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Diretoria PRATICA MEDICA
Espécie ASSISTENCIAL
Especialidade MEDICO
Status Aprovado Código Legado Código do Documento DI.ASS.MEDI.41.
Versão 4
Data Criação 02/04/
Data Revisão 23/08/
Elaborador Sandra Cristina P. L. Shiramizo
Revisor Carlos Eduardo Fonseca Pires
Parecerista Aprovado por Jose Leao de Souza Junior | Mauro Dirlando Conte de Oliveira
Data Aprovação 23/08/
ProtocoloAssistencial Título Documento TE-5REMESSA DE documentos de CAIXA, EXTRA-CAIXA E CONTABILIDADE PARA MICROFILMAGEM^ Síncope em crianças e adolescentes - Diretrizes para o diagnóstico DIBAN/DPSAG - Depto. de Processos e Suporte às Agências
Síncope em crianças e adolescentes
INTRODUÇÃO
A síncope é a perda súbita e transitória da consciência e do tônus postural decorrentes da
hipoperfusão cerebral com recuperação completa e espontânea.1,2,3,
OBJETIVO
Orientar a avaliação inicial do paciente pediátrico com síncope
Auxiliar na sua classificação etiológica
Identificar fatores de risco para doenças potencialmente fatais, destacando sinais de alerta
para etiologia cardíaca.
POPULAÇÃO ALVO
Crianças e adolescentes com idade inferior a 16 anos.
INCIDÊNCIA UPA
Em 2016, foram atendidos 118 pacientes menores de 16 anos com síncope nas UPAs, o que
corresponde a 0,1% dos atendimentos.
DIRETRIZ
Cerca de 15 a 20% das crianças terão um episódio de síncope até a segunda década de
vida.2,5,6^ Ocorre principalmente em adolescentes entre 15 e 19 anos e no sexo feminino,
correspondendo a cerca de 1 a 3% das consultas em pronto atendimento pediátrico.^7
O principal desafio na avaliação inicial da síncope em crianças e adolescentes é identificar os
pacientes que têm risco de morte elevado,^8 ou seja, aqueles que manifestam a síncope como sintoma
de doença cardíaca, na maioria das vezes silenciosa.
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Etiologia
A principal causa de síncope em crianças e adolescentes é a neurocardiogênica , de etiologia
autonômica ou reflexa, neuromediada .1,6,9^ É também chamada de desmaio comum, síncope vasovagal
ou vasodepressora. Geralmente é precedida por um período de sintomas premonitórios com duração de
10 a 20 segundos, chamado de pródromo.
A síncope de etiologia cardíaca porém é a mais preocupante pois está associada a alta
mortalidade.3,8,
Tabela 1. Etiologias da Síncope
Diagnóstico diferencial
Quando não há perda de consciência ou a perda de consciência não está relacionada à
hipoperfusão cerebral, pode-se afastar o diagnóstico de síncope.^1
Reflexa ou neuromediada
Neurocardiogênica ou Vasovagal Síncope do lactente (choro com perda de fôlego) Hipotensão postural Síndrome da taquicardia ortostática postural Síncope situacional Disautonômica (Sd de Riley-Day) Intoxicação com depressão cardiovascular
Cardíaca ^ Doença cardíaca estrutural Cardiomiopatia hipertrófica Displasia arritmogênica de ventrículo direito Arritmia cardíaca (congênita ou adquirida) Obstrução ao fluxo de ventrículo esquerdo (estenose aórtica) Miocardiopatia dilatada Miocardite aguda Anomalia coronarianas Hipertensão Pulmonar
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ProtocoloAssistencial Título Documento Síncope em crianças e adolescentes - Diretrizes para o diagnóstico
Sinais e Sintomas pós-síncope: fraqueza, fadiga, palpitações, dor torácica. Pode ocorrer
incontinência urinária. Confusão mental sugere convulsão.
Posição e atividade no momento da síncope: ortostática, sentado, em repouso. Síncope em
posição supina ou durante esforço físico são sinais de alerta para síncope de origem cardíaca.
Síncope reflexa geralmente ocorre após mudança de posição ou após exercício físico.
Desencadeante:^7 ingestão de bebida gelada, tosse, esforço para evacuar, esforço para urinar, vômito,
banho quente ou de banheira, choro com perda de fôlego, altitudes elevadas, espirro, levantamento de
peso são desencadeantes de síncope situacional. Emoção forte ou medo (punção venosa, vacinação),
odor desagradável podem desencadear síncope de origem central ou psiquiátrica.
Passado médico: cardiopatia congênita corrigida ou não, episódio prévio de síncope, uso de
medicações (anti-hipertensivo, beta-bloqueador, diurético, antiarrítimico, medicações que prolongam o
intervalo Q-T), dieta rigorosa. Doença neurológica ou metabólica conhecida.
História familiar: morte súbita em familiares (principalmente <30 anos, incluindo síndrome da morte
súbita em lactentes ) sugere doença cardíaca hereditária.
