Baixe Análise Retrospectiva de 5 Anos de Trauma Facial no HC de Botucatu: Fraturas de Mandíbula e outras Notas de estudo em PDF para Medicina, somente na Docsity!
UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA
“JÚLIO DE MESQUITA FILHO”
FACULDADE DE MEDICINA
Mirella Cuziol
Protocolo de Atendimento em Trauma maxilo
mandibular
Análise retrospectiva de 5 anos de trauma facial do HC de
Botucatu
Orientador: Prof. Dr. Aristides Augusto Palhares Neto Botucatu 2020 Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “ Júlio de Mesquita Filho”, Câmpus de Botucatu, para obtenção do Título de Mestre em Mestrado Profissional Associado à Residência Médica
Mirella Cuziol
Protocolo de Atendimento em Trauma maxilo
mandibular
Análise retrospectiva de 5 anos de trauma facial do HC de
Botucatu
Orientador: Prof. Dr. Aristides Augusto Palhares Neto Botucatu 2020 Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “ Júlio de Mesquita Filho”, Câmpus de Botucatu, para obtenção do Título de Mestre em Mestrado Profissional Associado à Residência Médica
Agradecimentos Agradeço a meu esposo, Thiago, aos meus pais e irmãos, pelo apoio incondicional durante a elaboração desse trabalho. Agradeço ao meu orientador, Prof. Dr. Aristides Palhares, pela confiança e orientação nesse projeto. Agradeço aos membros da banca pelo aceite e disponibilidade.
Epígrafe “Se cheguei até aqui foi porque me apoiei no ombro dos gigantes.” (Isaac Newton)
1. RESUMO
O trauma de face, em especial, acometendo maxila e mandíbula, é frequente em nosso meio. Epidemiologicamente, é frequente em homens, idade média de 40 anos, vítimas de agressões e acidentes automobilísticos em sua maioria. Seu tratamento pode ser variável a depender do protocolo aplicado por cada equipe. Esse projeto tem por objetivo a criação de protocolo de atendimento para vítimas de traumas maxilo mandibulares atendidos nos Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu. Palavras chave: facial trauma, mandible trauma, maxilar trauma, craniofacial, craniofacial trauma
2. ABSTRACT
Facial trauma, in particullar, maxilla and mandible trauma, is frequent in our country. Epidemiologically, it is common in men, with an average age of 40 years, mostly victims of aggressions and car accidents. Its treatment can vary depending on the protocol applied by each team. This project aims to create a care protocol for victims of maxillomandibular trauma treated at a Brazilian hospital. Keywords: facial trauma, mandible trauma, maxilar trauma, craniofacial, craniofacial trauma
inervação é dada pelo ramo maxilar do nervo trigêmeo. O maxilar é osso duplo, formado pela junção das duas maxilas na linha média. A fratura de maxila é a quarta mais frequente dentre as fraturas de ossos da face. Pode ser classificada como:
- Le Fort I: tangente ao seio piriforme, estendendo se para a lateral da parede anterior do seio maxilar e para o processo pterigoide.
- Le Fort II ou Piramidal: inicia se na apófise frontal da maxila, estendendo se aos ossos lacrimais, rebordo orbitário inferior, sutura zigomaticomaxilar até a parede lateral da maxila, com fratura ou disjunção da processo pterigoide.
- Le Fort III ou disjunção crânio facial: inicia se na sutura nasofrontal e estende se às paredes medial e inferior da órbita, atravessando as suturas zigomaticofrontais e arco zigomático e, posteriormente, atingindo o processo pterigoide.
- Fratura mediana da maxila ou Lannelongue: trata se da disjunção mediana da maxila.
- Fratura de Walthers: mediana da maxila associada a traço de fratura transverso no palato entre primeiro e segundo molares.
- Fratura de Richet: mediana da maxila associada a fratura tipo Le Fort I unilateral.
