Guia para a Alimentação Saudável de Crianças: Pesos, Alturas e Alimentos Recomendados, Notas de aula de Saúde da Criança

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SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE PLANEJAMENTO EM SAÚDE COORDENADORIA DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE PROTOCOLO DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO RIBEIRÃO PRETO - SP

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – Técnica de aferição do comprimento segundo Plano de Frankfurt ........................... Figura 2 – Aba do e-SUS para acessar a ficha de marcadores do consumo alimentar no Hygia ................................................................................................................................... 1 3 Figura 3 – Tela de atendimento do paciente para acessar a ficha de marcadores do consumo alimentar no Hygia ................................................................................................................... 1 3 Figura 4 – Ficha de marcadores do consumo alimentar no Sistema Hygia .............................. 1 4 Figura 5 – Como acessar a ferramenta “Vinculação de Famílias” no Sistema Bolsa Família na Saúde .......................................................................................... 19 Figura 6 – Como acessar o “Mapa de Acompanhamento” no Sistema Bolsa Família na Saúde .......................................................................................... 20 Figura 7 - Guia Alimentar para Crianças Brasileiras Menores de 2 anos ................................. 2 1 Figura 8 – Fluxo de atendimento para a especialidade nutrição/nutricionista .......................... 4 6 Figura 9 – Implementando o Guia Alimentar para a População Brasileira em equipes que atuam na Atenção Primária à Saúde ................................................................................................... 4 7 Figura 1 0 – Guia de Bolso (versão resumida Guia Alimentar) e teste de alimentação saudável ................................................................................................ 48

ÍNDICE

1 – APRESENTAÇÃO

A população brasileira, nas últimas décadas, experimentou grandes transformações sociais que resultaram em mudanças no seu padrão de saúde e consumo alimentar. Essas transformações acarretaram impacto na diminuição da pobreza e exclusão social e, consequentemente, da fome e desnutrição. Por outro lado, observa-se aumento vertiginoso do excesso de peso em todas as camadas da população e em diferentes faixas etárias, apontando para um novo cenário de problemas relacionados à alimentação e nutrição (BRASIL, 2012a). As mudanças do padrão de consumo alimentar se resumem em diminuição do hábito de cozinhar em casa, já que as pessoas estão comprando cada vez menos ingredientes e alimentos naturais, como arroz, feijão, óleo, frutas, verduras e legumes, e comprando mais alimentos processados e ultraprocessados, que são aqueles alimentos prontos para o consumo, geralmente ricos em sal, açúcar, gorduras e aditivos. Cerca de metade (49,5%) das calorias totais disponíveis para consumo nos domicílios brasileiros provém de alimentos in natura ou minimamente processados, 22,3% de ingredientes culinários processados, 9,8% de alimentos processados e 18,4% de alimentos ultraprocessados (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2020). É importante destacar o papel dos sistemas de vigilância em saúde, que nos permitem ter acesso aos dados de saúde da nossa população ao longo do tempo, fazendo análises, fornecendo diagnósticos e dando subsídio para o planejamento de ações em saúde. A Vigilância Alimentar e Nutricional é um valioso instrumento de apoio às ações de promoção da saúde que o Ministério da Saúde recomenda que seja adotado pelos profissionais da área e pelos gestores do Sistema Único de Saúde - SUS, visando o aumento da qualidade da assistência à população (BRASIL, 2011). Este Protocolo se faz no sentido de orientar os profissionais da Secretaria Municipal da Saúde de Ribeirão Preto/SP a avaliar o estado nutricional das crianças e dos adolescentes de forma integral, com um olhar atento para a antropometria e também para o consumo alimentar e a registrarem essas informações nos nossos sistemas. Dessa forma, os profissionais terão subsídios para a tomada de decisões no tratamento de cada indivíduo e da coletividade. Por fim, esse documento também vai apoiar os profissionais, disponibilizando materiais de apoio para orientação alimentar e nutricional, de uso individual ou coletivo nas Unidades de Saúde.