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Tabela 3. Anamnese na síncope ETIOLOGIA Dados da Anamnese Reflexa ou Neuromediada (^) Pródromo
Após som ou cheiro desagradável ou dor Náusea e vômito Durante ou logo após a refeição Com movimento da cabeça ou pressão cervical Após exercício Choro intenso com perda de fôlego Hipotensão Postural (^) Após se levantar
Relação com introdução de nova medicação ou mudança na dose Após estar sentado por muito tempo e/ou em lugares lotados e abafados Presença de neuropatia autonômica Após exercício Situacional (^) Desencadeante (vide acima)
Cardíaca (^) Doença cardíaca estrutural
Durante exercício Posição supina Precedida de palpitações História familiar de morte súbita
Exame físico
Geral: palpação de pulso nos quatro membros, sopro cardíaco, frequência cardíaca em posição
supina e ortostática (após 3-5 minutos), ritmo de bulhas, bulhas cardíacas acessórias, dispnéia.
Fraqueza muscular e alterações neurológicas sugerem doença neurológica ou disautonomia.
Pressão arterial: aferir a pressão arterial (PA) nos quatro membros, principalmente se houver
alteração na palpação dos pulsos. Gradiente 20 mmHg na PA sistólica entre membros inferiores e
superiores sugere coarctação de aorta. Aferir PA em posição supina e após 3 minutos na posição
ortostática. Queda de pressão arterial sistólica 20 mmHg ou da pressão arterial diastólica de 10
mmHg (considerar queda 20% em crianças menores) caracteriza hipotensão postural.
Eletrocardiograma
O padrão ouro para diagnóstico de síncope decorrente de arritmia cardíaca é a documentação
eletrocardiográfica da alteração do ritmo no momento da síncope, o que é raro. No entanto, alterações
no ECG podem sugerir etiologias específicas para síncope (Tabela 4). Analisar onda P , condução
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Avaliações complementares
Quando a avaliação inicial é normal (ausência de sinais de alerta, exame físico normal, ECG nl)
não há necessidade de exames de complementares.1,8,
Exames como glicemia, dosagem de hemoglobina, gasometria, dosagem do ß-HCG, eletrólitos,
exame toxicológico, dosagem de carboxiemoglobina, radiografia de tórax, função renal, etc. podem ser
solicitados de acordo com a suspeita diagnóstica, podendo auxiliar o diagnóstico diferencial da síncope
(ex: hipoglicemia, anemia, hiperventilação da pseudo-síncope psicogênica, doença pulmonar,
intoxicação) ou identificar fatores predisponentes à síncope (ex: gravidez, distúrbio eletrolítico
precipitando arritmia, etc).7,
No entanto, quando há sinais de alerta e suspeita de síncope de etiologia cardíaca, sugere-se
avaliação pelo cardiologista para investigação complementar devido ao elevado risco de morte.
Dependendo de cada caso indica-se ecodopplercardiograma, Holter 24h, Tilt test (teste da mesa
inclinável), gravador de ritmo (externo ou implantável) e até mesmo o estudo eletrofisiológico.1,3,
A avaliação por neurologista ou psiquiatra pode ser necessária em casos de difícil distinção
entre síncope verdadeira e situações que simulam síncope como convulsões atípicas ou episódios de
origem psicogênica.
Tratamento
O tratamento deve ser específico, ou seja, direcionado para a causa da síncope. No caso da
síncope vasovagal, o tratamento baseia-se em medidas educacionais, mudança de hábitos, como
ingerir líquidos e alimentos com sal especialmente durante atividade física e exposição ao calor,
movimentar as pernas quando estiver sentado ou em pé por muito tempo e evitar mudanças súbitas de
posição.2,4,6,
Os tratamentos específicos são instituídos por especialistas e incluem desde medicações até
ablação, implante de marcapasso ou desfibrilador automático.1,2,3,
Pontos de destaque
Eletrocardiograma essencial na avaliação inicial
Atenção para uso de medicações e associações – prolongamento do intervalo QT
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Avaliação do especialista se SINAIS DE ALERTA (doença cardíaca estrutural, durante exercício
ou na posição supina, precedida de palpitações, história familiar de morte súbita)
Síncope neurocardiogênica abrange a maioria dos casos
CONCLUSÃO
Mesmo com uma avaliação inicial cuidadosa e posterior investigação, dados de literatura
indicam que em cerca de 25 a 40% dos casos não se encontra a etiologia da síncope.2,8,
Portanto o paciente pediátrico que é trazido ao pronto atendimento com suspeita de síncope
deve ser cuidadosamente examinado e avaliado.
Em casos de suspeita de síncope de etiologia cardíaca ou na presença de sinais de alerta, o
paciente deve ser internado para investigação e/ou tratamento por equipe especializada.
A seguir encontra-se a proposta de um fluxograma para auxiliar o pediatra em sua atividade no
pronto atendimento.
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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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ELABORAÇÃO DESTE DOCUMENTO
Autor: Thomaz Bittencourt Couto e Daniela Akashi
Grupo de Protocolos de Pediatria das Unidades de Pronto Atendimento: Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires, Cristina Quagio Grassioto, Ariel Levy, Edwin Adolfo Silva Tito, Flávio Rocha Brito Marques.
Sandra Cristina P. L. Shiramizo (03/04/2013 07:53:08 AM) - Protocolo auxilia na diagnóstico da criança com síncope
Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires (06/12/2014 09:05:36 AM) - Diretriz reformatada.
Carlos Eduardo Fonseca Pires (22/08/2017 04:07:18 PM) - Diretriz atualizada.