- Fratura de borda alveolar: lesões de elementos dentários e estrutura óssea alveolar. A mandíbula, por sua vez, é o sítio de inserção dos músculos mastigatórios, inervados em usa maioria pelo nervo trigêmeo. Trata se do osso da face com maior mobilidade e compreende os seguintes segmentos: processo alveolar, sínfise, corpo, ângulo e ramo (dividido entre côndilo e coronóide).
A fratura de mandíbula é o segundo tipo de fratura de ossos da face mais comum e em 36 % dos casos acomete a região condiliana. Apesar desse dado, as fraturas tendem a ser pouco diagnosticadas^6 principalmente pela anatomia mandibular. A depender das demais áreas afetadas, as fraturas de mandíbula podem ser classificadas como:
- Favoráveis: ação da musculatura mastigatória promove aproximação e estabilização dos fragmentos.
- Desfavoráveis: posição dos traços de fraturas permite o deslocamento ou afastamento dos segmentos ósseos fraturados sob ação muscular. 1,2,3,4. Considera se também a Classificação de Converse: o Tipo I: § presença de dentes nos dois lados da fratura o Tipo II: § presença de dentes em um dos lados da fratura o Tipo III: § ausência de dentes no local da fratura O paciente com trauma maxilo mandibular deve ser avaliado conforme preceitos do ATLS 7 ( Advanced Trauma Life Support ) e a partir da avaliação primária investigar alterações associadas em outros sistemas 8 . Após estabilização clínica, quando necessário, cabe ao responsável pelo primeiro atendimento realizar exames de imagem para rastreio de fraturas de face, considerando seus diversos componentes 9,10, . Após diagnóstico, o tratamento cirúrgico poderá ser planejado^12 ,13. Para tal, no entanto, não existe consenso disposto na literatura, principalmente em relação a correção de fraturas de côndilo 14,15, . O serviço de Cirurgia Craniofacial do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP é uma das referências em trauma craniofacial do interior do estado de São Paulo. As avaliaçãoes são realizadas por membros
4. OBJETIVOS
4 .1 Objetivo primário Criar protocolos de avaliação para o paciente com trauma maxilo mandibular atendido no Hospital da Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu a partir da revisão retrospectiva de prontuários dos pacientes atendidos do serviço supracitado. 4 .2 Objetivo secundário Possibilita normatizar as formas de tratamento e seguimento clínico, a fim de permitir estudos prospectivos.
5. MÉTODOS
a. Delineamento Estudo descritivo, analítico e retrospectivo, contemplando uma abordagem do perfil dos traumas maxilo mandibulares realizado a partir de análise de prontuários dos pacientes atendidos no HC/UNESP no período de janeiro de 2013 a janeiro de 2018. b. Local Realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu
- UNESP, abrangendo os setores de Pronto Atendimento, Centro Cirúrgico e Bloco de Ambulatórios. c. Estudo populacional O estudo envolveu pacientes atendidos no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP no período pré determinado, com história de trauma de face cujos dados do prontuário permitam a inclusão no estudo. Foram excluídos os pacientes cujos prontuários não possuíssem os dados confirmatórios de traumatismo facial ou que tiveram o diagnóstico descartado. Variáveis § Idade § Grau de Instrução § Raça § Data do trauma § Data da cirurgia § Data da alta § Causa do trauma
6. RESULTADOS
Este estudo envolveu o N total de 366 pacientes, dentre eles 263 ( 72 %) homens e 103 ( 28 %) mulheres. As equipes responsáveis foram: Cirurgia Plástica e Otorrinolaringologia, sendo a Cirurgia Plástica responsável por 203 atendimentos e a Otorrinolaringologia por 163 atendimentos ( Gráfico 1). Gráfico 1: atendimento por especialidade A idade mais prevalente compreendeu entre 21 e 30 anos, sendo 107 casos, aproximadamente 30% (Gráfico 2). Quando investigadas as causas mais prováveis de traumas de face, agressão física e acidentes automobilísticos em geral indicaram 58,7%. 203 163 366 0 50 100 150 200 250 300 350 400 CIRURGIA PLÁSTICA OTORRINOLARINGOLOGIA TOTAL