2 – AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES

Estado nutricional é o resultado do equilíbrio entre o consumo de nutrientes e o gasto energético do organismo para suprir as necessidades nutricionais (BRASIL, 2011). O estado nutricional pode ter três tipos de manifestação orgânica:

• Adequação Nutricional (Eutrofia): manifestação produzida pelo equilíbrio entre o consumo e as necessidades nutricionais.
• Carência Nutricional: situação em que deficiências gerais ou específicas de energia e nutrientes resultam na instalação de processos orgânicos adversos à saúde.
• Distúrbio Nutricional: problemas relacionados ao consumo inadequado de alimentos, tanto por escassez quanto por excesso, como a desnutrição e a obesidade. 2.1 – COMO REALIZAR A ANTROPOMETRIA 2.1.1 - Aferição do peso de crianças menores de 2 anos em balança digital 1º Passo: A balança deve estar ligada antes de a criança ser colocada sobre o equipamento. Esperar que a balança chegue ao zero. 2º Passo: Despir totalmente a criança com o auxílio da mãe/responsável. 3º Passo: Colocar a criança despida no centro do prato da balança, sentada ou deitada, de modo que o peso fique distribuído. Manter a criança parada (o máximo possível) nessa posição. Orientar a mãe/responsável a manter-se próximo, sem tocar na criança, nem no equipamento. 4º Passo: Aguardar que o valor do peso esteja fixado no visor e realizar a leitura. 5º Passo: Anotar o peso no formulário da Vigilância Alimentar e Nutricional - SISVAN/prontuário. Retirar a criança. 6º Passo: Marcar o peso na Caderneta de Saúde da Criança (BRASIL, 2011). 2.1.2 - Aferição do peso de crianças maiores de 2 anos e adolescentes em balança digital 1º Passo: A balança deve estar ligada antes do indivíduo posicionar-se sobre o equipamento. Esperar que a balança chegue ao zero. 2º Passo: Colocar a criança, adolescente ou adulto, no centro do equipamento, com o mínimo de roupa possível, descalço, ereto, com os pés juntos e os braços estendidos ao longo do corpo. Mantê-lo parado nessa posição. 3º Passo: Realizar a leitura após o valor do peso estar fixado no visor.

2.1.4 - Aferição da altura de crianças maiores de 2 anos e adolescentes 1º Passo: Posicionar a criança, adolescente ou adulto descalço e com a cabeça livre de adereços, no centro do equipamento. Mantê-lo de pé, ereto, com os braços estendidos ao longo do corpo, com a cabeça erguida, olhando para um ponto fixo na altura dos olhos. 2º Passo: A cabeça do indivíduo deve ser posicionada no plano de Frankfurt (margem inferior da abertura do orbital e a margem superior do meatus auditivo externo deverão ficar em uma mesma linha horizontal). 3º Passo: As pernas devem estar paralelas, mas não é necessário que as partes internas das mesmas estejam encostadas. Os pés devem formar um ângulo reto com as pernas. Idealmente, o indivíduo deve encostar os calcanhares, as panturilhas, os glúteos, as escápulas e parte posterior da cabeça (região do occipital) no estadiômetro ou parede. Quando não for possível encostar esses cinco pontos, devem-se posicionar no mínimo três deles. 4º Passo: Abaixar a parte móvel do equipamento, fixando-a contra a cabeça, com pressão suficiente para comprimir o cabelo. Retirar o indivíduo, quando tiver certeza de que o mesmo não se moveu. 5º Passo: Realizar a leitura da estatura, sem soltar a parte móvel do equipamento. 6º Passo: Anotar o resultado no formulário da Vigilância Alimentar e Nutricional - SISVAN e no prontuário. Para crianças, marcar a altura na Caderneta de Saúde da Criança (BRASIL, 2011). 2.2 – CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL 2.2.1 - Crianças (Menores de 10 anos) Índices antropométricos adotados para a vigilância nutricional:

• Peso-para-idade (P/I): Expressa a relação entre a massa corporal e a idade cronológica da criança. É o índice utilizado para a avaliação do estado nutricional, contemplado na Caderneta de Saúde da Criança, principalmente para avaliação do baixo peso. Essa avaliação é muito adequada para o acompanhamento do ganho de peso e reflete a situação global da criança; porém, não diferencia o comprometimento nutricional atual ou agudo dos pregressos ou crônicos. Por isso, é importante complementar a avaliação com outro índice antropométrico;
• Peso-para-estatura (P/E): Este índice dispensa a informação da idade; expressa a harmonia entre as dimensões de massa corporal e estatura. É utilizado tanto para identificar o emagrecimento da criança, como o excesso de peso;

