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PROJETO BRASIL SAÚDE AMANHÃ
RELATÓRIO DE PESQUISA
INVESTIMENTOS SUSTENTÁVEIS PARA A EXPANSÃO E
REORGANIZAÇÃO DA OFERTA DE SERVIÇOS DE SAÚDE
Walter Mendes
Luisa Regina Pessôa
Ildary Machado
Maria Teresa Siciliano
Junho de 2015
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Brasil Saúde Amanhã: Projeto de Hospitalização Avançada em 2030, Provas de Ortopedia
Detalhes do projeto brasil saúde amanhã, que inclui a criação de instalações de cuidados intensivos e não intensivos em um módulo básico hospitalar. O texto também discute a importância de uma estrutura de planejamento arquitetônico e fornece informações sobre a produtividade mensal esperada para diferentes tipos de cirurgias. Além disso, são mencionados os custos estimados para a construção do projeto em junho de 2015.
O que você vai aprender
- Quais são os custos estimados para a construção do projeto em junho de 2015?
- Quais tipos de cirurgias são discutidos no documento?
- Qual é a finalidade do projeto Brasil Saúde Amanhã?
- Quais tipos de leitos são mencionados no documento?
- Quais instalações são incluídas no módulo básico hospitalar?
Tipologia: Provas
2022
1 / 120
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PROJETO BRASIL SAÚDE AMANHÃ
RELATÓRIO DE PESQUISA
INVESTIMENTOS SUSTENTÁVEIS PARA A EXPANSÃO E
REORGANIZAÇÃO DA OFERTA DE SERVIÇOS DE SAÚDE
Walter Mendes Luisa Regina Pessôa Ildary Machado Maria Teresa Siciliano
Junho de 2015
Sumário Introdução........................................................................................................................ Método............................................................................................................................. Módulo básico hospitalar..................................................................................... Módulos dos Procedimentos Hospitalares de Alta Complexidade .................... Resultados........................................................................................................................ Revisão Bibliográfica.......................................................................................... Programa Arquitetônico...................................................................................... Módulo básico hospitalar.................................................................................... Módulos dos Procedimentos Hospitalares de Alta Complexidade..................... 32 Conclusão........................................................................................................................ Referências Bibliográficas............................................................................................... Anexo 1 – Plantas selecionadas dos SOMASUS e Manual do IBAM Anexo 2 – Programação Arquitetônica e Estimativa de Custo do M^2 do Módulo Básico Hospitalar
O escopo deste subprojeto limitou-se aos módulos físicos que ofertam procedimentos de média complexidade e os principais procedimentos de alta complexidade, de modo a auxiliar os gestores com informações técnicas e sobre os custos para permitir um planejamento de investimentos, quer na ampliação, quer na construção de novos hospitais de forma sustentável, que ofereça um cuidado mais seguro.
2. Métodos Neste estudo foram utilizadas as seguintes fontes de consulta: Revisão bibliográfica não sistemática de artigos científicos Para subsidiar as escolhas e decisões arbitradas no presente trabalho foi realizado um levantamento de publicações sobre o tema. Foram pesquisados estudos existentes sobre evolução, tendências e perspectivas para organização de sistemas e serviços de saúde, em especial em relação às unidades hospitalares e à incorporação de tecnologias de alta complexidade. Diversos capítulos do livro “A Saúde no Brasil 2030” e Relatórios de Pesquisa do Projeto Brasil Saúde Amanhã contribuíram para nortear essa seleção. Nessa revisão foram incluídas publicações na mídia (jornais e revistas).
