Protocolo do Estado de São Paulo de Diagnóstico Tratamento ..., Exercícios de Diagnóstico

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Protocolo do

Estado de São Paulo de Diagnóstico

Tratamento e Encaminhamento

de Pacientes com Transtorno do

Espectro Autista (TEA)

Equipe que contribuiu para a construção do Protocolo

do Estado de São Paulo de Diagnóstico, Tratamento

e Encaminhamento de Pacientes com Transtorno

do Espectro Autista (TEA)

Autores

Ana Carina Tamanaha - Fonoaudióloga Ana Carolina Pegoraro Martins - Psiquiatra da Infância e Adolescência Anne K. Maia - Psiquiatra da Infância e Adolescência Cristiane Silvestre de Paula - Psicóloga Daniela Bordini - Psiquiatra da Infância e Adolescência Felipe Cavalcanti Giorgi - Psicólogo Gabriela Viegas Stump - Psiquiatra da Infância e Adolescência Helena Paula Brentani - Psiquiatra Joana Portolese - Psicóloga Maria Carolina Martone - Terapeuta Ocupacional Quirino Cordeiro Junior - Psiquiatra Rafael Bernardon Ribeiro - Psiquiatra Regiane Fátima Nascimento - Sociedade Civil Rosane Lowenthal - Cirurgiã Dentista Rosangela Elias - Fonoaudióloga Roseli Lage de Oliveira - Psicóloga Shirley Lizak Zolfan - Psicopedagoga Sonia Maria Motta Palma - Psiquiatra da Infância e Adolescência Tatiane Cristina Ribeiro - Psicóloga

Este protocolo foi elaborado por um grupo de trabalho que se constituiu a partir de uma demanda da população e necessidade do Estado de São Paulo em criar políticas públicas que pudessem atender as pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Ao se iniciarem as propostas de estruturação de serviços, percebemos a necessidade de passar informações consistentes e atualizadas aos profissionais de saúde. No intuito de dar atendimento mais uniforme e com qualidade técnica, profissionais de diversas áreas com experiência no assunto foram convidados à compor o grupo de trabalho. A partir da contribuição de todos criou-se este documento que pretende ser o primeiro passo de uma política mais ampla de estruturação de um atendimento às necessidades desta população.

Agradecimento

Especial agradecimento ao Dr. Chao Lung Wen responsável pela Disciplina de Telemedicina da Faculdade de Medicina da USP pela cessão das imagens que ilustram sintomas do TEA. Gabriela Viegas Stump Membro da Equipe organizadora deste Protocolo

SUMÁRIO

Protocolo do Estado de São Paulo de Diagnóstico Tratamento e Encaminhamento de Pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA)

1. Introdução

Transtorno do Espectro Autista é um termo que engloba um grupo de afecções do neurodesenvolvimento, cujas características envolvem alterações qualitativas e quantitativas da comunicação, seja linguagem verbal e/ou não verbal, da interação social e do comportamento caracteristicamente estereotipados, repetitivos e com gama restrita de interesses. No espectro, o grau de gravidade varia de pessoas que apresentam um quadro leve, e com total independência e discretas dificuldades de adaptação, até aquelas pessoas que serão dependentes para as atividades de vida diárias (AVDs), ao longo de toda a vida. Nos últimos dez anos, os dados sobre prevalência têm mudado bastante, com aumento importante nos números, que variam de acordo com a metodologia e local do estudo. Estatisticas americanas, apresentadas pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC), passaram de 1:150, em 2000, para 1:88, em 2008, afetando mais pessoas do sexo masculino, na proporção de 3 a 5 homens para 1 mulher (2013). Há uma grande discussão acerca de que se esse aumento é real ou se há uma maior capacidade dos profissionais em identificar os casos, conjuntamente com a ampliação dos critérios diagnósticos utilizados e maior consciência da população. No Brasil, dados apontam para uma prevalência de 1:360, embora se considere que esse número esteja subestimado pela metodologia utilizada no estudo (Paula, Ribeiro, Fombonne & Mercadante, 2011). Mas não há dúvida de que existe uma demanda maior por serviços de qualidade capazes de formular diagnóstico e prover o suporte necessário para pacientes e familiares, ao longo da vida. Prevalência estimada de 1:88 pessoas com 3- homens :1 mulher

2. Classificação Estatística Internacional de Doenças e

Problemas Relacionados à Saúde:

Consideram-se como TEA os seguintes diagnósticos:

• F84. - Transtornos Globais do Desenvolvimento;
• F84.0 - Autismo Infantil;
• F84.1 - Autismo Atípico;
• F84.5 - Síndrome de Asperger;
• F84.8 - Outros Transtornos Globais do Desenvolvimento;
• F84.9 - Transtornos Globais não Especificados do Desenvolvimento O diagnóstico se faz pelo quadro clínico, conforme critérios estabelecidos pela CID 10 (OMS, 1993, item 4), sendo que os instrumentos de triagem, de diagnóstico e escalas de gravidade podem auxiliar na avaliação e em sua padronização.

