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PROTOCOLO DE HIPERTIREOIDISMO/TIREOTOXICOSE (NO ADULTO)
METODOLOGIA DE BUSCA DA LITERATURA: Base de dados Medline/Pubmed utilizando-se a estratégia de busca com os termos “Hyperthyroidism” e restringindo-se para estudos em humanos adultos, publicados nos últimos 5 anos. Os artigos foram revisados e identificados como de interesse para a elaboração deste protocolo. Também foram consultados livros-texto de Endocrinologia.
INTRODUÇÃO1,2: Hipertireoidismo é caracterizado pelo aumento da síntese e liberação dos hormônios tireoidianos pela glândula tireoide. A tireotoxicose refere-se à síndrome clínica decorrente do excesso de hormônios tireoidianos circulantes, secundário à hiperfunção da glândula tireoide ou não. As principais causas (quadro 1) de hipertireoidismo/tireotoxicose são: doença de Graves, bócio uni ou multinodular tóxico, liberação excessiva de T3 e T4 (por destruição dos folículos) como nas tireoidites subagudas, ingestão excessiva de T ou T4 ou de iodo ou amiodarona. As causas menos frequentes são: produção ectópica de T3 e T4 (s truma ovarii ou metástase funcionante de carcinoma folicular), carcinoma folicular tóxico, produção excessiva de TSH (tumor hipofisário – tireotropinoma), resistência hipofisária a T3/T4 e estimulação anormal da tireoide pela gonadotrofina coriônica humana (mola hidatiforme, coriocarcinoma). A doença de Graves (de origem autoimune) é a causa mais comum (80% dos casos), afetando cerca de 0,4% a 1% da população; 5 a 10 vezes mais comum em mulheres, com pico de incidência entre 20 e 40 anos.
Quadro 1- Causas de hipertireoidismo/tireotoxicose^3. Dependentes de produção aumentada de hormônio tireoidiano* Estimulação anormal da tireoide por anticorpo antirreceptor do TSH (TRAb) Doença de Graves Estimulação anormal da tireoide pela gonadotrofina coriônica humana (hCG) Mola hidatiforme Coriocarcinoma Produção excessiva de TSH Tumor hipofisário secretor de TSH (tirotropinoma) Resistência hipofisária a T3 e T Produção autônoma excessivade T3 e T4 (independente do TSH) Adenoma tóxico (mutação no receptordo TSH) Bócio multinodular tóxico Carcinoma folicular Efeito Jod-Basedow (hipertireoidismo induzido por excesso de iodo ou amiodarona) **Independentes de produção aumentada de hormônio tireoidiano**** Liberação aumentada de T3 e T Tireoidite subaguda granulomatosa (dolorosa) Tireoidite subaguda linfocítica (indolor) Fonte extratireoidiana de T3 e T Tireotoxicose factícia (ingestão excessiva de T3 ou T4) Tireooxicose por hambúrguer Produção ectópica de T3 e T Teratoma ovariano ( struma ovarii ) Metástase funcionante de carcinoma folicular
- Associadas à captação elevada do iodo radioativo (RAIU) nas 24h. ** Associadas à baixa RAIU/24h.
CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE DOENÇAS E PROBLEMAS
RELACIONADOS À SAÚDE:
Engloba as classificações de CID 10: E05.