Análise documental. O SOMASUS (BRASIL, 2011, 2012, 2013) foi o documento-base utilizado, inclusive para cotação de alguns preços de equipamentos biomédicos. Entretanto, outras portarias do Ministério da Saúde, Resoluções de Direção Colegiada (RDC) da Agência Nacional de Vigilância em Saúde (ANVISA), normas de organizações de especialistas e o manual do Instituto Brasileiro de Administração Municipal (INSTITUTO BRASILEIRO DE ADMINISTRAÇÃO MUNICIPAL, 1996) foram consultados. A partir do dimensionamento dos ambientes desses documentos (Anexo 1) e com auxílio de informantes-chave, foi convencionado um padrão-ouro para cada ambiente e, com base nele, calculadas as áreas totais necessárias. A memória de cálculo para os diversos setores e serviços que compõem o Modulo Básico Hospitalar encontra-se no Anexo 2.
Entrevistas com informantes-chave. Para auxiliar na identificação do porte e perfil dos serviços, foram realizadas entrevistas presenciais e por correio eletrônico com médicos especialistas - ortopedistas, nefrologistas, oncologistas, cardiologistas, intensivistas, entre outros, de diferentes hospitais. Foram entrevistados arquitetos, engenheiros civis e engenheiros clínicos de unidades recém-construídas, reformadas ou em fase de contratação de obras, dentre elas: Instituto Nacional de Câncer, Instituto de Cardiologia de Laranjeiras, Hospital Pronto-Socorro de Porto Alegre, Grupo Hospitalar Conceição, entre outros, sobre projetos arquitetônicos e planilhas de custos de obras e reformas, bem como sobre custo médio e capacidade de produção de equipamentos de grande porte. Visita técnica Foram realizadas visitas em hospitais, para verificação do padrão de construção, com vistas à estimativa do custo unitário do metro construído e esta relação com o custo global de equipamentos. Durante essas visitas, os blocos cirúrgicos que realizam procedimentos cirúrgicos de alta complexidade e os setores de imagem foram visitados. Além disso, foi possível conversar com gestores de determinados setores hospitalares, considerados também como informantes-chave. Pesquisa de mercado Em que pesem alguns preços de equipamentos serem fornecidos pelo SOMASUS, foram realizadas de forma adicional consultas a empresas fornecedoras de equipamentos, uma vez que a data de aquisição de alguns equipamentos listados no SOMASUS não era informada. Os preços divulgados no capítulo de resultados foram obtidos no mês de maio de 2015.
Alguns conceitos foram definidos, a priori, para nortear o desenvolvimento do trabalho.
Os recursos físicos necessários para atender à população que necessita realizar procedimentos de média complexidade foram organizados, neste trabalho, em um Módulo Básico Hospitalar. Esse módulo foi desenvolvido atendendo ao conjunto de normas brasileiras e orçado de forma a embutir o custo da obra e da aquisição de equipamentos biomédicos.
hospital e que está vinculada a uma unidade de internação ou serviço. Não devem ser considerados leitos hospitalares de internação os leitos de observação, incluindo os leitos de pré-parto e os leitos de recuperação pós-anestésica, os berços de alojamento conjunto, os leitos de berçário para recém-nascidos sadios, as camas destinadas a acompanhantes e funcionários do hospital e os leitos de serviços diagnósticos. Em situações excepcionais, um leito hospitalar de observação ou uma maca pode corresponder a um leito hospitalar de internação (BRASIL, 2002, p.15). O Módulo Básico Hospitalar foi organizado com 110 leitos e não 100 leitos, em função da obediência à Padronização da Nomenclatura do Censo Hospitalar, que estabelece que os leitos de tratamento intensivo e semi-intensivo devam ser considerados leitos hospitalares de internação. Para justificar essa posição uma nota técnica deste documento apresenta: Os leitos de tratamento intensivo e semi-intensivo correspondem a uma parcela importante e crescente dos leitos hospitalares e grande volume de recursos é destinado a esses leitos. Não é mais uma prática viável ou recomendável o bloqueio de um leito de internação para um paciente internado em leito de tratamento intensivo ou semi-intensivo. (BRASIL, 2002, p. 15) A relação entre o número de leitos da maternidade - alojamento conjunto, leitos de pré-parto e leitos de berçário de observação foi baseada numa resolução da Secretaria de Saúde do Paraná amplamente utilizada no País (PARANÁ, 1997).