• Índice de Massa Corporal (IMC) – para - idade: expressa a relação entre o peso da criança e o quadrado da estatura. É utilizado para identificar o excesso de peso entre crianças e tem a vantagem de ser um índice que será utilizado em outras fases do curso da vida. O SISVAN recomenda a classificação do Índice de Massa Corporal - IMC proposta pela Organização Mundial da Saúde, tanto para menores de 5 anos, como para crianças a partir dos 5 anos. Para o cálculo do IMC, é utilizada a seguinte fórmula: Índice de Massa Corporal (IMC) = Peso (kg) Estatura² (m)
• Estatura-para-idade (E/I): Expressa o crescimento linear da criança. É o índice que melhor indica o efeito cumulativo de situações adversas sobre o crescimento da criança. É considerado o indicador mais sensível para aferir a qualidade de vida de uma população. Trata- se de um índice incluído recentemente na caderneta de Saúde da Criança (BRASIL, 2011). Quadro 1 - Classificação do estado nutricional de crianças menores de dez anos para cada índice antropométrico, segundo recomendações do SISVAN Valores críticos Índices antropométricos Crianças de 0 a 5 anos incompletos Crianças de 5 a 10 anos incompletos Peso para idade Peso para estatura IMC para idade Estatura para idade Peso para idade IMC para idade Estatura para idade < percentil 0,1 < escore z- 3 Muito baixo peso para a idade Magreza acentuada Magreza acentuada Muito baixa estatura para a idade Muito baixo peso para a idade Magreza acentuada Muito baixa estatura para a idade ≥ percentil 0, e < percentil 3 ≥ escore z- 3 e < escore z- 2 Baixo peso para a idade Magreza Magreza Baixa estatura para a idade Baixo peso para a idade Magreza Baixa estatura para a idade ≥ percentil 3 e ≤ percentil 85 ≥ escore z- 2 e ≤ escore z+ Peso adequado para a idade Eutrofia Eutrofia Estatura adequada para a idade² Peso adequado para a idade Eutrofia Estatura adequada para a idade²

percentil 85 e ≤ percentil 97 escore z+ e ≤ escore z+ Risco de sobrepeso Risco de sobrepeso Sobrepeso percentil 97 e ≤ percentil 99,9 > escore z+ e ≤ escore z+ Peso elevado para a idade¹ Sobrepeso Sobrepeso Peso elevado para a idade¹ Obesidade Obesidade > percentil 99,

escore z + 3 Obesidade Obesidade Obesidade grave Adaptado de: BRASIL, 2011 1 - Uma criança com a classificação de peso elevado para a idade pode ter problemas de crescimento, mas o melhor índice para essa avaliação é o IMC-para-idade (ou o peso-para-estatura). 2 - Uma criança classificada com estatura para idade acima do percentil 99,9 (Escore-z +3) é muito alta, mas raramente corresponde a um problema. Contudo, alguns casos correspondem a desordens

Desde 2017, houve uma integração entre a Estratégia e-SUS AB e o Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN), com um fluxo de envio de dados antropométricos (peso e altura) e de consumo alimentar do e-SUS para o SISVAN. No Município de Ribeirão Preto, os dados lançados no Sistema Hygia migram para o e-SUS. Porém, para acontecer essa migração, as informações precisam ser preenchidas corretamente, e muitas vezes essa migração não acontece, por diversos motivos. Alguns dos principais motivos que impedem a exportação de dados do Hygia para o e- SUS (e consequentemente não chegam ao SISVAN) são:

