primeiras semanas de vida. A tristeza constante, o desinteresse pelas atividades próprias da idade ou por sua aparência e bem-estar são manifestações frequentes, bem como a busca do isolamento e as dificuldades de socialização. Os sinais regressivos, como a enurese e encoprese, e os distúrbios alimentares, como anorexia, bulimia e obesidade, podem representar formas de autoagressão, adotadas pelas vítimas de violência, especialmente intrafamiliar, como castigo pelo sentimento de culpa que lhes é imposto pelo agressor. Na sequência, ocorrem o atraso de desenvolvimento psicomotor e afetivo e os distúrbios de aprendizagem que podem culminar com o fracasso escolar. O histórico de fugas deve sempre ser motivo de investigação, bem como o relato ou a constatação de “acidentes” de repetição. Na violência crônica ou grave, os transtornos de comportamento e humor são sequelas comuns, além do comportamento hiperativo, deslocamentos de atenção, manias, transtorno obsessivo-compulsivo, psicoses e suicídio VIOLÊNCIA SEXUAL Toda violência sexual constitui-se em crime pelo Código Penal Brasileiro, e medidas de notificação e denúncia são necessárias no atendimento a uma criança ou adolescente em situação de risco para violência sexual, como a comunicação imediata ao Conselho Tutelar e também aos órgãos de segurança.
- Submissão a ato de violência sexual aguda, em situação de estresse pós-traumático grave, com necessidade emergencial de avaliação diagnóstica dos danos físicos e psíquicos, bem como das medidas legais de denúncia e apuração do crime.
- Queixa de violência sexual crônica ou de diagnóstico tardio, habitualmente por pessoa da família ou de sua convivência, com a solicitação de avaliação e orientações. As necessidades de avaliações das repercussões físicas e mentais do abuso são as mesmas, devendo-se levar em conta o dano psíquico potencializado pela relação de confiança e, muitas vezes, de afeto da vítima com o agressor. Também o risco da continuidade do abuso deve ser apurado, como nos casos de agressor familiar ou convivente, para o desencadeamento de medidas imediatas de denúncia da queixa e de proteção da vítima.
- Queixas variadas e não específicas, de patologias ligadas ao estado emocional da criança ou adolescente, ou por sintomas psicossomáticos, comportamentais ou que se enquadram nos sinais de alerta de violência psíquica, sendo o diagnóstico de abuso sexual, seja extrafamiliar, intrafamiliar ou por exploração sexual, levantado pelo profissional assistente. Deve-se notificar a suspeita para as autoridades legais e seguir as medidas de avaliação diagnóstica, preferencialmente por equipe interdisciplinar. Caso seja confirmado o abuso sexual na sequência de seu atendimento, todas as medidas de tratamento físico e psíquico devem ser tomadas, bem como as de denúncia e de proteção legal.
- Falsa denúncia de violência sexual, trazida por um dos responsáveis ou cuidadores contra outro identificado, muito frequente em processos de separação conjugal, como forma grave de alienação parental. Nesse caso, a manutenção da queixa de violência sexual não existente acaba por se transformar em uma violência sexual secundária, cometida pelo denunciante, consequente às falsas memórias implantadas na criança ou por ela mantidas, em um processo de erotização e de invasão à sua sexualidade, como também por todas as medidas investigatórias que se seguirão à denúncia. PREVENÇÃO Considera-se hoje que a ausência, perda ou diminuição dos vínculos entre filhos e pais seja o maior fator de risco para os maus-tratos, situação que pode acontecer em qualquer período do relacionamento familiar. O acompanhamento adequado desde a formação de um novo ser, com escuta cuidadosa dos sinais de alerta para a quebra dos laços de vinculação, pode reverter essa questão. NOTIFICAÇÃO
-Pode ser feita de forma anônima; -É obrigatória por lei federal; -A não comunicação por médicos e professores é sujeita à multa.
