Processo de Enfermagem: História e Teoria - Ferramenta Metodológica para Prática, Manuais, Projetos, Pesquisas de Processo de Aprendizagem

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Processo de

Enfermagem:

da teoria à prática

Carla Argenta

Edlamar Kátia Adamy

Julia Valeria de Oliveira Vargas Bitencourt

história

e teoria

Processo de Enfermagem:

SUMÁRIO

SISTEMATIZAÇÃO DA PRÁTICA E PROCESSO DE ENFERMAGEM:

ELEMENTOS ESTRUTURANTES DO SABER E DO FAZER

PROFISSIONAL ....................................................................................... 11

SISTEMAS DE LINGUAGENS

PADRONIZADAS DE ENFERMAGEM .................................................. 26

HISTÓRIA DO PROCESSO DE ENFERMAGEM

EM CHAPECÓ E REGIÃO ...................................................................... 47

UMA CONSTRUÇÃO COMPARTILHADA EM

BUSCA DE UM MODELO PARA O PROCESSO

DE CUIDAR EM ENFERMAGEM ........................................................... 69

O PROCESSO DE ENFERMAGEM COMO

MELHOR PRÁTICA NA INTERFACE COM A

SEGURANÇA DO PACIENTE ................................................................ 86

MELHORES PRÁTICAS RELACIONADAS

À IMPLEMENTAÇÃO DO PROCESSO DE

ENFERMAGEM NA ATENÇÃO PRIMÁRIA ......................................... 106

POSFÁCIO ............................................................................................... 119

INSTITUIÇÕES ENVOLVIDAS .............................................................. 121

ORGANIZADORAS ................................................................................ 121

AUTORES ................................................................................................ 122

Apresentação da Coleção

A Coleção Processo de Enfermagem: da teoria à prática consiste na produ- ção de obras com teor didático e pedagógico, cuja principal finalidade é a for- mação em enfermagem. O Processo de Enfermagem (PE) é a ferramenta metodológica de trabalho do enfermeiro; nesse contexto, estruturar conhecimento filosófico e teórico sobre o método de aplicação do cuidado de enfermagem é condição “sine qua non”, tanto quanto habilidades técnicas para operacionalizar o PE, que materializa a prática do cuidado. A Coleção constitui-se de oito livros que permitem aos leitores dessas obras, profissionais dos serviços, professores e estudantes aliarem e perceberem a arti- culação entre a teoria e prática, pois o que se discute nas obras demonstra a apli- cação na prática do PE diversas redes de atenção à saúde, nas quais enfermeiros produzem a assistência em enfermagem. Essa interface cuidadosamente ressaltada nas obras oportuniza e oferece caminhos aos profissionais da área para a desmistificação acerca das lacunas existentes entre a dimensão teórica e prática da atuação em saúde para a enfer- magem, resultando em uma práxis factualmente. E, como tal, uma prática em- basada em método científico e sustentada no cotidiano da assistência; logo, uma prática melhorada e quiçá avançada.

Dedicamos esta obra a querida e inesquecível Prof.ª Dr.ª Telma Ribeiro Garcia (in memoriam)

proporcionado pela equipe de enfermagem aos pacientes/usuários, às famílias ou à comunidade. Nas suas teses de doutorado, este envolvimento e comprome- timento se refletem quando desenvolvem discussões acerca de referenciais filo- sóficos, teóricos e metodológicos para o Ensino do PE, assim como quando dis- cutem os SLP. E, de uma forma mais específica, ao se proporem a compreender como foi se constituindo e organizando o Processo de Enfermagem no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), considerando os princípios da Educação Permanente em Saúde que sustentaram sua propagação e contribuíram para organizar o trabalho da enfermagem na instituição. Parte dos resultados destas investigações já foi publicada na forma de artigos, bem como a tese destacando a experiência no HCPA foi recentemente publicada em livro e o modelo de for- mação em serviço acerca do PE, na perspectiva da Integração Ensino-Serviço (Universidade Federal do Rio Grande do Sul e HCPA) serviram de inspiração para o PE implementado em Chapecó. Valiosas iniciativas como o Mestrado Profissional em Enfermagem na Aten- ção Primária à Saúde, a Residência Multiprofissional em Saúde e a formação em serviço são assinaladas no decorrer do texto como referências para o ensino e aprendizado do PE, aproximando teoria à prática clínica. As “rodas de conversa” adotadas como mecanismo didático metodológico têm fortalecido a interlocu- ção entre enfermeiros do serviço e professores e acadêmicos das universidades, favorecendo o aprimoramento do raciocínio clínico. O PE ultrapassa dispositivos legais da profissão, que, certamente, auxiliam na sua disseminação, configurando-se como identidade profissional do enfer- meiro a sua realização mental e documentação. Nossos órgãos de classe, além de defensores do PE, respaldam sua execução. A Associação Brasileira de Enfer- magem (ABEn) tem papel primordial no desenvolvimento científico e na divul- gação do conhecimento produzido sobre o PE. Há cerca de cinco anos possui a Comissão Permanente de Sistematização da Prática de Enfermagem (COMSISTE ABEn Nacional), em substituição à Subcomissão de Sistematização da Prática de Enfermagem anteriormente denominada Departamento de Classificação de Diagnósticos, Intervenções e Resultados de Enfermagem (DECIDIRE). Algumas organizadoras e autoras desta obra são membros da COMSISTE regional, como a coordenadora nacional, que destaca a importância de persistirmos na melho- ria da habilidade no raciocínio e julgamento clínico de modo a despender um