• peso e estatura lançados nos campos errados;
• peso e estatura lançados apenas na pré-consulta (eles devem ser digitados novamente na consulta pelo profissional);
• os profissionais precisam estar cadastrados no CNES da Unidade de Saúde onde atendem, senão os dados das consultas não migram para o e-SUS;
• a ficha e-SUS precisa ser gerada logo após a consulta;
• a consulta precisa ter o CIAP correto; Se todos os critérios forem atendidos, as informações coletadas durante as consultas de rotina são exportadas do Hygia (Sistema de Saúde do Município) para o SISVAN. Dessa forma, o SISVAN continuará existindo como um importante instrumento para gerar relatórios técnicos, mas não como sistema de alimentação de dados. Ainda existe outra opção para a captação de dados referentes ao consumo alimentar. Estão disponíveis no almoxarifado fichas (em papel) com as questões referentes aos marcadores de consumo alimentar para cada faixa etária. A Unidade de Saúde pode optar por preencher as informações na ficha e depois lançar no sistema. Seguem os códigos para solicitar as fichas no almoxarifado:
• Ficha de marcadores do consumo alimentar para crianças menores de 6 meses: 27.4.1.
• Ficha de marcadores do consumo alimentar para crianças de 6 meses a 2 anos: 27.4.1.
• Ficha de marcadores do consumo alimentar para crianças maiores de 2 anos: 27.4.1. O SISVAN consiste em um conjunto de questões referentes a (1) antropometria e (2) consumo alimentar dos indivíduos atendidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS). (1) Antropometria: as informações de peso e estatura lançadas nas consultas no Hygia e que são exportadas para a ficha e-SUS migram automaticamente para o SISVAN;

(2) Consumo Alimentar: a ficha de consumo alimentar está disponível para ser acessada no Hygia, na aba do e-SUS ou na tela de atendimento do paciente , e ao ser preenchida, as informações são lançadas para o SISVAN. Seguem abaixo as imagens dos locais de acesso da ficha de marcadores de consumo alimentar no Hygia (aba do e-SUS ou tela de atendimento) e também uma tela com um exemplo da ficha de marcadores do consumo alimentar: Figura 2 – Aba do e-SUS para acessar a ficha de marcadores do consumo alimentar no Hygia Fonte: Sistema Hygia, Secretaria Municipal da Saúde de Ribeirão Preto Figura 3 – Tela de atendimento para acessar a ficha de marcadores do consumo alimentar no Hygia Fonte: Sistema Hygia, Secretaria Municipal da Saúde de Ribeirão Preto

3.2 – QUESTÕES DOS MARCADORES DE CONSUMO ALIMENTAR DO SISVAN

Crianças menores de 6 meses Crianças entre 6 e 23 meses Crianças maiores de 2 anos, adolescentes, gestantes, adultos, idosos

3.3 – PASSO A PASSO PARA GERAR RELATÓRIOS NO SISVAN

Os relatórios que o SISVAN fornece são uma importante ferramenta de gestão em saúde e podem auxiliar no monitoramento do perfil de saúde da população atendida em cada Unidade de Saúde. Os Gerentes das Unidades podem utilizar essa ferramenta para monitorar o estado nutricional e o consumo alimentar de grupos específicos da sua área, fornecendo um respaldo para a aplicação de ações e estratégias voltadas para os principais problemas da população. Passo a passo:

• Acessar a plataforma e-Gestor (https://egestorab.saude.gov.br) e selecionar o SISVAN
• Entrar com seu login (CPF) e senha (para ter uma senha de acesso ao SISVAN, é necessário realizar um cadastro, que só pode ser feito pela gestora do Programa, na Secretaria Municipal da Saúde)
• Clicar em “Ribeirão Preto” e em “acessar sistema”
• Clicar em “Relatórios”. Existe a opção de gerar relatório “individualizado” ou “consolidado”. Para gerar o relatório com os nomes de todos os pacientes, escolher a opção “individualizado”. Essa opção permite identificar os indivíduos que apresentam a condição pesquisada. Ex: indivíduos com obesidade. A opção “consolidado” gera relatórios com indicadores da Unidade de Saúde ou do Município;
• Selecionar a opção desejada entre “Estado Nutricional” ou “Consumo Alimentar”
• Preencher todos os filtros desejados em relação ao período das informações do relatório, idade da população desejada, grupo desejado, etc. Em muitos casos, é possível deixar a opção “todos”
• Gerar o relatório em tela ou exportar para o Excel. OBS: no caso do relatório individualizado do estado nutricional, é preciso clicar no número total de indivíduos avaliados para gerar a lista com os nomes de todas as pessoas incluídas nesse relatório. 4. PROGRAMA AUXÍLIO BRASIL O Auxílio Brasil é um programa social de transferência direta e indireta de renda destinado às famílias em situação de pobreza e de extrema pobreza, que integra em um só programa várias políticas públicas de assistência social, saúde, educação, emprego e renda