Especialidades
Gráfico 2: tipos de trauma x distribuição por idade Dentre os atendimentos, o osso mais acometido foi o nariz com cerca de 79 casos ( 22%) e o menos acometido por a maxila com 24 casos ( 6%) (Gráfico 3). Quando consideradas as fraturas de mandíbula, 172 em sua totalidade, 71 (50 %) foram relatadas como de côndilo ( Gráfico 4). As fraturas dos outros segmentos da mandíbula não foram especificadas na maioria dos casos, impedindo a notificação em gráfico da sua porcentagem. Gráfico 3: números de casos x áreas acometidas 2%3% 29% 27% 17% 10% 12%
DISTRIBUIÇÃO POR IDADE
0 -‐10anos 11 -‐20anos 21 -‐30anos 31 -‐40anos 41 -‐50anos 51 -‐60anos
60anos 79 52 69 142 24 NARIZ ZIGOMTÁCIO ÓRBITO-‐ZIGOMÁTICO MANDÍBULA MAXILA 0 20 40 60 80 100 120 140 160
Áreas acometidas
Série
7. DISCUSSÃO
Em nosso serviço no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP não dispomos de protocolo pré estabelecido para avaliação inicial, pesquisa radiológica, tratamento e seguimento. Conforme descrição literária, pode se inferir que os dados obtidos neste estudo sobre sexo, incidência de fraturas nasais e incidência das fraturas de mandíbula são semelhantes aos achados de outros autores, segundo Leketas et al e Melo et al 16,
. Tal fato não se difere quando considerado o trauma maxilo mandibular. Dentre todos os traumas de face, a mandíbula é mais acometida, com 39% e, tem o côndilo como área afetada. Segundo Rodriguez et al e Tadakoro et al , etiologia dos traumas faciais é heterogênea e é variável de acordo com a população estudada. É notável por levar a graves consequências emocionais e funcionais e, por isso, deve ter abrangência multiprofissional. Conforme preconizado, busca se, primeiramente o atendimento inicial às vítimas, conforme protocolado pelo Advanced Trauma Life Support (ATLS), excluindo se então lesões mais graves que tenham a morte como desfecho 18 . Após a avaliação primária, o diagnóstico do trauma de face deve envolver exame físico e os exames de imagem, dentre eles, a tomografia computadorizada, que é considerada padrão ouro. Dado o diagnóstico, considera se o tratamento. O tratamento das fraturas maxilares tem como objetivo a fixação e a estabilização dos segmentos instáveis, restaurando as relações anatômicas, dimensão vertical e projeção facial, bem como a oclusão dentária e função mastigatória. Em fraturas isoladas, há meios para fixação estável. Já em pacientes com fraturas extensas ou múltiplas a redução e a fixação tornam se mais complexas. A manutenção do bloqueio maxilo mandibular pode ser justificada nos casos de fraturas panfaciais, nas quais as fixações internas não se encontram com estabilidade suficiente para garantir a estabilidade doa fragmentos no pós operatório 16, .
O tratamento das fraturas de mandíbula deve estabelecer a oclusão apropriada e reduzir anatomicamente os ossos fraturados de volta às suas posições 2
. Estima se que 90% das fraturas de mandíbula necessitam de cirurgia para correção^21. Os métodos de fixação variam com a idade, estado geral do paciente, condição óssea e dentição. Independente da escolha, o objetivo é a estabilização dos bordos superior e inferior da fratura que consiste, em geral, em bloqueio maxilo mandibular associado ao uso de placas de estabilização^2. O bloqueio maxilo mandibular imobiliza os segmentos de fratura para permitir a oclusão dentária adequada. Pode ser realizado com barras arcos ou bandas elásticas e permanece por tempo variável, de 5 a 49 dias, aproximadamente^22. Considerando os aspectos decorridos até o momento, inferi se que apesar das convergências literárias em relação à epidemiologia, houve divergência em relação aos tratamentos apresentados. Não foi possível visualizar padronização dos atendimentos, assim como constância nas descrições cirúrgicas e seguimentos ambulatoriais.