cuidado profissional que alcance os resultados esperados de modo competente, seguro e digno àqueles que cuidamos. Por fim, o modo simples e fundamentado de descrever, refletir e analisar as experiências de sucesso, dificuldades e desafios que se impuseram durante o percurso da implantação e implementação do PE num cenário de Santa Catari- na nos convida a apreender o seu conteúdo e nos dá mostras do que esperar dos próximos volumes desta coletânea. Aos estudantes e profissionais de enfermagem recomendo fortemente a leitura desta obra e reflexão sobre os significados do PE a todos os envolvidos no processo de cuidar, de ensinar, de aprender e de sistematizar a nossa prática.

Miriam de Abreu Almeida

Enfermeira, Doutora em Educação. Professora do Curso de Graduação em En- fermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Coordena- dora do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da UFRGS. Vice-líder do Grupo de Estudos e Pesquisa em Enfermagem no Cuidado ao Adulto e Idoso (GEPECADI). Membro do Diagnosis Development Committee da NANDA In- ternational (2010-2018). Fellowship da NANDA International.

da organização desta coletânea é a formação, considerando, para tal, a parceria estabelecida entre serviço e academia, a partir desta iniciativa. Dessa maneira, pretende-se que os estudantes dos cursos de graduação que integram a parceria se utilizem destas obras, com acesso on-line facilitado, para o desenvolvimen- to do ensino-aprendizado do Processo de Enfermagem. O acesso é extensivo a professores e profissionais, permitindo que o ensino estruturado em sala de aula reflita factualmente a prática. A expectativa é de que os leitores possam usufruir da produção desenvol- vida para reprodução deste modelo de aplicação do PE devidamente ajustados as suas realidades. E, em última instância, que se cumpram de fato as resoluções legais e éticas da enfermagem quanto ao PE, assim como se atinjam patamares de satisfação tanto profissional quanto dos usuários dos serviços em relação aos resultados da atenção à saúde oferecida. Apresentar os frutos deste trabalho tem um significado ímpar, pois revela a produção de um grupo de profissionais empenhados em implantar e implemen- tar o PE na Atenção Hospitalar.

Julia Valeria de Oliveira Vargas Bitencourt

Edlamar Kátia Adamy

Carla Argenta

(Organizadoras)

CAPÍTULO 1

SISTEMATIZAÇÃO DA PRÁTICA E PROCESSO DE ENFERMAGEM: ELEMENTOS ESTRUTURANTES DO SABER E DO FAZER PROFISSIONAL

Telma Ribeiro Garcia

If you cannot get the habit of observation one way or other, you had better give up the being a nurse, for it is not your calling, however kind and anxious you may be. (Florence Nightingale, Notes on Nursing, 1859)

INTRODUÇÃO

O saber e o fazer da Enfermagem apresentam uma evolução contínua, que precisamos acompanhar, se temos a intenção de criar as condições para utilizar processos, métodos ou instrumentos que organizem nossa prática, de modo a produzir resultados positivos para a saúde das pessoas de quem cuidamos. Ou seja, se temos a intenção de proporcionar um cuidado profissional que seja se- guro, digno, sensível, competente e resolutivo. Neste capítulo, objetivamos descrever aspectos da evolução da sistemati- zação da prática e do conceito de Processo de Enfermagem, desde a origem da Enfermagem Moderna até a atualidade. E também caracterizar esse processo como um instrumento metodológico que orienta o cuidado e a documentação da prática profissional, destacando as habilidades cognitivas, afetivas e opera- cionais necessárias à sua aplicação.