A distribuição dos leitos, por especialidade, se baseou na portaria 1.101 do Ministério da Saúde (BRASIL, 2002).
2.1.2. Previsão do aumento progressivo da necessidade de leitos de cuidados intensivos
Para facilitar a operacionalização da previsível necessidade de aumento de leitos de cuidados intensivos, face às necessidades impostas pelo crescimento da oferta de tecnologia, 20% dos 100 leitos de cuidados não intensivos foram desenvolvidos no projeto do Módulo Básico Hospitalar com uma estrutura de um leito de cuidado intensivo. Dessa forma, um Módulo Básico Hospitalar que tenha sido construído
permite uma reprogramação de ampliação de leitos de cuidados intensivos, sem necessidade de obras de infraestrutura. No futuro o Módulo Básico Hospitalar poderá ter 80 leitos de cuidados não intensivos e 30 leitos de cuidados intensivos.
2.1.3. Apoio ao Diagnóstico. 2.1.3.1. Equipamentos previstos de apoio diagnóstico mais complexo Tomógrafo Computadorizado; 2 equipamentos de raio X de 1000 A, telecomandados para radiologia intervencionista digital; Ecodoppler; Ultrassonógrafo com doppler; Raio X portátil; Mamógrafo.
2.1.3.2. Demais áreas de apoio diagnóstico Análises clínicas com microbiologia; Anatomia patológica; Métodos gráficos – EEG e ECG (emergência).
2.1.4. Agência transfusional No Módulo Básico Hospitalar está prevista uma agência transfusional com a função de armazenar, realizar testes de compatibilidade entre doador e receptor e transfundir, localizada na Emergência. O suprimento de sangue a essa agência realizar- se-á pelos Serviços de Hemoterapia de maior complexidade, de acordo com a política de suprimento de sangue de cada estado (BRASIL, 2010).
2 salas para pronto atendimento de adultos.
2.1.8. Salas de admissão na maternidade 2 salas para admissão de parturientes.
2.1.9. Reabilitação Salas de Fisioterapia.
2.1.10. Cobertura esperada com o Módulo Básico Hospitalar O Módulo Básico Hospitalar com 100 leitos pode atender às necessidades de procedimentos de média complexidade de uma população de cerca de 34. habitantes, considerando-se a necessidade de 3 leitos por 1000 habitantes (BRASIL, 2002). Entretanto, o Módulo Básico Hospitalar pode funcionar também como polo para gravidez de alto risco, neonatos que necessitam de cuidados intensivos e adultos com necessidade de cuidados intensivos e consultas médicas especializadas. Outro pressuposto é que a atenção primária tenha uma cobertura total. O Módulo Básico Hospitalar pode fornecer o apoio diagnóstico e os procedimentos de média complexidade para a população atendida pelas equipes de saúde da família.
Quadro 1: População coberta pelo Módulo Básico Hospitalar e a prevista na Portaria 1001 com os leitos gerais e de cuidado intensivo. Leitos no Módulo Básico Hospitalar
População coberta Portaria 1101*^1
Capacidade de cobertura Módulo Básico Hospitalar 100 leitos gerais 34 .000 hab 34 .000 hab 10 leitos de UTI
Seriam necessários apenas 6 leitos para atender 34.000 hab 64 .000 hab *^1 Utilizando o parâmetro de 3 leitos/1.000 hab
O número de leitos de UTI no Módulo Básico Hospitalar está acima (10%) do parâmetro utilizado na portaria 1101, que preconiza que 5% relativo ao total dos leitos gerais devam ser ofertados para o cuidado intensivo. A portaria 1101 foi publicada há 13 anos e algumas situações podem ter se modificado. O avanço da tecnologia médica e, infelizmente, o aumento da demanda por morbidades provocadas por causas externas e
o aumento da expectativa de vida têm pressionado os sistemas de saúde por mais leitos de cuidado intensivo. No gráfico 1 é possível observar o aumento da mortalidade por causas externas.
