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GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE SUBSECRETARIA DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE COMISSÃO PERMANENTE DE PROTOCOLOS DE ATENÇÃO À SAÚDE 1 - Metodologia de Busca da Literatura 1.1 Bases de dados consultadas Medline/Pubmed, Scielo, Ministério da Saúde, ANS, ANVISA. 1.2 Palavra(s) chaves(s) Radiologia odontológica, diagnóstico por imagem, radiolucidez, radiopacidade, raios- X, imaginologia. 1.3 Período referenciado e quantidade de artigos relevantes Considerou-se o período dos anos de 2005 a 2020, totalizando oito artigos relevantes. 2 - Introdução A Radiologia Odontológica e Imaginologia é a especialidade que tem como objetivo a aplicação dos métodos exploratórios por imagem com a finalidade de diagnóstico, acompanhamento e documentação do complexo bucomaxilofacial e estruturas anexas. Essa especialidade continua sendo a principal fonte de exames complementares para o planejamento do tratamento odontológico e diagnóstico de doenças bucais. No serviço de Radiologia Odontológica da SES-DF (Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal) e IGES-DF (Instituto de Gestão Estratégica do Distrito Federal), são realizados dois tipos de exames radiológicos: os extrabucais (radiografia panorâmica, Protocolo de Atenção à Saúde
Radiologia Odontológica e Imaginologia
Área(s): Odontologia. Portaria SES-DF Nº 458, de 14 de julho de 2022, publicada no DODF Nº 1 3 3 , d e 1 8 / 0 7 / 2 0 2 2.
radiografia de ATM - Articulação Temporomandibular e telerradiografia sem traçado) e os intrabucais (radiografias periapicais, interproximais, métodos de localização radiográfica). Segundo a ADA ( American Dental Association ) as diretrizes para execução de exames radiológicos recomendadas são1,2:
- Fazer radiografias somente após um exame clínico e apenas quando há uma expectativa de que o exame radiográfico contribuirá no atendimento ao paciente;
- Executar apenas exames que beneficiam diretamente o paciente em termos de diagnóstico e/ou plano de tratamento;
- Usar a menor dose de radiação possível de acordo com o princípio ALARA (do inglês “ As Low As Reasonably Achievable ” ou “Tão Baixo Quanto Razoavelmente Exequível”);
- Deve-se evitar a realização de exames radiológicos não justificados por sinais e sintomas como, por exemplo, “radiografias de rotina” que inevitavelmente acarretam uma exposição desnecessária do paciente à radiação. 3 - Justificativa Construção de um protocolo de assistência na área de Radiologia Odontológica, com a finalidade de padronizar e normatizar as ações de atendimento aos pacientes, otimizando o serviço na rede pública de saúde (SES-DF e IGES-DF). Sendo assim, as diretrizes deste protocolo especificam as condutas a serem adotadas pelo especialista tanto na aquisição das imagens quanto na emissão e liberação dos laudos radiográficos. Portanto, este protocolo contribui para a melhora na dinâmica do atendimento, padronização e organização do serviço de Radiologia Odontológica da SES-DF e IGES-DF. 4 - Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10) Z01 - Exame dentário K00- Anodontia K01- Dentes inclusos K02 - Cáries limitadas ao esmalte K03 - Atrito dentário excessivo K04 - Pulpite K05- Gengivite aguda K06- Retração gengival K07 - Anomalias importantes (major) do tamanho da mandíbula K08- Exfoliação dos dentes devida a causas sistêmicas K09- Cistos odontogênicos de desenvolvimento K10 - Transtornos do desenvolvimento dos maxilares