RASTREAMENTO DE PACIENTES SUSPEITOS PARA HIPERTIREOIDISMO:
DIAGNÓSTICO1-8:
A- CLÍNICO (quadros 2 e 3) : As manifestações clínicas comumente encontradas no hipertireoidismo (cerca de 100% a 65% dos casos) são (quadro 2 e 3): taquicardia, nervosismo, bócio, tremor, sudorese excessiva, pele quente e úmida, intolerância ao calor, palpitação, fadiga, perda de peso, sopro na tireoide, dispneia, queixas / alterações oculares (olhar fixo, retração palpebral), fraqueza e aumento do apetite. Menos frequentemente encontramos edema de membros inferiores, hiperdefecação, diarreia, distúrbios menstruais, fibrilação atrial, ginecomastia, anorexia, eritema
B- LABORATORIAL / EXAMES COMPLEMENTARES (figuras 1 e 2): Nos casos de hipertireoidismo 1º (mais comuns) encontramos TSH suprimido com T4 e T3 totais e livres aumentados. O hipertireoidismo subclínico caracteriza-se pela supressão do TSH com os hormônios tireoidianos normais, situação encontrada em 0,3% a 1% da população geral e em 2% dos idosos. Pode ser uma fase inicial do hipertireoidismo, mas também é encontrado em até 20% dos pacientes sob uso de L-tiroxina para o hipotireoidismo (hipertireoidismo iatrogênico). Uma relação T3/T4 > 20:1 fala a favor de doença de Graves e, em fase inicial, pode haver apenas supressão do TSH (hipertireoidismo subclínico). Os anticorpos antitireoidianos (antiperoxidase e antitireoglobulina) estão presentes na doença de Graves, assim como a presença do TRAb (anticorpo antirreceptor do TSH), específico para doença de Graves, embora este só deva ser solicitado em situações específicas (em gestantes com doença de Graves ou história pregressa de doença de Graves para avaliação de risco da tireotoxicose neonatal por passagem transplacentária dos anticorpos; no diagnóstico diferencial da tireotoxicose gestacional no primeiro trimestre e em indivíduos eutireoidianos com oftalmopatia). A velocidade de hemossedimentação e a proteína C reativa podem estar muito elevadas na tireoidite subaguda granulomatosa no período da dor. A captação de 131 I na cintilografia de tireoide está elevada difusamente na doença de Graves, sendo muito baixa ou ausente nas tireotoxicoses por tireoidites subagudas, nas tireotoxicoses factícias ou por amiodarona (quadro 4). A presença de captação de 131 I aumentada em área(s) nodular(es) indica a presença de bócio uni ou multinodular tóxico. A cintilografia com iodo radioativo é contraindicada na gestação e lactação. A rara ocorrência de TSH normal ou elevado para os níveis altos de T4 e T3 livres fala a favor de tireotropinoma (neste caso, solicitar ressonância magnética de hipófise) ou da resistência hipofisária ao T3 e T4. A ultrassonografia da tireoide não está indicada na avaliação do hipertireoidismo, sendo reservada para os casos de nódulo tireoidiano palpável. A dopplerfluxometria pode ser útil no diagnóstico diferencial de tireotoxicose induzida por amiodarona (fluxo normal ou aumentado no tipo I e hipofluxo ou fluxo ausente no tipo II ou tireotoxicose destrutiva - quadro 4) e entre doença de Graves e tireoidite destrutiva. Supressão dos níveis de tireoglobulina é encontrada nos casos de tireotoxicose factícia.
Figura 1- Fluxograma para investigação diagnóstica de pacientes com tireotoxicose^3
(BNT: bócio nodular tóxico; T4L: T4 livre; CA: carcinoma). Obs.: Na tireotoxicose factícia por uso de T3, encontramos TSH e T4L baixos séricos, e T3 elevado;
ocasionalmente, na doença de Graves e no BNT, apenas o T3 está elevado
(toxicose por T3). Na tireotoxicose induzida pela amiodarona, o T3 pode estar
normal ou baixo por diminuição da conversão periférica do T4 em T3.
TIREOTOXICOSE?
TSH , T4L e T3
C/ oftalmopatia C/ bócio
Doença de Graves
S/ oftalmopatia C/ ou s/ bócio
Captação do 131 I
Alta
Doença de Graves ou BNT
Baixa
C/ bócio:
- Tireoidite dolorosa, indolor, t. Hashimoto (fase aguda)
- Dça Graves ou BNT + ingestão de iodo
- Tireotoxicose por amiodarona
Sem bócio:
- Tireotoxicose factícia
- Struma ovarii
- Meta funcionante de CA folicular
- Tireotoxicose por amiodarona
TSH ou N T4L e T3
Tireotropinoma ou Resistência aos HT
Dosar TSH, T4L e T
Tireoglobulina: na suspeita de tireotoxicose factícia.