4. Diagnóstico Clínico

O diagnóstico dos Transtornos do Espectro Autista é , iminentemente, clínico e deve ser feito de acordo com os critérios do CID 10 (OMS, 1993), pela anamnese com pais e cuidadores e mediante observação clínica dos comportamentos.

A - Atrasos ou funcionamento anormal em, pelo menos, uma

das seguintes áreas, com início antes dos 3 anos de idade:

1. Interação social; 2. Linguagem para fins de comunicação social; 3. Jogos imaginativos ou simbólicos.

B - Um total de seis (ou mais) itens de (1), (2) e (3), com pelo

menos dois de (1), um de (2) e um de (3):

1. Prejuízo qualitativo na interação social, manifestado por, pelo me- nos, dois dos seguintes aspectos: A. prejuízo acentuado no uso de múltiplos comportamentos não- verbais, tais como contato visual direto, expressão facial, posturas corporais e gestos para regular a interação social; São características centrais: alterações quantitativas e qualitativas de comunicação verbal e não verbal, da interação social e comportamentos restritos e repetitivos O diagnóstico é clínico, feito por meio de anamnese completa e observação da criança por profissionais qualificados.

B. fracasso em desenvolver relacionamentos com seus pares apropriados ao nível de desenvolvimento; C. falta de tentativa espontânea de compartilhar prazer, interesses ou realizações com outras pessoas (p.e., não mostrar, trazer ou apontar objetos de interesse); D. falta de reciprocidade social ou emocional.

B. adesão aparentemente inflexível a rotinas ou rituais específicos e não- funcionais; C. maneirismos motores estereotipados e repetitivos (p.e., agitar ou torcer mãos ou dedos, ou movimentos complexos de todo o corpo); D. preocupação persistente com partes de objetos. Dificuldade em modificar trajetos

4. A perturbação não é melhor explicada por Transtorno de Rett ou Transtorno Desintegrativo da Infância. Associadas aos critérios acima, outras características podem ser idenficadas, tais como: dificuldade em sentir empatia em relação aos demais e apresentar crises de agitação, podendo haver auto ou heteroagressividade, quando contrariados ou decepcionados (Fuentes et al., 2012). São características da linguagem: o uso de palavras de forma peculiar, de pronome reverso ( falar de si na terceira pessoa); apresentar ecolalia, isto é, repetição de palavras ou frases que escuta (fato comumente associado à capacidade de imitação, mas que não tem a mesma função no desenvolvimento social). A fala costuma ser monótona e, por vezes, com tom pedante e rebuscado, como visto nos pacientes com Síndrome de Asperger (Fuentes et al., 2012). Crises de agitação podem ocorrer principalmente momentos de frustração que muitas vezes são desencadeados por dificuldade na comunicação. A fala, quando presente, apresenta alterações qualitavas caracterísicas como ecolalia, uso de pronome reverso, tom monótono e por vezes pedante.

5. Sinais e sintomas de risco

Estudos demonstram que a identificação precoce dos sinais e dos sintomas de risco para o desenvolvimento do TEA é fundamental, pois, quanto antes o tratamento for iniciado, melhores são os resultados em termos de desenvolvimento cognitivo, linguagem e habilidades sociais (Dawson et al, 2010; Howlin et al., 2009; Reichow, 2012). Embora seja comum aos pais perceber alterações no desenvolvimento de seus filhos, antes dos 24 meses, muitas vezes demoram em procurar por ajuda especializada, por isso, os profissionais da atenção básica tem um papel fundamental na identificação inicial dos sinais e sintomas de risco para o TEA (Matson, Rieske & Tureck, 2011). Na tabela abaixo estão descritos os marcos mais importantes para a avaliação dos sinais e sintomas de risco para o TEA. IDADE DESENVOLVIMENTO NORMAL SINAIS DE ALERTA 2 MESES

• Criança fixa o olhar;
• Reage ao som;
• Bebê se aconchega no colo dos pais e troca olhares (mamadas e trocas de fralda); 4 MESES
• Emite sons;
• Mostra interesse em olhar rosto de pessoas,respondendo com sorriso, vocalização ou choro;
• Retribui sorriso; 6 MESES
• Sorri muito ao brincar com pessoas;
• Localiza sons;
• Acompanha objetos com olhar;
• Não tem sorrisos e expressões alegres;

9 MESES

• Sorri e ri enquanto olha para as pessoas;
• Interage com sorrisos, feições amorosas e outras expressões;
• Brinca de esconde- achou;
• Duplica sílabas;
  • Não responde às tentavas de interação feita pelos outros quando estes sorriem fazem caretas ou sons;
  • Não busca interação emindo sons, caretas ou sorrisos; 12 MESES
• Imita gestos como dar tchau e bater palmas;
• Responde ao chamado do nome;
• Faz sons como se fosse conversa com ela mesma;
• Não balbucia ou se expressa como bebê;
• Não responde ao seu nome quando chamado;
• Não aponta para coisas no intuito de compartilhar atenção;
• Não segue com olhar gesto que outros lhe fazem; 15 MESES
• Troca com as pessoas muitos sorrisos, sons e gestos em uma sequência;
• Executa gestos a pedido;
• Fala uma palavra;
• Não fala palavras que não seja mama, papa, nome de membros da família;