panorâmica é uma das técnicas indicadas em primeira consulta para adultos e crianças em fase de dentição mista, desde que precedida por anamnese e exame clínico e não como forma de triagem. Suas principais indicações são^1 : Avaliação geral da dentição; Análise de patologias intraósseas (como cistos, tumores ou infecções); Avaliação das articulações temporomandibulares; Avaliação da posição e morfologia de dentes impactados; Avaliação da cronologia de irrupção da dentição permanente; Avaliação de trauma dento-maxilo-facial; Avaliação de distúrbios de desenvolvimento do esqueleto maxilo-facial. As radiografias de ATM podem ser realizadas na maioria dos aparelhos panorâmicos atuais por meio de uma técnica radiográfica conhecida como radiografia panorâmica especial para ATM (panorâmica modificada). Equivalentes a uma exposição transfacial, quatro imagens são obtidas em um filme panorâmico: região de ATM dos lados direito e esquerdo, em oclusão e em abertura máxima. Destina-se ao estudo das estruturas que compõem a região, principalmente a fossa mandibular do osso temporal, eminência articular, espaço articular e cabeça da mandíbula. Suas principais indicações são^4 : Trauma; Luxação condilar; Fraturas; Anquilose; Tumores; Doenças articulares. A telerradiografia lateral ou cefalométrica extrabucal avalia as relações entre os dentes e os maxilares e entre os maxilares e o esqueleto facial, podendo assim investigar os desvios de plano oclusal e alterações pertinentes à intervenção ortodôntica, ortopédica e cirúrgica. De uma forma geral suas indicações são^5 : Observação do espaço nasofaríngeo; Avaliação do padrão dento-esquelético facial; Análise do crescimento do crânio e da face pela sobreposição de traçados para o planejamento do tratamento ortodôntico e/ou ortopédico.
- Na Ortodontia: Diagnóstico inicial – confirmação de anormalidades esqueléticas e/ou de tecidos moles;
Auxiliar na confecção do plano de tratamento; Monitoramento do progresso do tratamento. Por exemplo, na avaliação da necessidade de ancoragem e inclinação dos incisivos; Avaliação dos resultados alcançados. Por exemplo, 1 ou 2 meses antes da finalização do tratamento, com intuito de assegurar que os objetivos tenham sido alcançados, permitindo o planejamento da estabilização.
- Na Cirurgia Ortognática: Avaliação pré-operatória dos padrões esqueléticos e de tecido mole; Auxiliar na confecção do plano de tratamento. 6 - Critérios de Inclusão Os exames são destinados a adultos, adolescentes, crianças e idosos que necessitem de exames radiológicos para prevenção, avaliação, diagnóstico e tratamento das doenças bucais conforme a necessidade do cirurgião dentista. 7 - Critérios de Exclusão Pacientes que não consigam se manter ereto e/ou sentados (em radiografias extrabucais), pacientes com movimentos involuntários de cabeça e pacientes não colaborativos. 8 - Conduta O paciente deve estar em tratamento na rede SUS e ser inserido na regulação pelo cirurgião dentista. Condições para encaminhamento do paciente à Radiologia Odontológica na rede SES- DF e IGES-DF ( ANEXO I ). O dentista deverá preencher a requisição pelo SisReg (para regiões reguladas conforme ANEXO I ) e formulário próprio da SES-DF (ANEXO II ). Ambos devem conter: a. Informações gerais sobre a saúde do paciente (em caso de pacientes gestantes é imprescindível informar o período de gestação no momento da solicitação); b. Breve descrição das condições clínicas bucais com ênfase na área de interesse; c. Suspeitas de diagnóstico; d. Objetivo do cirurgião dentista ao solicitar o exame
chumbo e protetor de tireóide para o paciente (caso seja possível ser utilizado) e para o profissional quando em uso de aparelho radiográfico portátil; posicionadores radiográficos; placas de fósforo ou películas radiográficas; sacos plásticos para barreira física, EPIs (Equipamentos de Proteção Individual) e roletes de algodão. Passos da biossegurança: As superfícies e os componentes dos aparelhos de raios X que entrarão em contato com as luvas durante o exame radiográfico deverão ser previamente desinfetados com álcool 70% e protegidos com material impermeável e descartável, como filme de PVC doméstico (“rolopack”) e/ou sacos plásticos a serem trocados a cada paciente. Superfícies: o Cabeçote; o Parte do braço articular do aparelho de raios X; o Disparador que deverá estar localizado fora da sala de execução do exame (É proibido o uso de botão de retardo); o Painel de controle; o Cadeira ou equipo; o No caso de exame