Qual a causa (vide quadro 1)? (Além de dados de história e exame físico:
história familiar; bócio; presença de oftalmopatia...):
Anti TPO / Antitireoglobulina (quimioluminescência)
TRAb (anticorpo antirreceptor de TSH) - não temos no HU/UFSC : Indica-se em
grávidas com história de doença de Graves ou doença de Graves ativa para testar o
risco de tireotoxicose neonatal; no diagnóstico diferencial de tireotoxicose
gestacional (primeiro trimestre)4,7,8^ e nos indivíduos eutireoidianos com
oftalmopatia^9.
Se necessário: Ultrassonografia de tireoide c/ Doppler: Útil no diagnóstico diferencial
dos subtipos de tireotoxicose induzida pela amiodarona; casos de nódulos
tireoidianos palpáveis/suspeitos para malignidade^4.
Se necessário: Cintilografia de tireoide com captação de 131 I – não realizamos no HU/UFSC: Útil para diagnóstico diferencial de tireotoxicose, em particular, para
distinguir as tireoidites da doença de Graves e do bócio multinodular tóxico.
Contraindicada na gestação e lactação e na presença de lesão suspeita ou
confirmada de câncer de tireoide. Também deve ser evitado em mulheres que
planejam engravidar em período inferior a quatro a seis meses4,7,8.
DINÂMICA DE TRATAMENTO1-10:
MEDICAMENTOSO
- Tionamidas – Drogas que bloqueiam a síntese hormonal: metimazol ( tapazol) e propiltiouracil estão indicadas como opção terapêutica nos casos de hiperfunção glandular (mais comum: doença de Graves) e na terapia inicial de bócios nodulares tóxicos. Metimazol ( tapazol ): Dose inicial (6 a 8 semanas): 10 a 30 mg/dia (dose única). Caso mais severo: 40 a 60 mg/dia (dose única). Dose de manutenção: 5-10 mg/dia (dose única). Contraindicado no primeiro trimestre da gestação devido à sua associação com aplasia cútis congênita, mas pode ser usado no segundo e terceiro trimestres da gestação. Propiltiouracil (PTU): Dose inicial (4 a 8 semanas): 200 a 400 mg/dia (em 2 a 3 tomadas). Doses maiores inibem a conversão periférica de T4 em T3 e podem ser necessárias nos casos de hipertireoidismo severo. Devido aos efeitos hepatotóxicos do PTU e à redução da eficácia do 131 I em possível terapia no futuro, a utilização dessa droga como primeira opção terapêutica deve ser restrita aos casos de hipertireoidismo grave, crise tireotóxica e no primeiro trimestre da gestação^4. Dose de manutenção: 50-100 mg/dia (em 2 tomadas).
TAPAZOL ® ( Biolab ) (Metimazol - tiamazol): comprimidos de 5 e 10 mg. Propil ( Pfizer ) (propiltiouracila): comprimidos de 100 mg.
As doses de manutenção das tionamidas precisam ser ajustadas para cada paciente, evitando-se o hipotireoidismo. O monitoramento da função tireoidiana deve
ser feito com medida de T4 livre e T3 total (ou livre) após aproximadamente 4 a 6 semanas do início do tratamento e depois a intervalos de 4 a 8 semanas até o eutireoidismo, utilizando-se a menor dose de medicamento. Nesse momento, a avaliação clínica e laboratorial pode ser realizada a cada 2 a 3 meses. O TSH pode permanecer suprimido por meses após o início do tratamento e não deve ser utilizado para monitoração na fase inicial. Nas gestantes com hipertireoidismo por doença de Graves a dose deve ser a mínima necessária para manter os níveis de T4L na faixa superior do normal. Após 12 a 24 meses de tratamento, as tionamidas devem ser descontinuadas. A taxa de remissão da doença após 12 a 24 meses de tratamento varia de 30% a 50%. Efeitos colaterais das tionamidas ocorrem em cerca de 5% dos pacientes. As reações leves (mais comuns) ocorrendo em 1% a 5% dos pacientes são: erupção cutânea, prurido, artralgia, epigastralgia, neutropenia, febre e queda de cabelos. As reações graves (raras) são: agranulocitose, necrose hepatocelular (com PTU), hepatite colestática e aplasia cútis congênita (com o metimazol), trombocitopenia e vasculite. Quando ocorrer efeito colateral grave, a droga antitireoidiana deverá ser suspensa imediatamente e não mais reintroduzida.