OBS: as informações de peso e estatura não são obrigatórias para outras faixas etárias além das crianças, mas é importante o registro dessas informações para o acompanhamento do estado nutricional da população do Município. Para registrar as informações do acompanhamento dos beneficiários, existem duas formas: (1) lançar os dados diretamente no Sistema do Auxílio Brasil (www.egestorab.saude.gov.br); (2) lançar as informações no Hygia, durante as consultas, gerando ficha do e-SUS (se atentar para que as informações migrem corretamente para a ficha e-SUS). A partir de 2018, o Sistema do Auxílio Brasil foi inserido na plataforma do e-Gestor, portanto, todas as informações lançadas no e-SUS são exportadas para o Sistema do Auxílio Brasil, facilitando o acompanhamento dos beneficiários. Isso na prática significa que se o paciente é atendido em uma consulta de rotina, e as suas informações da consulta são lançadas corretamente no Hygia e depois migradas para o e-SUS, automaticamente ele já estará com o acompanhamento realizado para o Programa Auxílio Brasil. Porém, o acompanhamento somente será exportado se tiverem todas as informações necessárias, como citado anteriormente, além do número do cartão SUS. Os Municípios possuem um compromisso com o Governo Federal de acompanhar os indivíduos beneficiários do Programa Auxílio Brasil, e o percentual de acompanhamento está diretamente relacionado ao repasse de verba para o Município, denominada IGD (Índice de Gestão Descentralizada). Além disso, uma das metas pactuadas no SISPACTO corresponde a “Cobertura de acompanhamento das condicionalidades de saúde do Programa Auxílio Brasil”. Para o indicador construído com este objetivo, o Governo Federal pactuou uma meta nacional de 73% de acompanhamento, alcançado na 2ª vigência de 2019 (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2019 ). Em vista disso, é necessário que as Unidades de Saúde estruturem as suas ações a fim de conseguirem realizar a busca ativa dos beneficiários, com o objetivo de atingir essa porcentagem de cobertura de 73%. Uma das principais estratégias para atingir essa meta é a descrita a seguir: Existem muitos beneficiários inseridos no Sistema do Programa Auxílio Brasil que não estão vinculados a nenhuma Unidade de Saúde. Se esses indivíduos permanecerem desvinculados das Unidades, o nome deles não aparecerá na lista dos indivíduos a serem acompanhados. Portanto, é preciso que as Unidades localizem os beneficiários pertencentes à

sua Unidade de Saúde que estão desvinculados e façam a vinculação. Cada indivíduo é cadastrado com um endereço, então é possível saber a qual Unidade essas pessoas pertencem. Dentro do Sistema do Auxílio Brasil, na plataforma do e-Gestor, existe um ícone denominado “Vinculação de famílias”. É possível selecionar o ícone “famílias sem vínculo” e pesquisar por cada Bairro os indivíduos desvinculados. Aparecerá no Sistema uma página com a lista de todos os indivíduos moradores do Bairro selecionado que não estão vinculados a nenhuma Unidade. Assim, pelo endereço, pode-se vincular aqueles indivíduos que pertencem a cada uma das Unidades de Saúde. A vinculação de famílias é uma atividade restrita aos Gestores do Sistema. Para ter o acesso de “Gestor”, é necessário ter um cadastro que só pode ser realizado pela Gestora da Atenção Básica na Secretaria Municipal da Saúde. Além do acesso de Gestor, é possível que as Unidades de Saúde tenham diversos acessos de “Técnicos Municipais”. O próprio Gestor do Auxílio Brasil em cada Unidade pode realizar os cadastros de “Técnicos Municipais” de outros funcionários, no Sistema do Auxílio Brasil. Seguem abaixo imagens do Sistema com as ferramentas “Vinculação de famílias” e “Agrupar bairros” citadas acima: Figura 5 – Como acessar a ferramenta “Vinculação de Famílias” no Sistema Auxílio Brasil Fonte: Sistema Auxílio Brasil Assim que forem realizadas todas as vinculações dos indivíduos pertencentes à Unidade, é possível gerar um “Mapa de Acompanhamento”, com os nomes de todos os indivíduos que precisam ser acompanhados naquele semestre/vigência. Segue abaixo a imagem de como gerar o Mapa de Acompanhamento: