Baixe Protocolo Clínico e de Regulação para Icterícia no Adulto e no ... e outras Notas de estudo em PDF para Diagnóstico, somente na Docsity!
841
Protocolo Clínico e de
Regulação para Icterícia no
Adulto e no Idoso
José Sebastião dos Santos Rafael Kemp Ajith Kumar Sankarankutty Wilson Salgado Jr
Orlando de Castro e Silva Jr Fernanda Fernandes de Souza Andreza Corrêa Teixeira
INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA
Os pacientes adultos e idosos com icterícia que buscam os serviços de saú- de podem apresentar-se, na maioria das vezes, com quatro cenários distintos. Os pacientes que estão conscientes e estáveis e apresentam icterícia sem dor e sem febre podem ter a avaliação e o tratamento programados. Desse grupo, aqueles que possuem vesícula palpável podem apresentar neoplasia periam- polar e devem ser encaminhados para um serviço de cirurgia digestiva em hospital terciário; os demais precisam ser submetidos a exames bioquímicos e de imagem para defi nir se a doença é de abordagem clínica ou cirúrgica. A icterícia associada a dor, febre, sem comprometimento neurológico e car- diorrespiratório configura urgência moderada que pode ser avaliada e tratada em serviços de média complexidade. Por outro lado, a associação de icterícia, confusão mental e hipotensão caracteriza urgência grave e necessita de es- tabilização clínica nos serviços pré-hospitalares fixos, remoção em unidade móvel de suporte avançado e internação em hospital terciário. Dessa forma, o sinal icterícia em função dos sintomas e de outros sinais associados compor- ta diferentes diagnósticos sindrômicos, anatômicos e etiológicos, bem como formas, tempo e locais distintos para avaliação e tratamento, o que justifica a elaboração de um protocolo clínico de regulação (PCR).
CONSIDERAÇÕES TEÓRICAS
A icterícia é um sinal clínico caracterizado pela cor amarela da pele, das mucosas e da esclera, sendo determinada pelo aumento das bilirrubinas no
842
71
sangue, geralmente acima de 2,5 a 3 mg/dl. A bilirrubina é produzida a par- tir da degradação de complexos proteicos, sobretudo da hemoglobina, e é transportada pela albumina até o fígado, onde é recolhida pelos hepatócitos mediante um processo chamado captação. No hepatócito, essa bilirrubina não conjugada (forma indireta) é conjugada, tornando-se mais polar e hidrosso- lúvel (bilirrubina direta) e passível de ser excretada por meio do polo biliar do hepatócito para os canalículos biliares. Assim, a hiperbilirrubinemia e a icterícia podem ocorrer por meio de dois mecanismos: I- aumento da produção de bilirrubina: hemólise, formação de hemácias vul- neráveis (talassemia, anemia), reabsorção de hematoma, transfusão; II- diminuição da depuração da bilirrubina: A) defeitos hereditários: síndromes de Dubin Jhonson e de Rotor; B) colestase:
- doença hepatocelular: hepatite (medicamentosa ou viral), gravidez, sepse;
- obstrução das vias biliares: litíase na via biliar principal, neoplasia pe- riampolar, pancreatite. A partir do conhecimento do ciclo fisiológico da bilirrubina e dos determi- nantes do seu aumento, as icterícias são definidas em: ● pré-hepáticas (de produção ou de captação); ● hepáticas (de captação, conjugação e excreção); ● pós-hepáticas (de fluxo biliar). A colestase é a situação em que a bile produzida pelo fígado tem dificul- dades de chegar até o duodeno por problemas de excreção ou por distúrbios do fluxo existente entre o hepatócito e a ampola de Vater. A contaminação com infecção da bile estagnada e inflamação das vias biliares caracteriza a colangite.
ABORDAGEM DO ADULTO E IDOSO ICTÉRICOS NA
ATENÇÃO BÁSICA
● Diferenciar a icterícia pré-hepática e hepática da icterícia pós-hepática. ● Diferenciar os quadros inflamatórios infecciosos brandos (hepatite aguda, pancreatite branda e colangite branda) dos quadros graves (pancreatite grave, insuficiência hepática aguda grave (hepatite fulminante) e colangite grave). Essas diferenciações podem ser feitas com base na anamnese e no exame físico, na maioria dos casos, ou com a realização de alguns exames comple- mentares de acesso em todos os serviços de saúde. Esse processo permitirá que o encaminhamento para eventual finalização do diagnóstico etiológico e do tratamento seja efetuado com mais precisão e racionalidade para os usuá- rios e para o sistema de saúde. O paciente que procura os serviços de saúde com icterícia comporta, na maioria dos casos, o enquadramento em quatro cenários (Fluxograma 71-1).
844
71
cirúrgicas, manejo da dor de pequena intensidade, orientação nutricional, entre outros. ● Os tratamentos complementares necessários fora do âmbito da atenção bá- sica e do hospital terciário devem ser solicitados para o CR por meio de guia de referência preenchida manualmente ou por meio eletrônico. A complementação diagnóstica e terapêutica para os casos que se enqua- dram no cenário I deve ser solicitada pelo médico da atenção básica por meio de encaminhamento ao CR em hospital de elevada complexidade porque as evidências clínicas indicam que o diagnóstico anatômico e etiológico é de cân- cer na região periampolar. Na condição apresentada, o paciente precisará ser submetido a exames para dosagem de marcadores tumorais e de imagem, como endoscopia digestiva alta, tomografia computadorizada (TC) de abdo- me e/ou ressonância nuclear magnética (RNM) de abdome e, eventualmente, ultrassonografia (US) endoscópica com biópsia. Ademais, o tratamento pode demandar descompressão biliar e digestiva por via endoscópica ou operações de grande porte, que requerem equipe e infraestrutura especializadas. A comunicação entre os diferentes pontos da rede assistencial para garantir o atendimento integral e com efetividade deve ser feita pelos profissionais da saúde da atenção básica e do CR, e não pelos usuários. Dessa forma, não se justifica o encaminhamento de um paciente ictérico e com vesícula palpável para serviços que só fazem exames de patologia clínica e de imagem. Haverá retardo no tratamento com ônus para o paciente e para o sistema de saúde porque, geralmente, esses exames, por conta da demora, serão repetidos no hospital terciário em decorrência da mudança da condição do doente e da doença. Deve ser reforçado também que os usuários não têm de arcar com o ônus de se locomover entre os diferentes serviços da rede assistencial para agendar novas consultas, exames e procedimentos. Assim, os serviços de saúde, com o apoio do CR, devem garantir o acesso com atendimento integral e avisar o paciente acerca da data, do local e do horário da avaliação. Na atualidade, com os recursos de telessaúde disponíveis, não se admite que os usuários saiam das unidades de saúde com solicitações de consultas, exames e procedimentos ou do próprio CR com autorizações, para por conta própria, garantir o acesso e o tratamento. O acesso aos serviços de saúde não é unidirecional. Dessa forma, após a solução do problema de saúde que gerou a referência, o paciente deve ser redi- recionado para a atenção básica por meio de contrarreferência para continuar a cuidar de outras eventuais comorbidades ou problemas advindos do trata- mento, como curativos em feridas cirúrgicas e orientações sobre suporte a dor e nutricional. Caso haja necessidade de outros tratamentos complementares fora do âmbito da atenção básica e do hospital terciário, a solicitação deve ser encaminhada ao CR por meio de guia de referência preenchida manualmente ou por meio eletrônico.
845
7 1
Cenário II: Apresentação Clínica
Icterícia com ou sem dor, associada ou não a: ● colúria, acolia fecal, prurido, anorexia, perda de peso; ● ingestão de álcool ou uso de medicações ou drogas hepatotóxicas; ● passado de cirurgia abdominal ou biliar prévia; ● passado de transfusão de sangue; ● sinais de hepatopatia crônica (eritema palmar, ascite, ginecomastia, aranhas vasculares ( spiders ), atrofia testicular e circulação colateral); ● hepatoesplenomegalia.
DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO
● Diferenciar entre: icterícia pré-hepática e hepatocelular da icterícia pós-he- pática.
DIAGNÓSTICOS ETIOLÓGICOS PROVÁVEIS
● Causas pré-hepáticas. ● Hemólise excessiva (esferocitose), eritropoiese inefetiva (talassemia) e reab- sorção de grandes hematomas. ● Causas hepáticas:
- aumento de bilirrubina não conjugada (indireta):
- síndromes de Gilbert, Crigler Najar, drogas (rifampicina);
- aumento da bilirrubina conjugada (direta) – colestase intra-hepática;
- hepatites viral, alcoólica e autoimune;
- hepatite por drogas (acetaminofeno, penicilinas, anticonceptivos orais, anti-inflamatórios não hormonais (AINHs), antidepressivos tricíclicos);
- doenças hereditárias (hemocromatose, doença de Wilson, síndrome de Dubin Jhonson e de Rotor);
- doenças sistêmicas (sarcoidose, amiloidose, doença de depósito de glico- gênio, doença celíaca, tuberculose);
- outras (sepse, nutrição parenteral prolongada, gravidez); ● Causas pós-hepáticas (colestase extra-hepática):
- Aumento da bilirrubina conjugada:
- bloqueio intrínseco (cálculos, lesão traumática da via biliar, parasitas, co- langiocarcinoma, câncer de vesícula, Criptosporidium em pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida [AIDS]);
- bloqueio extrínseco (pancreatite aguda e crônica, pseudocisto, câncer de pâncreas e duodeno).
MEDIDAS CLÍNICAS E REGULATÓRIAS
● Aumentar a ingestão hídrica para a manutenção da diurese acima de 0,5 ml/ kg/h (prevenção de insuficiência renal).
847
7 1 ● Os tratamentos complementares necessários fora do âmbito da atenção bá- sica e do serviço especializado devem ser solicitados para o CR por meio de guia de referência preenchida manualmente ou por meio eletrônico. A avaliação clínica e a realização de exames de rotina, passíveis de serem solicitados na atenção básica (hemograma, bilirrubinas totais e frações, AST e ALT, fosfatase alcalina, tempo de atividade de protrombina e US do abdome), podem diferenciar a icterícia não obstrutiva (de abordagem clínica) da obstru- tiva (de abordagem cirúrgica) em quase 75% dos casos. Na colestase intra-hepática por lesão tóxica ou isquêmica, os valores séri- cos das aminotransferases, em geral, ultrapassam 10 vezes o limite superior da normalidade (×LSN) e as bilirrubinas não ultrapassam cinco vezes esses valores. Por outro lado, na colestase intra-hepática por hepatite viral e álcool, o aumento das aminotransferases e das bilirrubinas, em geral, situa-se entre 5 e 10 vezes o ×LSN. Eventualmente, o aumento das aminostranferases ultra- passa 10 ×LSN na hepatite viral, enquanto as bilirrubinas podem elevar-se 10 ×LSN na obstrução biliar aguda e na hepatite alcoólica. Essa diferenciação é relevante porque oferece subsídios para que o CR direcione os casos de for- ma mais adequada para os diferentes serviços especializados, o que minimiza a perda de tempo por parte dos usuários e o consumo adicional de recursos pelo sistema de saúde. Os casos de icterícia pré-hepática e colestase intra-hepática devem ser enca- minhados para serviços que contam com recursos para suporte clínico, rastre- amento de vírus (hepatites), marcadores de doenças autoimunes (eletroforese de proteínas, dosagem de imunoglobulinas e anticorpos antimitocôndria, anti- músculo liso e antinúcleo (FAN) e distúrbios do metabolismo (cobre urinário, ceruloplasmina, alfa-1-antitripsina e bioquímica do ferro, entre outras). Por outro lado, os pacientes com colestase extra-hepática necessitam de servi- ços que contam com recursos de imagem e profissionais com experiência em endoscopia, radiologia intervencionista e cirurgias de grande porte. As colestases intra-hepática e extra-hepática crônicas pode induzir cirrose biliar e necessidade de transplante hepático. Nessa circunstância, o CR deve proceder ao encaminhamento para serviços altamente especializados que contam com equipes multidisciplinares e multiprofissionais.
Cenário III: Avaliação Clínica
Icterícia, com ou sem dor e febre associada ou não a: ● antecedentes de dor biliar ou cirurgia biliar; ● passado de ingestão de álcool ou uso de medicações ou drogas hepatotóxicas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
● Colangite branda.
848
71
● Hepatite aguda. ● Colecistite aguda. ● Pancreatite aguda. ● Abscesso hepático. ● Pielonefrite.
MEDIDAS CLÍNICAS E REGULATÓRIAS ● Jejum e acesso venoso para a reposição de fluidos, a fim de manter o débito urinário > 0,5 ml/kg/h. ● Prescrição de antitérmicos. ● Acionar a central de regulação de urgência (telefone 192). ● Caso haja necessidade de remoção, encaminhar uma unidade de suporte básico. ● Encaminhar o paciente para uma unidade não hospitalar de urgência (UPA), caso haja dúvida em relação ao diagnóstico, ou um hospital de média com- plexidade. ● Os pacientes que não melhoram no período de 48 a 72 horas do tratamento clínico instituído devem ser encaminhados para hospital terciário. ● Os procedimentos complementares necessários para diagnóstico e trata- mento fora do âmbito da atenção básica, da unidade não hospitalar de ur- gência e do hospital de média complexidade devem ser solicitados para o CR por meio de telefone ou guia de referência preenchida manualmente ou por meio eletrônico. ● Caso haja solução do problema na unidade não hospitalar de urgência ou no hospital de média complexidade, o paciente deve ser redirecionado para a atenção básica com guia de contrarreferência preenchida manualmente ou por meio eletrônico para cuidar de outras eventuais comorbidades ou problemas advindos do tratamento. Os pacientes ictéricos e com febre, sem comprometimento sistêmico, po- dem ser mantidos em leitos de observação nas salas de urgência não hospitalar e hospitalar até definição do diagnóstico. Recomenda-se o jejum com hidrata- ção e reposição de fluidos, se houver indícios de desidratação, e antitérmicos, se necessário. O paciente é submetido a exames de rotina (hemograma com- pleto, bilirrubinas totais e frações, AST e ALT, fosfatase alcalina, tempo de atividade de protrombina, amilase, exame de urina simples e US do abdome). Esses exames podem diferenciar a hepatite aguda e a pielonefrite (de aborda- gem clínica) da colangite branda, da colecistite aguda e da pancreatite aguda biliar (de abordagem clinicocirúrgica). Essa diferenciação permite a introdução de tratamento com antibiótico para cobertura de germes Gram-negativos e anaeróbios para os casos de pielonefrite, colangite e colecistite aguda. Ademais, permite que o caso seja solucionado no hospital de média complexidade, ou seja encaminhado, pela Central de Regulação de Urgência do CR, para os serviços especializados para conclusão do tratamento.