extrabucal, proteger com barreiras físicas as superfícies que entram em contato com o paciente. Poderá ser utilizada bandeja ou a própria superfície da mesa de trabalho contando que esteja devidamente forrada com filme plástico ou papel toalha descartável; A bandeja ou superfície da mesa, com os posicionadores e receptores de imagem (placas de fósforo ou filmes radiográficos convencionais) deverá ser montada antes do paciente adentrar no consultório. Roletes de algodão também podem estar presentes na bandeja ou bancada, pois auxiliam no posicionamento mais adequado do dispositivo e receptor de imagem em casos específicos; Com relação aos receptores de imagem: o Filmes radiográficos convencionais deverão ser protegidos com barreira plástica (saco plástico transparente) que é descartada após o procedimentoradiográfico; o Filmes radiográficos convencionais sem o saco plástico, após a sua exposição, deverão ser secos com papel para tirar o excesso de saliva, lavados com água e sabão e
imersos em álcool a 70% por 30 segundos; o As placas de fósforo deverão ser protegidas primeiro com a barreira protetora - embalagem plástica na forma de envelope que impede a entrada de luz durante o exame radiográfico. Sobre esta barreira deverá ser colocado um saco plástico transparente, o qual é descartado após o procedimento radiográfico. Atenção: Para evitar contaminação cruzada, os cuidados com as placas de fósforo deverão ser redobrados, considerando que elas são reutilizadas várias vezes e não podem ser autoclavadas. A contaminação das placas pode ocorrer quando estão sendo preparadas para uso, como por exemplo em contato com luvas contaminadas e/ou com a saliva do paciente durante a remoção do envelope de barreira para processamento^6 e se houver perfurações no envelope da barreira plástica protetora. O cuidado com os receptores digitais também deverá ser redobrado quanto ao manuseio adequado, pela possibilidade de arranhões em decorrência de mau uso, que comprometerão a sua vida útil ou as inutilizarão. Lembrando que a SES/DF não dispõe, no momento, de substituição das placas de fósforo. A2 - Durante o exame: Em geral, os exames radiográficos odontológicos são realizados em uma única sessão. O tempo utilizado para execução das radiografias será de acordo com a natureza de cada exame, conforme ANEXO III. O radiologista tem autonomia para decidir pela realização, ou não, do exame solicitado, assim como sugerir a alteração por outra técnica mais adequada ao diagnóstico do caso clínico, respeitando o princípio da justificativa e o princípio ALARA^1. Exames realizados em consultório: Radiografias intrabucais; Radiografias extrabucais. Exames intrabucais: Estando a sala de procedimento preparada, o profissional recepciona o paciente, confirma o seu nome pelo documento pessoal, posiciona-o de acordo com o exame a ser executado protegendo-o com avental plumbífero e com o protetor de tireoide;
b. O exame e o respectivo laudo também poderão ser enviados em formato digital (e-mail, trackare, etc.); c. Em situações pontuais e de acordo com a urgência do caso, o paciente poderá levar apenas a imagem, mediante assinatura do termo de responsabilidade ( ANEXO V ) ou, caso haja disponibilidade do radiologista, o paciente poderá aguardar para o recebimento do exame radiográfico completo (imagem e laudo radiográfico). Observação: O exame radiográfico deverá ser entregue ao paciente ou responsável maior de 18 anos somente com a apresentação do comprovante (que foi recebido após a realização das radiografias), documento com foto do paciente (ou certidão de nascimento) e documento do responsável - em caso de pacientes menores de idade. Deverá existir um controle de entrega dos exames sendo este de responsabilidade de cada unidade. A4 – Emissão de laudo radiográfico: Será disponibilizada parte da carga horária do radiologista para a realização dos laudos. A referida carga horária será proporcional ao quantitativo de horas destinadas ao atendimento clínico. O prazo de liberação