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(ou silêncio), limpeza, pontualidade e cuidado na administração da alimentação. Segundo Nightingale, a falta de atenção a esses fenômenos retardaria a recupera- ção do doente; atuando sobre eles, estar-se-ia favorecendo a ação dos processos restauradores da natureza e, consequentemente, a manutenção da capacidade vital da pessoa.^3 Em relação às enfermeiras, o livro destaca “a possibilidade e a necessidade de uma preparação formal e sistemática para aquisição de um conhecimento de natureza distinta daquele buscado pelos médicos”4. Assim, Nightingale atribuiu importância fundamental à necessidade de ensinar essas profissionais a observar, a fazer julgamentos sobre as observações feitas e a descrevê-las com propriedade, o que intencionava conferir um novo estatuto, intelectual e científico, à profissão. Em suas palavras,

a lição prática mais importante que pode ser dada às enfermeiras é ensiná-las o que observar, como observar, que sintomas indicam melhora e quais indicam o contrário, que sintomas são importantes e quais não têm nenhuma importância, que sintomas evidenciam negligência, e qual o tipo de negligência.^3

Atualmente, há unanimidade a respeito de Florence Nightingale ter sido a primeira teórica da Enfermagem Moderna. O conteúdo de seu livro Notas sobre Enfermagem foi elevado à categoria de modelo conceitual, ou de uma grande teo- ria, por definir uma perspectiva ampla para a prática, a Teoria Ambientalista da Enfermagem, inserida no grupo daquelas cujo foco são as necessidades humanas.^5 A abordagem de cuidado contida em Notas sobre Enfermagem, cuja publi- cação data de 1859, é atemporal e, em vista disso, em 2009, ano em que se co- memoravam os 150 anos de sua edição original, o Conselho Internacional de Enfermeira(o)s e a Fundação Internacional Florence Nightingale lançaram as Notas sobre Enfermagem: um guia para cuidadores na atualidade. Nesse livro, são mantidos segmentos do trabalho original de Nightingale, por ainda serem relevantes para os cuidadores de hoje, incluindo-se novas informações baseadas no conhecimento e na prática clínica atuais.^6 As raízes plantadas por ela na segunda metade do século XIX impulsionaram o avanço no conhecimento sobre o processo de cuidar, considerado a essência do

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saber e do fazer de seus agentes.^7 Inegavelmente, o impacto de sua obra sobre o cuidado à saúde foi revolucionário. Ao conferir caráter técnico e científico às ações da enfermeira, sua obra marcou o início da preocupação da Enfermagem com a identidade profissional. O foco inicial, direcionado aos procedimentos técnicos, de caráter predominantemente funcional, logo foi substituído pela atenção vol- tada à necessidade de estudo, ensino e organização do cuidado de enfermagem. 8

ANTECEDENTES DO PROCESSO DE ENFERMAGEM – 1900 A 1950

No início do século XX, buscou-se melhorar as habilidades de observação das enfermeiras, incorporando métodos de investigação de outros campos de conhecimento ao ensino e à prática assistencial da Enfermagem. São exemplos de métodos adotados à época os estudos de caso, cuja primeira descrição na li- teratura da área foi feita por Deborah M. Jensen, da Escola de Enfermagem da Universidade de Yale, no livro Jensen´s Student´s Handbook on Nursing.^9 Nas décadas de 1920 e 1930 começaram a ser publicados na literatura in- ternacional, especialmente na norte-americana, estudos de caso envolvendo a avaliação sistemática de um cliente ou de um grupo de clientes similares, para promover a compreensão acerca da situação e prever que intervenções de en- fermagem se faziam necessárias. Com o emprego dos estudos de caso, ocorreu também o início do uso de instrumentos de coleta de informações dos pacientes, a análise e formulação de julgamentos clínicos sobre as informações coletadas e a diferenciação entre o que seria intervenção médica e de enfermagem, listadas separadamente. 10 No Brasil, acompanhando essa tendência, é publicado em 1934, na revista Annaes de Enfermagem, primeiro periódico brasileiro da área, um artigo intitula- do O caso de estudo. Além de apresentar as características e de discutir sua utili- dade como forma de organização do cuidado de enfermagem, a autora do artigo fazia recomendações sobre o modo de organizar o “caso de estudo”, afirmando que, “dessa organização depende toda a vantagem do método”. Para ela, o método