Gráfico 1: Taxa de mortalidade por causas externas para cada 100 mil habitantes
Grande parte das vítimas da violência urbana, demonstrada no gráfico acima, foi atendida em leitos de UTI. Quando não falecem no local da ocorrência essas vítimas são levadas em estado grave para as UTIs.
O aumento da expectativa de vida leva ao aumento do envelhecimento da população. Há, concomitantemente, um aumento da frequência das doenças crônicas, principalmente doenças cardiovasculares, diabetes mellitus, cânceres e doenças pulmonares obstrutivas crônicas. No período de exacerbação dessas doenças os pacientes costumam ser internados em leitos de cuidado intensivo.
A pressão por mais leitos de UTI não se origina apenas na população adulta. Com a mudança no perfil da mortalidade infantil, no período neonatal precoce - primeira semana incompleta ou os seis primeiros dias de vida – é onde ocorre mais da metade dos óbitos de recém-nascidos no primeiro ano de vida. Esses recém-natos utilizam cada vez mais os leitos de cuidados intensivos. Tecnologias sofisticadas são capazes de viabilizar recém-nascidos de baixíssimo peso, que em outro ambiente não teriam condições de sobreviver (BRASIL, 2012)
Apesar de a política do idoso ter sido elaborada em 1999, não se observaram significativos avanços no atendimento domiciliar, criação de centros-dia e de centros de convivência, o que diminuiria a necessidade de leitos para os idosos (BRASIL, 1999).
A não adoção dessas políticas impactará na necessidade crescente de leitos. A taxa de hospitalização – que mede o número de indivíduos internados por 1000 residentes de uma mesma faixa etária - dos maiores de 60 anos chega a ser o dobro em relação à taxa da faixa dos 15 aos 59 anos, e mais que o triplo em relação à taxa da faixa de 0 a 14 anos. O índice de hospitalização – que mede o número de dias de internação consumidos por habitante a cada ano - mostra uma relação mais relevante, pois a faixa que abrange os idosos é quase três vezes maior do que a faixa de 15 a 59 anos, e cerca de cinco vezes maior que a faixa de 0 a 14 anos (MENDES, 2001).
No outro extremo do ciclo da vida o menor número de leitos pediátricos reflete a diminuição média de demanda. Entretanto, esse número é baseado em média e, em certas regiões do País, a demanda por esses leitos ainda é grande, sendo necessário haver o remanejamento de espaço para propiciar o aumento do número de leitos dessa especialidade. A diminuição da demanda por leitos pediátricos está relacionada à diminuição da taxa bruta de natalidade no País, conforme demonstrado no gráfico 2.
Gráfico 2: Taxa Bruta de Natalidade por mil habitantes – Brasil – 2000 a 2015
Há um incentivo para que pacientes crônicos não fiquem internados em hospitais e por esse motivo não foram incluídos, mas caso exista necessidade de interná-los por algum tempo, os leitos utilizados seriam os leitos de clínica médica no Módulo Básico Hospitalar. Não foram incluídos leitos para psiquiatria, seguindo tendência de não hospitalizar os doentes mentais. Pacientes com doença mental aguda, nesse modelo, seriam atendidos na emergência e posteriormente encaminhados para os leitos de clínica médica, para uma eventual estabilização clínica de curta permanência. Entretanto, caso exista a necessidade e indicação de internação mais permanente, o espaço ocupado pelos leitos de cirurgia pode ser utilizado para a instalação de leitos psiquiátricos.