- Betabloqueadores (propranolol) – Indicados em pacientes sintomáticos com suspeita ou diagnóstico de tireotoxicose, principalmente na fase inicial do tratamento e quando ainda não se atingiu o eutireoidismo. Têm rápido efeito sobre as manifestações de hiperatividade adrenérgica e causam uma modesta redução nos níveis de T3 sérico pelo bloqueio da conversão periférica do T4 em T3. A dose oral habitual de propranolol ou atenolol varia de 20 a 80 mg a cada 6 a 12 horas e 50 a 100 mg uma vez ao dia, respectivamente, e deve ser ajustada conforme a resposta clínica. Em casos de contraindicação aos betabloqueadores, a taquicardia pode ser controlada com os antagonistas de canais de cálcio, como o verapamil e diltiazem (240-360 mg/dia). Os betabloqueadores são, em geral, suspensos após as primeiras 3 ou 4 semanas. São as únicas drogas para o tratamento sintomático da fase tireotóxica das tireoidites subagudas e para a tireotoxicose factícia, pois nesses casos não há indicação para as tionamidas (pois não há síntese hormonal). Propranolol (20 a 40 mg, 2 a 3 vezes/dia) ou atenolol (25 a 50 mg/dia) podem ser utilizados nas gestantes para controle dos sintomas adrenérgicos, mas o uso prolongado poderá acarretar diminuição do crescimento uterino, bradicardia fetal e hipoglicemia7,8.
- Glicocorticoides – Usados nas formas graves de doença de Graves (crise tireotóxica: hidrocortisona 100 mg de 8/8 horas ou dexametasona 2 mg de 6/6 horas, ambas endovenosas), para rápido preparo dos pacientes para cirurgia, na tireotoxicose por tireoidite destrutiva pela amiodarona (prednisona 0,5 a 1 mg/kg/dia ou dexametasona 3 a 6 mg/dia por 2 a 3 meses), na oftalmopatia de Graves ativa / infiltrativa de moderada a grave (em dose imunossupressora, oral ou endovenosa, como pulsoterapia) e na fase dolorosa da tireoidite granulomatosa (nos casos mais graves de dor e não responsivos aos anti-inflamatórios não-hormonais: prednisona, na dose de 30 a 40 mg/dia, com redução gradual durante 4 a 6 semanas). Na prevenção da exacerbação da oftalmopatia de Graves, especialmente em indivíduos com moderada a grave atividade inflamatória ocular, tabagistas e com níveis elevados de TRAb que serão submetidos à terapia com radioiodo para a ablação da tireoide, o protocolo usual recomenda prednisona 0,5 mg/kg/dia (iniciando 1 a 3 dias pós-iodo, reduzindo em 2 a 3 meses), mas doses menores também têm sido empregadas (0,2 mg/kg/dia por 6 semanas)^9.
Condições especiais: Hipertireoidismo subclínico^11 - Não há consenso sobre o tratamento, mas evidências atuais demonstram morbidade no sistema esquelético e cardiovascular, sendo que TSH < 0,1 uUI/mL em pacientes acima de 60 anos conferiu risco 3 vezes maior para fibrilação atrial em 10 anos de acompanhamento. Impera-se a repetição das dosagens hormonais em 3 a 6 meses ou em 1 a 3 meses se paciente com antecedente de doença cardiovascular ou ≥ 65 anos e exclusão de causas transitórias (como tireoidites). Em casos de TSH persistentemente < 0,1 uUI/mL, o tratamento é recomendado em indivíduos ≥ 65 anos, mulheres na pós-menopausa sem terapia estrogênica ou bisfosfonatos, em pacientes com risco cardiovascular elevado, pacientes com osteoporose e sintomáticos. Se TSH entre 0,1 a 0, uUI/mL, considerar tratamento em indivíduos ≥ 65 anos, cardiopatas ou sintomáticos para o hipertireoidismo; nos demais casos a conduta é expectante com acompanhamento semestral ou anual (vide tabela 1).