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- Primeira geração: problemas e processos (1950 a 1970) Conforme mencionado, a expressão Processo de Enfermagem ainda não era utilizada na segunda metade do século XIX, muito embora, à época, Florence já enfatizasse a necessidade de ensinar as enfermeiras a observar e a fazer jul- gamentos sobre as observações feitas. 15 A introdução desse conceito na lingua- gem profissional ocorreu na metade do século XX, sob influência do método de solução de problemas, cujas raízes eram o método científico de observação, a mensuração e análise de dados. Observa-se, nesse momento histórico, uma ên- fase no ensino do método de solução de problemas nas Escolas de Enfermagem, durante o qual se destacava a importância da coleta sistemática e análise de da- dos, realizadas com rigor metodológico.^14 Desde os anos 1950, o Processo de Enfermagem tem representado o prin- cipal instrumento metodológico para o desempenho sistemático da prática pro- fissional. Ele foi projetado para organizar o pensamento, de tal modo que os pro- blemas dos pacientes identificados pela Enfermagem pudessem ser antecipados e solucionados de modo rápido. Aplicando, pois, esse modelo, identificavam-se os problemas e os procedimentos para resolvê-los.14 São exemplos desse modo de pensar a lista dos 21 problemas que deveriam ser o foco do cuidado de enfer- magem, elaborada por Faye Abdellah, e a lista das 14 áreas de necessidades hu- manas básicas, descrita por Virgínia Henderson, ambas em 1960. À época, ainda foram publicados na literatura de enfermagem exemplos de instrumentos de coleta de dados, como o modelo baseado em 13 áreas funcionais, proposto por Faye McCain em 1965. 10 Em 1967, o Processo de Enfermagem foi descrito por Helen Yura e Mary B. Walsh com quatro fases: coleta de dados, planejamento, intervenção e avaliação. Ao descrevê-lo, as duas autoras enfatizaram as habilidades intelectuais, interpessoais e técnicas que consideravam ser necessárias e essenciais à prática profissional e, portanto, aspectos significativos para a execução do Processo de Enfermagem.^16 Um aspecto que caracterizou essa geração do Processo de Enfermagem é que as necessidades de cuidado de enfermagem e os processos de solução dos problemas dos pacientes relacionavam-se, predominantemente, a determinadas condições fisiopatológicas, médicas. Nessa época, protocolos de ações, interven- ções e procedimentos vinculados a problemas específicos foram desenvolvidos e utilizados nos ambientes clínicos. Sobretudo, essa primeira geração do Processo de Enfermagem chamou a atenção profissional sobre a necessidade de pensar

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antes de agir. Em algumas situações, porém, a identificação do problema e a de- terminação das ações ou intervenções de enfermagem se tornaram rotineiras ou ritualizadas, sem levar em consideração as características especiais de uma dada situação ou cliente. 14 Até 1973, quando um grupo de enfermeiras entendeu haver a necessidade de classificar e padronizar aqueles problemas de enfermagem que mais frequen- temente demandavam atenção profissional, a etapa diagnóstica ainda não estava incluída no Processo de Enfermagem.^14 Portanto, o movimento de identificação e padronização da linguagem de diagnósticos de enfermagem marcou o início de uma nova geração do Processo de Enfermagem. Acima de tudo, como afirmou a Dra. Vilma de Carvalho, marcou o início de uma nova era para a profissão, que avança, progressivamente, desde então, para sua estruturação definitiva como uma ciência. 17

- Segunda geração: diagnóstico e raciocínio clínico (1970 a 1990) O termo diagnóstico estava presente na literatura da área desde 1950, quan- do Louise McManus, em conferência pronunciada no Teachers College, em Nova Iorque, se referiu à função específica da enfermeira como sendo a identificação ou o diagnóstico do problema e o reconhecimento de seus aspectos inter-rela- cionados, assim como a decisão sobre as ações a serem implementadas para sua solução. Entretanto, até 1973, a etapa diagnóstica não estava incluída no Pro- cesso de Enfermagem.^10 Em 1973, foi realizada a primeira conferência para classificação de diag- nósticos de enfermagem, quando, usando tanto o processo de raciocínio deduti- vo quanto o indutivo, as participantes daquele evento elaboraram e aprovaram a primeira listagem de problemas/situações que eram reconhecidos na prática como pertencentes ao domínio independentemente da profissão.^14 Nesse ponto, vale ressaltar que, até o início dos anos 1970, a Associação Norte-americana de Enfermagem (ANA) – American Nurses Association – excluía sistematicamente o termo diagnóstico de enfermagem de suas publicações oficiais. Em 1973, sob a influência crescente do movimento de identificação e classificação de diagnósticos de enfermagem, a ANA adotou e legitimou o conceito ao publi- car os Padrões da Prática de Enfermagem, estabelecendo nesse documento um Processo de Enfermagem com cinco fases, como um padrão de cuidado: coleta de dados, diagnóstico, planejamento, implementação e avaliação.^14