Os leitos de reabilitação não foram incluídos no Módulo Básico Hospitalar em função da tendência de se manter internado pelo menor tempo possível esse tipo de paciente. Um espaço ambulatorial para a reabilitação foi considerado na concepção do Módulo Básico Hospitalar, com um serviço de atendimento domiciliar acoplado ao hospital, que poderia ajudar sobremaneira a alta precoce desses pacientes. Entretanto,
Houve um aumento da cobertura da atenção primária, através do Programa Saúde da Família, que se expandiu ao longo da década de 2000 por todo o País, chegando, em 2011, a mais de 90% dos municípios, com uma cobertura populacional de 52% dos brasileiros (GIOVANELLA & MENDONÇA, 2012).
Não houve apenas um aumento do número de atendimentos, mas também da complexidade dos casos clínicos atendidos (MENDES, 2012). No Módulo Básico Hospitalar não foram considerados consultórios para o atendimento dos pacientes que necessitam atenção primária em saúde.
No Quadro 3 pode-se observar que há uma oferta maior de consultas no Módulo Básico Hospitalar do que para a população estimada de 34.000 habitantes. Sem contabilizar as consultas da atenção primária, a necessidade seria de 8. consultas/mês. Está prevista uma oferta de 17.280 consultas/mês no Módulo Básico Hospitalar. Considerou-se que a oferta de consultas no setor de emergência estaria disponível todos os dias, durante 24 horas. É muito difícil prever a dimensão correta da capacidade instalada para os serviços de emergência. Um número significativo de pessoas que procuram as emergências pode ser atendido em outro serviço da rede.
Os consultórios de especialidade foram superdimensionados para atender às necessidades de consultas de especialidades de outros territórios. O atendimento no consultório foi calculado para se dar em 2 turnos de 4 horas, apenas nos dias de semana. A previsão do número de pacientes atendidos para o folow up , que tiveram alta do hospital, é de 11 novos casos por mês, considerando uma taxa de ocupação de 85% e um tempo de internação de 7 e 4 dias - internação em leitos cirúrgicos e clínicos respectivamente. Considerando um tempo de seguimento de 2 meses em média, apenas 30 consultas/mês são necessárias. O tempo ocioso do consultório previsto para o folow up pode ser utilizado para consultas especializadas.
A abrangência esperada de exames do setor de análises clínicas depende da decisão do gestor. Em geral, nesse setor, os equipamentos são adquiridos sob o regime de comodato e podem ser dimensionados para atender somente ao Módulo Básico Hospitalar ou como polo para as necessidades da atenção primária da região e de outros territórios.
A organização de um serviço de anatomia patológica depende de recursos humanos escassos no mercado. Portanto, um serviço de anatomia patológica deve abranger uma grande região. O serviço de imagem do Módulo Básico Hospitalar conta com equipamentos que podem servir para os exames não apenas do Módulo Básico Hospitalar. Foram previstos 2 equipamentos de radiologia convencional, não pela necessidade de exames, mas em função dos casos de emergência. Como é um equipamento fundamental, foi previsto que em caso de quebra de um equipamento o outro pode suprir as necessidades. No quadro 4 estão demonstradas a capacidade e a necessidade apenas do Módulo Básico Hospitalar.