dos exames de imagem ficará a critério das Unidades de Radiologia Odontológica, adequando-se à realidade local. Para a emissão dos laudos radiográficos será destinado, no mínimo, o mesmo tempo recomendado para a execução do respectivo exame de imagem. Considerando a variação no grau de complexidade dos laudos, alguns exames podem requerer tempo superior. A5 – Termo de Responsabilidade de Guarda de laudo e sua importância: Todo exame odontológico por imagem deve ser acompanhado do seu respectivo laudo, emitido por cirurgião-dentista servidor da SES-DF que, preferencialmente, tenha formação e/ou capacitação nas áreas de Radiologia Odontológica, Estomatologia e/ou Diagnóstico Bucal, de acordo com o art. 18, inciso VI do Código de Ética Odontológico^7. “Art. 18. Constitui infração ética: VI - Deixar de emitir laudo dos exames por imagens realizados em clínicas de radiologia”. Sendo assim, nenhum exame deverá ser liberado das clínicas de Radiologia Odontológica da SES-DF sem o seu respectivo laudo. Em situações pontuais como, por exemplo, nos casos de urgências odontológicas o radiologista poderá decidir pela liberação
da imagem previamente à emissão do laudo. Nestes casos, o paciente deverá assinar um Termo de Responsabilidade conforme consta no ANEXO V. 8.1 Conduta Preventiva Durante a execução desses exames, o equipamento pode ser contaminado com a saliva e/ou sangue do paciente, requerendo aplicação rigorosa dos princípios de biossegurança. Os microorganismos podem se manter viáveis no equipamento radiográfico por mais de 48 horas e inclusive sobreviverem no interior das soluções de processamento da imagem. Com o advento da tecnologia digital nas técnicas intrabucais, uma atenção especial deve ser dispensada às placas de fósforo, que são reutilizadas inúmeras vezes. O controle de infecção em Radiologia Odontológica visa evitar a contaminação cruzada^8. Outro aspecto fundamental trata-se da radioproteção, pois esses exames são realizados com o emprego de radiação ionizante. De acordo com a Norma Regulamentadora (NR) nº 330 da ANVISA publicada em 26/12/2019^6 , em substituição à Portaria 453 que versa sobre a radioproteção, no Brasil é obrigatório o uso de aventais plumbíferos de modo a proteger a tireoide, o tronco e as gônadas dos pacientes durante as exposições. Na mesma NR consta que “todo indivíduo ocupacionalmente exposto deve usar dosímetro individual durante sua jornada de trabalho e enquanto permanecer em área controlada”. Essa obrigatoriedade é dispensada para consultório isolado que possua apenas um equipamento de raios X intrabucal, com carga máxima de trabalho estimada em 4mAmin/semana. Outro fator de extrema importância diz respeito à manutenção periódico-preventiva dos aparelhos radiográficos, visando assegurar o atendimento contínuo, eficaz e seguro dos pacientes. No caso dos exames extrabucais, apenas o tronco e as gônadas são protegidos por aventais plumbíferos. Nas pacientes gestantes os exames intra ou extrabucais podem ser realizados sempre que imprescindíveis para o diagnóstico e realização do tratamento, utilizando-se das proteções radiológicas adequadas^1. 8.2 Tratamento Não Farmacológico Não se aplica. 8.3 Tratamento Farmacológico Não se aplica. 8.3.1 Fármaco(s) Não se aplica.
para ATM.Rev Inst Cienc Saúde 2005 jul.-set, 23(3): 199 - 203.
- Lenza MA, Carvalho AA, Lenza EB, Lenza MG, Torres HM, Souza JB - Radiographic evaluation of orthodontic treatment by means of four different cephalometric superimposition methods DENTAL PRESS J ORTHOD. may-jun 2015;20(3): 29 - 36.
- Agência Nacional de Vigilância Sanitária - RDC 330 ANVISA- portal.anvisa.gov.br, legislação,nº330,ano:2019,assunto:radiologia,20/07/2020,portal.anvisa.gov.br/do cuments/10 181/3426718/RDC_330_2019_.pdf/3fdd505e-e324-47ª7-b121- c8767e31208d.
- Conselho Federal de Odontologia – website. Cfo.org.br-legislações- Código de Ética – 13/02/2020 – website.cfo.org.br/códigos/.
- Moreira DS. Biossegurança em Radiologia Odontológica. Porto Alegre, 2011.