6. Diagnóstico do nível de funcionalidade

O nível de funcionalidade do indivíduo deve ser determinado para que possam ser escolhidas as intervenções necessárias e o nível hierárquico de serviço em que o paciente deve ser atendido, de acordo com os fluxos e redes estabelecidas pelo SUS. Para isso, se faz necessária a avaliação da gravidade dos sintomas autísticos, com foco em detectar dificuldades e áreas de habilidades (ex: presença ou não de linguagem verbal, capacidade de iniciar contato social, ausência de interesse social), avaliação do nível cognitivo (diagnosticar deficiência intelectual associada) e avaliação funcional global (capacidade de autocuidado e independência). Como os déficits no TEA ocorrem em diversas áreas de funcionamento que estão no âmbito de diferentes áreas de atuação, nos cuidados com a saúde são necessárias avaliações psicológica e fonoaudiológica e terapia ocupacional. A avaliação deve ser ampla, mas mantendo o foco nas esferas afetadas pelo TEA para que haja um direcionamento adequado do tratamento e da formulação do Projeto Terapêutico Singular (PTS). No intuito de uma padronização, sugere-se que os seguintes instrumentos sejam ulizados para a avaliação do nível funcional, ficando sob a responsabilidade do profissional a eleição dos instrumentos que melhor se adequam a cada caso. Entretanto, cada instrumento tem a sua especificidade. Alguns são de uso restrito a algumas profissões, como o psicólogo e o fonoaudiólogo. Outros profissionais, embora não necessitem de uma formação específica, requerem um treinamento prévio. Antes de seu uso, portanto, sugere-se uma consulta aos manuais de aplicação e correção dos instrumentos. Por se tratar de um transtorno com amplo espectro de gravidade é de suma importância a avaliação do nível de funcionalidade com levantamento das habilidades e dificuldades para a orientação de um tratamento personalizado e otimizado. A Avaliação multiprofissional possibilita que todas as esferas de sintomas sejam avaliadas e trabalhadas quanto as necessidades de cada paciente. Intrumentos de avaliação são úteis para a padronização da avaliação bem como, ajudam a guiar a formulação do projeto terapêutico singular.

• Escala de Avaliação Global de Funcionamento (AGF): a partir dos 16 anos (Hall, 1995).
• Escala de Avaliação Global para Crianças e Adolescentes (C-GAS): de 4 à 16 anos (Shatier et al., 1983);
• Escala de Comportamento Adaptativo Vineland [Anexo A]: avaliação de nível funcional, sem limite de idade (Sparrow, Balla, & Cicce, 1984; Carter, Volkmar FR, Pardal SS, et al., 1998);
• Escala de Inteligência Wechsler para Crianças (WISC-III): teste psicométrico para a avaliação do desenvolvimento cognitivo de crianças de 6 à 16 anos de idade (Wechsler, 2002) ;
• Escala de Inteligência Wechsler para Adultos (WAIS-III): teste psicométrico para a avaliação do desenvolvimento cognitivo a partir dos 16 anos de idade (Wechsler, 2004);
• Prova de Pragmática do teste ABFW (Teste de linguagem infantil nas áreas de fonologia, vocabulário, fluência e pragmática): para avaliação fonoaudiológica de crianças não verbais (Fernandes, 2000);
• Avaliação do Desenvolvimento da Linguagem (ADL): para avaliação fonoaudiológica de crianças verbais (Menezes, 2004);
• Prova de Vocabulário do teste ABFW (Teste de linguagem infantil nas áreas de fonologia, vocabulário, fluência e pragmática): para avaliação fonoaudiológica de crianças verbais (Befi-Lopes, 2000);
• Outras escalas podem ser utilizadas também, no intuito de auxiliar no rastreamento, diagnóstico e seguimento do tratamento:
• Modified Checklist for Autism in Toddlers (M- CHAT) [Anexo B]: possibilita identificar atraso no desenvolvimento de crianças de um ano e meio até três anos (Losapio & Pondé, 2008);
• Autism Behavior Checklist (ABC) [Anexo C]: permite rastrear sintomas au- tisticos a partir dos três anos. Quando utilizada na triagem não há neces- sidade de ser repetida no diagnóstico (Marteleto & Pedromônico, 2005);
• Autism Treatment Evaluation Checklist (ATEC) [Anexo D]: permite avaliar o efeito das intervenções, sendo recomendável sua aplicação antes e após as mesmas (Magia, Moss, Yates, Charman, & Howlin, 2011);