Quadro 4: Necessidade de exames no Módulo Básico Hospitalar (Portaria 1101) e Capacidade de realização de exames por serviço de apoio diagnóstico
Apoio diagnóstico
Necessidade de exames no Módulo Básico Hospitalar baseada na Portaria 1101
Capacidade de exames Análises Clínicas 4250 Variável Anatomia patológica 201 Variável 2 equipamentos de Raio X 644 1. 980 Mamógrafo 32 600 Equipamento de Ultrassonografia 98 900 Tomógrafo 21 720 Fonte: Dados do engenheiro clínico Eber dos Santos
O espaço previsto para a reabilitação permite flexibilidade para atender apenas os pacientes do Módulo Básico Hospitalar, ou para ser polo de atendimento em reabilitação. A necessidade de sessões de reabilitação dos pacientes apenas do Módulo Básico Hospitalar é de 576 sessões por mês, com base na Portaria 1101. As duas salas destinadas às cirurgias de emergência no bloco cirúrgico do Módulo Básico Hospitalar têm capacidade de realizar mensalmente de 445 a 494 cirurgias, considerando que as salas estão disponíveis por 24 horas todos os dias da semana. As duas salas destinadas às cirurgias eletivas têm capacidade de realizar mensalmente 104 a 115 cirurgias, considerando que as salas estão disponíveis por 8 horas de segunda a sexta- feira (Quadro 5). Para esse cálculo foi necessário verificar o tempo médio do uso de uma sala cirúrgica. O tempo calculado de 175 a 194 minutos foi
Quadro 5: Capacidade de cirurgias no Módulo Básico Hospitalar/mês no bloco cirúrgico
Bloco Cirúrgico Capacidade de cirurgias no Básico Hospitalar/mês^ Módulo 2 salas de cirurgia de emergência 445 a 494 2 salas de cirurgia eletiva 104 a 115 1 sala para procedimentos obstétricos cirúrgicos 222 a 247 2 salas de parto 1440
O espaço de reabilitação do Módulo Básico Hospitalar tem condições de realizar a necessidade prevista de 765 sessões de fisioterapia por mês.
2.2. Definições do programa de necessidades dos Módulos dos Procedimentos Hospitalares de Alta Complexidade, articulado numa rede de assistência Os Módulos dos Procedimentos Hospitalares de Alta Complexidade foram estruturados tendo em vista as transformações no perfil epidemiológico e populacional para os próximos 20 anos, dando sequência às linhas de cuidado iniciadas em estabelecimentos que atendem situações de menor complexidade
Para desenvolver esse trabalho houve a necessidade de arbitrar um número de leitos e consultórios para efetuar o cálculo da necessidade de investimento em estrutura. Dessa forma cada um dos procedimentos de alta complexidade está baseado numa estimativa de necessidade de 10 leitos, 2 consultórios, 1 sala cirúrgica, 2 leitos de RPA e 2 leitos de UTI. Para o cálculo dos equipamentos foi realizada pesquisa no mercado e houve cálculo específico para cada procedimento.
Entre os procedimentos de alta complexidade de maior demanda no SUS não foram selecionados os procedimentos relacionados às internações em UTI, pois esses procedimentos foram previstos no Módulo Básico Hospitalar. Os demais estão apresentados no Quadro 6.
Quadro 6: Procedimentos de alta complexidade de maior demanda no SUS entre 2010- 2012 Angioplastia Cirurgia de Revascularização do Miocárdio Transplante de córnea Transplante de rim Transplante de demais órgãos sólidos Transplante de medula óssea Neurocirurgia Cirurgia ortopédica do joelho Cirurgia ortopédica do quadril Cirurgia oncológica de útero e ovário Cirurgia oncológica de mama Cirurgia oncológica de próstata Cirurgia oncológica de tireoide Cirurgia oncológica de cólon e reto Cirurgia oncológica de estômago
Os procedimentos de alta complexidade de maior demanda no SUS entre 2010- 2012 foram demonstrados na pesquisa “Internações na esfera municipal”, no âmbito do Projeto Saúde Amanhã (VIACAVA et al, 2015).
2.3. O método para estimar os custos para construções de saúde O Custo Unitário Básico de Construção (CUB) é um indicador de custos no setor da construção, calculado e divulgado pelos Sindicatos da Construção Civil (Sinduscons) estatuais e regido pela Lei Federal 4.591/64. O CUB Brasil é uma média ponderada dos indicadores de alguns dos principais estados da Federação.
Entretanto, em que pese sua utilização nacional, o sistema CUB não tem um indicador especifico para as construções de saúde, em especial para as construções de unidades de alto custo, face ao envolvimento de inúmeros pontos de instalações