850
7 1 na, amilase, exame de urina simples e US do abdome). Esses exames podem diferenciar a insuficiência hepática aguda fulminante da colangite grave, que requer o acréscimo de antibióticos para cobertura de germes Gram-negativos e anaeróbios e descompressão biliar endoscópica de urgência.
BIBLIOGRAFIA
Beckingham IJ, Ryder SD. ABC of diseases of the liver, pancreas andbiliary system: investigation of liver and biliary disease. BMJ. 2001;322:33-6. Bergasa NV. Medical palliation of the jaundiced patient with pruritus. Gastroenterol Clin N Am. 2006;35:113-23. Brasil. Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção às Urgências. Brasília; 2004. (Série E. Legislação de Saúde). Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n o^ 399 de 22 de fevereiro de 2006. Divulga o Pacto pela Saú- de 2006 – consolidação do SUS e aprova as diretrizes operacionais do referido Pacto. Diário Oficial da União, Brasília, DF; 2006 fev. 22. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n o^ 648 de 28 de março de 2006. Institui a Política Nacional de Atenção Básica. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 2006 mar. 28. Freelove R, Walling AD. Pancreatic cancer: diagnosis and management. American Family Phisi- cian 2006;73(3):485-92. Giannini EG, Testa R, Savarino V. Liver enzyme alteration: a guide for clinicians. CMAJ. 2005;172(3):17. Merriman RB, Peters MG. Approach to the patient with jaundice. In: Yamada T, editor. Textbook of gastroenterology. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Willians and Wilkins; 2003. p. 911-28. Miura I, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Wada K, Hirota M, et al. Flowcharts forthe diagnosis and treatment of acute cholangitis and cholecystitis: Tokyoguidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14(1):27-34. O’Connor KW, Snodgrass PJ, Swonder JE. A blinded prospective studycomparing four current noninvasive approaches in the differentialdiagnosis of medical versus surgical jaundice. Gas- troenterology. 1983;84:1498. Paterson WG, Depew WT, Paré P, Petrunia D, Switzer C, van Zanten SJV, et al. Canadian con- sensus on medically acceptable wait timesfor digestive health care. Can J Gastroenterol. 2006;20(6):411-23. Roche SP, Kobos R. Jaundice in the adult patient. Am Fam Physician. 2004;69:299-304. Ryder SD, Beckingham IJ. ABC of diseases of the liver, pancreas andbiliary system: other causes of parenchymal liver disease. BMJ. 2001;322:290-2. Santos JS, Salgado W Jr, Módena JLP, Brunaldi JE, Ceneviva R. Effect of preoperative endo- scopic decompression on malignant biliaryobstruction and postoperative infection. Hepato- gastroenterology. 2005;52(61):45-7. Santos JS, Kemp R, Sankarankuthy AK, Salgado-Júnior W, Souza FF, Teixeira AC, et al. Clinical and regulatory protocol fot the treatment of jaundice in adults and eldery subjects: a support for the realth care regulatory system. Acta Cirur Bras. 2008;23(1):133-42. Starfield, B. Primary care: concept, evaluation and policy. New York: Oxford University Press;
Takeda K, Takada T, Kawarada Y, Hirata K, Mayumi T, Yoshida M, et al. JPN guidelines for the management of acute pancreatitis: medicalmanagement of acute pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2006;13(1):42-7.
Fluxograma 71-
Algoritmo para as ações clínicas e de regulação na presença de icterícia em pacientes adultos e idosos na rede assistencial do
Sistema Único de Saúde (SUS). SAMU/192: Serviço de Atendimento Móvel de Urgência.
AlarmeColangite
851
71