Tabela 1– Hipertireoidismo subclínico: Quando tratar^1. Fator TSH (<0,1 mUI/L) TSH (0,1–0,5 mUI/L) Idade >65 Sim Considerar tratamento Idade < 65 c/ comorbidades Doença cardíaca Sim Considerar tratamento Osteoporose Sim Não Menopausada Considerar tratamento Considerar tratamento Sintomas de hipertireoidismo Sim Considerar tratamento Idade <65, assintomática Considerar tratamento Não
Tireotoxicose por amiodarona 3,^10 (quadro 4) - Pode ser classificada em tipo I, quando há síntese e liberação excessiva do hormônio tireoidiano, ou tipo II, que é uma tireoidite destrutiva. Quando possível, a amiodarona deve ser suspensa. Na tireotoxicose do tipo I emprega-se dose elevada de tionamida e, no tipo II, utiliza-se glicocorticoide (prednisona 0,5 a 1 mg/kg/dia ou dexametasona 3 a 6 mg/dia por 2 a 3 meses). Nas formas mistas, tanto tionamida quanto glicocorticoide são indicados.
Quadro 4- Características da tireotoxicose induzida pelo iodo (AIT)3,10. Características AIT tipo 1 AIT tipo 2 Patogênese Hipertireoidismo induzido pelo iodo (aumento da produção e secreção de T3 e T4)
Tireoidite destrutiva
Predomínio Regiões deficientes em iodo Regiões suficientes em iodo Duração da terapia c/ amiodarona
Mais curta (1 a 2 anos) Mais longa (> 2 anos)
RAIU/24h Baixa, normal ou alta Baixa / suprimida Interleucina- 6 Levemente elevada Marcadamente elevada US Doppler tireoidiano Fluxo glandular aumentado Fluxo glandular normal ou diminuído Terapia* (^) Tionamidas, perclorato (não temos), lítio Prednisona, lítio Hipotireoidismo subsequente Não Sim
- Associar terapia nas formas mistas (as quais são comuns).
Doença de Graves e nódulos tireoidianos^4 - Nódulos maiores do que 1 cm em pacientes com doença de Graves devem ser avaliados seguindo os mesmos critérios propostos para nódulos em geral, antes da administração de radioiodo para tratamento do hipertireoidismo.
Crise tireotóxica^4 - Caso severo de diagnóstico essencialmente clínico, com manifestações exacerbadas de tireotoxicose (taquicardia com batimentos > 140 por minuto; insuficiência cardíaca / hepática, hipertermia, agitação, ansiedade, delírio, psicose, coma, náuseas, vômitos, diarreia, dor abdominal, icterícia - vide escore por Burch e Wartofsky, referência 8, p.215). A avaliação laboratorial é idêntica aos casos de hipertireoidismo e os fatores desencadeantes, em geral, incluem: cessação abrupta das tionamidas, cirurgias tireoidianas e não tireoidianas, infecções, cetoacidose diabética e eventos vasculares. Aconselha-se tratamento na unidade de terapia intensiva com múltiplos medicamentos, como: betabloqueador; tionamida (PTU) em altas doses por via oral, sonda nasogástrica ou entérica, enemas ou supositórios; solução de iodo (como Lugol); glicocorticoide endovenoso; suporte básico / hidratação e correção do fator desencadeante.
CONDIÇÕES CLÍNICAS QUE INDICAM A NECESSIDADE DE ENCAMINHAMENTO PARA ENDOCRINOLOGIA:
Todos os pacientes.