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de enfermagem, Daniel J. Pesut e JoAnne Herman propuseram um novo modelo de raciocínio clínico que busca acomodar as mudanças ocorridas no Processo de Enfermagem ao longo do tempo. Nesse modelo, denominado por eles de Outcome-Present State Test (OPT), os autores definem raciocínio clínico como o “pensamento reflexivo, concorrente (simultâneo), criativo e crítico incorporado à prática de enfermagem”. 14 Em sua visão, o modelo OPT adapta-se melhor do que as representações clássicas à complexidade, ao caráter dinâmico, à participação do cliente e aos processos de pensamento envolvidos no Processo de Enfermagem. Deve ser con- siderado, segundo seus autores, um exemplo de raciocínio transicional necessá- rio à prática de enfermagem contemporânea. Em suma, é um modelo iterativo de raciocínio clínico que enfatiza o automonitoramento reflexivo e evidencia a importância de habilidades críticas, metacognitivas e de pensamento para dar suporte à especificação e ao teste de resultados no raciocínio clínico.^18 O modelo OPT simbolizaria a terceira geração do saber e do fazer profis- sional relacionado à sistematização da prática e ao Processo de Enfermagem. De acordo com os autores, “o Modelo OPT baseia-se na herança do Processo de En- fermagem e é mais responsivo e relevante para as necessidades contemporâneas da prática profissional”.14,

PROCESSO DE ENFERMAGEM: INSERÇÃO NO ÂMBITO NACIONAL

Traçar um paralelo entre evolução da sistematização da prática no âmbito internacional e no âmbito do Brasil torna imperativo, a princípio, destacar o es- forço da Dra. Wanda de Aguiar Horta, a partir da segunda metade da década de 1960, para introduzir na prática profissional brasileira o Processo de Enfermagem

• fase diagnóstica e prognóstica. Impulsionada pela insatisfação com o modo como a Enfermagem vinha sendo exercida e preocupada com a construção de um sistema conceitual que explicasse o saber da profissão, a Dra. Wanda desen- volve uma teoria voltada ao atendimento, no âmbito do Processo de Enfermagem,

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das necessidades humanas básicas do indivíduo, da família e comunidade. No prefácio do livro que publicou em 1979, ela afirma, textualmente:

A autonomia profissional só será adquirida no momento em que toda a classe passar a utilizar a metodologia científica em suas ações, o que só será alcançado pela aplicação sistemática do processo de enfermagem.^19

É imperativo, também, destacar o papel da ABEn Nacional que, ao longo de sua história, tem ressaltado a responsabilidade ética e legal dos profissionais em operacionalizar e, sobretudo, documentar o Processo de Enfermagem, conside- rando-o um instrumento teórico-metodológico inerente ao processo de cuidar e ao direito do cidadão, como usuário dos serviços e ações de saúde, a cuidados de enfermagem seguros, dignos, sensíveis, competentes e resolutivos. 20 Como ações efetivas mais atuais, a ABEn Nacional incorporou, a partir de 1996, o Simpósio Nacional de Diagnóstico de Enfermagem a seu calendário oficial de eventos e criou, durante a gestão 2004-2007, o Departamento de Clas- sificação de Diagnósticos, Intervenções e Resultados de Enfermagem (DECI- DIRE), substituído, em 2008, pela Subcomissão de Sistematização da Prática de Enfermagem, vinculada à Diretoria de Assuntos Profissionais. Em 2013, com a aprovação de um novo Estatuto Social para a entidade, essa Subcomissão passou a denominar-se Comissão Permanente de Sistematização da Prática de Enfer- magem (COMSISTE ABEn Nacional). Como órgão estatutário de assessoria e consultoria da ABEn Nacional, a COMSISTE ABEn Nacional faz parte da base estrutural e organizativa da entidade, nos âmbitos nacional, estadual, regional e do Distrito Federal, vinculada à Dire- toria de Desenvolvimento da Prática Profissional e do Trabalho de Enfermagem. São seus objetivos: a) assessorar a ABEn, por meio da Diretoria de Desenvolvi- mento da Prática Profissional e do Trabalho de Enfermagem, na elaboração e no desenvolvimento de projeto, científico e político, com vistas à capacitação para a sistematização da prática profissional; b) executar ações voltadas à implantação efetiva do Processo de Enfermagem nas áreas/campos de prática profissional – ensino, assistência, gestão/gerenciamento e pesquisa; e à utilização de uma lin- guagem padronizada nos sistemas de documentação e informação de dados de