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Tipo do Documento: Protocolo Clínico PRO.OBS.009 Página 1/
Título do Documento: DISTÓCIA DE OMBRO Emissão: 01/03/2015 Revisão Nº: 01 – 05/09/
I. AUTOR
- Elfie Tomáz Figueiredo
- Jordana Parente Paiva
- Francisco Edson de Lucena Feitosa
II. DEFINIÇÃO
Impactação do ombro anterior contra a sínfise púbica após desprendimento da cabeça fetal. Quando o diâmetro biacromial é maior que o diâmetro ânteroposterior (Conjugata Obstétrica).
III. INCIDÊNCIA
Variável:
- 0,3% em fetos de 2500 a 4000g
- 5,0 a 7,0% em fetos de 4000 a 4500g
- Cerca de 50% ocorrem em fetos de peso normal
IV. FATORES DE RISCO
Antes do trabalho de parto:
- Episódio anterior de distócia de ombro
- Diabetes gestacional
- Pós-datismo
- Macrossomia fetal (> 4kg)
- Baixa estatura materna
- Ganho de peso materno excessivo durante o pré-natal (IMC > 30)
- Indução do trabalho de parto
Intraparto:
- Pelves anômalas
- Primeiro (fase de dilatação) e/ou segundo (fase de descida) períodos prolongados
- Uso de fórcipe ou vácuo-extrator
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V. COMPLICAÇÕES
Maternas:
• Traumas e lacerações perineais (Laceração de 4º grau - 3,8%)
• Hemorragias pós-parto (11%)/ atonia uterina / ruptura uterina
• Diástase de sínfise púbica
Fetais:
• Lesões de plexo braquial (16%)
• Fraturas de clavícula e úmero
• Hipóxia fetal
VI. MEDIDAS PREVENTIVAS
- Avaliação dos riscos são preditores insuficientes para permitir a prevenção na maioria dos casos. (Categoria C)
- 48% das distocias de ombro ocorrem em fetos com peso ≤ 4000g.
- Diminuição do ganho de peso na gestação, principalmente no último trimestre, e atividade física regular: 30 minutos de 3-5 vezes ao dia. (Categoria C)
- Ausência de evidências na literatura que mostrem benefícios da realização de cesáreas eletivas em pacientes de risco.
- A indução do trabalho de parto em pacientes não diabéticas com suspeita de macrossomia fetal não altera a morbidade materna e fetal (categoria D).
- Indução do trabalho de parto no termo reduz o risco em pacientes diabéticas (categoria B).
- Não existem evidências que embasem a indicação de cesárea eletiva a termo em mulheres grávidas com diabetes insulino dependente (categoria B).
- A ultrassonografia de rotina no final da gestação em pacientes de baixo risco (população não selecionada) não confere benefícios em predizer macrossomia ou reduzir a morbidade (categoria A).
- Nas pacientes com fatores de risco para distócia de ombro, deve-se aplicar a manobra de “cabeça-ombro”, realizada pela continuação da exteriorização da cabeça fetal até que o ombro anterior tenha sido desprendido (categoria C).
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- E xterna : Pressão supra-púbica ( Manobra de RUBIN I ):
• Objetivo de reduzir o diâmetro biacromial e fazê-lo passar sob a sínfise.
• A pressão supra púbica deverá ser feita por um assistente do lado das costas fetal, para
baixo e para lateral, acima da sínfise púbica, empurrando a região posterior do ombro anterior no sentido do tórax fetal.
• Atenção : Não fazer simples compressão vertical do ombro contra a sínfise, impactando-o
contra a mesma. Isto apenas acarretará trauma materno-fetal.
Pressão Supra Púbica
- E pisiotomia:
• Realizá-la apenas quando da necessidade de outras manobras, com o intuito de facilitar a
introdução dos dedos ou mão. Lembrar que a distócia de ombro é uma impactação óssea e a realização da episiotomia não fará com que o ombro seja liberado.
• Não diminui o risco de lesão do plexo braquial.
- R etirada do braço posterior:
• Palpar o braço posterior até a dobra do cotovelo e, ao fazer pressão nesta, o antebraço irá
fletir sobre o braço, permitindo ao obstetra apreende-lo, agarrar a mão fetal e puxá-la suavemente para fora, desprendendo o braço posterior e depois o ombro. Isto reduzirá o diâmetro bi-acromial e, então, o ombro anterior passará sob a sínfise púbica e sairá.
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Retirada do ombro posterior
- T oque, manobras internas (Manobras de segunda linha):
• Manobras que visam girar o ombro anterior nos planos oblíquos e sob a sínfise púbica.
Necessitam de episiotomia ampliada.
• RUBIN II: abdução do ombro anterior (introduzem-se dois dedos na vagina e realiza-se
compressão posterior no ombro anterior do feto empurrando-o em direção ao feto). Manter a manobra de McRoberts enquanto esta é executada.
• WOODS (parafuso): Usando-se as duas mãos, associa-se à manobra de Rubin II uma
pressão bi-digital na face anterior do ombro posterior, aduzindo este ombro e ao mesmo tempo abduzindo o anterior, fazendo o feto rodar no sentido horário.
• WOODS INVERTIDA (reversa): Usando-se as duas mãos, faz-se pressão bi-digital na face
anterior do ombro anterior e, ao mesmo tempo na face posterior do ombro posterior, objetivando rodar o feto no sentido anti-horário, desfazendo-se a impactação.
- A lterar a posição (Manobra de GASKIN):
• Posicionar a paciente sobre os quatro membros, apoiada sobre as mãos e pernas.
Aumenta a Conjugata Obstétrica em 1,0 cm. Liberar o ombro posterior com uma suave tração descendente.
IX. OUTRAS MEDIDAS (MANOBRAS DE TERCEIRA LINHA)
Quando da falha das manobras anteriores.
• Fratura proposital da clavícula: Reduz o diâmetro bi-acromial
• Manobra de Zavanelli: Reposicionamento cefálico para dentro da pelve, seguindo o
mecanismo inverso exato da exteriorização cefálica. Exige anestesia e tocólise.
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BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
- Sentilhes, L., Sénat, M-V., Boulogne, A-I., Deneux-Tharaux, C., Fuchs, F., Legendre, G., Le Ray, C., Lopez, E., Schmitz, T., Lejeune-Saada, V. Shoulder dystocia: guidelines for clinical practice from The French College of Gynecologists and Obstetricians (CNGOF). European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 203 (2016) 156–161.
- THE ROYAL COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNAECOLOGISTS. Shoulder Dystocia. RCOG Green-top Guideline No. 42. Março, 2011.
- ZUGAIB, M., Zugaib Obstetricia, 3a edição – Barueri-SP/Manole, 2016.
- ADVANCED LIFE SUPPORT INOBSTETRICS – ALSO. Distocia de ombro. Advisory Board, 4ª edição, 2000-2001.
- Parantainen, J., Palomäki, O., Talola, N., Uotila, J. Clinical and sonographic risk factors and complications of shoulder Dystocia – a case-control study with parity and gestational age matched controls. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2 177 (2014) 110 – 114.