ANEXO I
LOCAIS DE CLÍNICAS RADIOLÓGICAS DA SES/DF e IGESDF SERVIÇOS DE RADIOLOGIA ODONTOLÓGICA Local Telefones Marcação Solicitação Tipo de Exame Instituto Hospital de Base (IHBDF – IGESDF) 3550 - 8900 Ramal: 8743 Sistema próprio do IGESDF Regulação interna – Sistema MV Panorâmica e teleradiografia digitais. Hospital Regional da Asa Norte (HRAN) 2017 - 1900 Ramal: 7174 SisReg; Encaixes de urgência; Pacientes internados. Pedido de exame em formulário da rede e guia da regulação. Área de abrangência: Região Central. Panorâmica, ATM, teleradiografia digitais. CEO 712/ SUL 2017 - 1145 Ramal: 1135 SisReg; Encaixes de urgência. Pedido de exame em formulário da rede e guia da regulação. Área de abrangência: Região Central. Periapicais e bite-wing digitais. Oclusal – analógica. Pedido de exame em GSAP 11 – 2017 - 1145 formulário da rede. CEILÂNDIA Ramal: SisReg. Periapicais e bite-wing. 4444 Área de abrangência: Região Oeste. Central Radiológica de Taguatinga. (CRT) 2017 - 4280 SisReg; Encaixes de urgência. Pedido de exame em formulário da rede e guia da regulação. Área de abrangência: Região Sudoeste. Panorâmica, ATM, teleradiografia, periapicais, bite-wing digitais. Hospital Materno Infantil (HMIB) 2017 - 1643 SisReg; Encaixes de urgência; Pacientes internados. Pedido de exame em formulário da rede. Área de abrangência: Região Central. Periapicais, bite-wing digitais. Oclusal – analógica. Hospital Regional de Sobradinho (HRS) 2017 - 1224 SisReg; Encaixes de urgência; Pacientes internados. Pedido de exame em formulário da rede e guia da regulação. Área de abrangência: Região Norte. Panorâmica, ATM, teleradiografia, periapicais, bite-wing digitais. Oclusal – analógica. Pedido de exame em Hospital 2017 - 1550 SisReg; formulário da rede e Panorâmica, ATM, Regional Leste Ramais: Encaixes de guia da regulação. teleradiografia, (HRL) 165 urgência; periapicais, bite-wing 1671 Pacientes Área de abrangência: digitais. internados. Região Leste. Oclusal - analógica. Pedido de exame em Hospital 4042 - 7770 SisReg; formulário da rede e Panorâmica, ATM, Regional de Ramais: Encaixes de guia da regulação. teleradiografia digitais. Santa Maria 5641 urgência; Periapicais, bite-wing e (HRSM- 5539 Pacientes Área de abrangência: oclusal analógicas. IGESDF) internados. Região Sul.
ANEXO III
CÓDIGOS DE EXAMES REALIZADOS NA RADIOLOGIA ODONTOLÓGICA E
TEMPOS DESTINADOS À EXECUÇÃO DOS PROCEDIMENTOS
Quadro clínico CódigoSIGTAP Descrição do procedimento Tempo médio Radiografia de crânio 02.04.01.005- 5 Radiografia da Articulação Temporomandibular - bilateral 30 min 02.04.01.020- 9 Telerradiografia com e sem traçados 30 min RadiografiaOral 02.04.01.017- 9 Radiografia panorâmica 30 min 02.04.01.021- 7 Radiografia interproximal - bitewing 30 min* 02.04.01.022- 5 Radiografia periapical 10 min*, conforme os blocos abaixo Radiografia Periapical (até 5 radiografias): 3 blocos de 10 minutos (30 min) *; Radiografia Periapical (de 6 a 13 radiografias): 4 blocos de 10 minutos (40min) *; Radiografia Periapical Total (14 radiografias): 5 blocos de 10 minutos (50 min) *.
- Tempos indicados para radiografias intrabucais utilizando sistema digitalizado. Fonte: Tabela elaborada pelo GT de Radiologia.
ANEXO IV
MODELO DE PROTOCOLO PARA RETIRADA DE EXAMES
Fonte: Modelo elaborado pelo GT de Radiologia.
