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Tipo do Documento PROTOCOLO PRO.MED-MAS.00 4 – Página 1 / 10 Título do Documento PATOLOGIAS BENIGNAS DA MAMA Emissão: 07 / 06 / 2021 Próxima revisão: 07 / 06 / 2023 Versão: 1
1. AUTORES - Juliana Alves Martins da Silva. - Cristiane de Carvalho Coutinho. 2. INTRODUÇÃO As doenças mamárias compreendem um importante assunto para o médico que lida com a saúde feminina. É necessário que o Ginecologista e Obstetra domine certos conhecimentos em Mastologia para uma correta orientação às suas pacientes, bem como para que possam encaminhar ao mastologista no momento oportuno. As lesões mamárias benignas têm maior incidência nas pacientes jovens havendo um aumento de casos de câncer de mama pós o período da menopausa. As doenças benignas da mama compreendem um espectro de lesões que frequentemente são diagnosticadas no exame físico, exames radiológicos de rotina ou relacionados à mastalgia. O câncer de mama é, sem dúvida, a patologia mamária mais temida pelas mulheres. E o achado de nódulo palpável ao exame físico ou em exames de imagem costumam estar associados à angústia e ansiedade da paciente até a sua completa resolução e elucidação diagnóstica. 3. TIPOS DE PATOLOGIAS BENIGNAS LESÕES BENIGNAS DA MAMA Fibroadenoma Tumor filóides Lipoma Ectasia ductal Necrose gordurosa Hamartoma Descarga mamilar MASTALGIA Cíclica Acíclica LESÕES MAMÁRIAS NÃO PROLIFERATIVAS Cistos mamários LESÕES PROLIFERATIVAS SEM ATIPIAS Hiperplasia ductal Adenose esclerosante Cicatriz radiada ou Lesão Esclerosante Complexa Papiloma intraductal e papilomatose LESÕES PROLIFERATIVAS COM ATIPIAS Hiperplasia atípica 4. LESÕES BENIGNAS DA MAMA 4.1. Fibroadenoma Neoplasia benigna constituída por proliferação dos tecidos epitelial e estromal da mama. Corresponde e 25% de todos os nódulos mamários benignos, sendo mais prevalente entre 20 e 30 anos de idade.
Tipo do Documento PROTOCOLO PRO.MED-MAS.00 4 – Página 2 / 10 Título do Documento PATOLOGIAS BENIGNAS DA MAMA Emissão: 07 / 06 / 2021 Próxima revisão: 07 / 06 / 2023 Versão: 1 São tumores firmes e elásticos que se apresentam como: um nódulo móvel, bem delimitado, oval ou lobulado. De crescimento lento e autolimitado, costumam ter de 1 até 2 - 3cm. Nas lesões com mais de 5 cm desconfia-se de tumor filoides, fibroadenoma gigante ou fibroadenona juvenil. Costumam ser indolores, não provocam alterações em pele ou linfonodomegalia reacional e podem ser múltiplos em até 15% das pacientes. Diante uma paciente com descoberta de nódulo mamário no exame clínico faz-se necessário exames de imagem como a ultrassonografia e mamografia, esta última se a paciente tiver mais de 40 anos. Ao ultrassom, o nódulo apresenta-se com aspecto oval ou macrolobulado, margens circunscritas hipoecogênico ou isoecogênico, sendo seu maior eixo paralelo à pele, podendo haver reforço acústico posterior e sobra lateral filiforme, sendo classificado como BI-RADS
Perante um nódulo de mama com características benignas mas que necessite de uma avaliação mais detalhada é aconselhável a realização de uma PAAF (Punção Aspirativa por Agulha Fina). É um procedimento de baixo custo de de fácil realização. A PAAF não deixa cicatriz na pele da paciente e costuma ser bem tolerada à dor na sua realização. As lesões suspeitas para câncer de mama, com classificações BIRADS 4 ou 5 devem ser submetidas à biopsia por agulha grossa (core biopsy). Esse procedimento possibilita a coleta de material para histopatológico e posterior imuno-histoquímico quando do diagnóstico de câncer de mama. Quanto à mamotomia (Biopsia à vacuo), nenhum serviço vinculado ao SUS realiza esse procediemento diagnóstico. Não são encontradas evidências de associação entre fibroadenoma e o uso de contraceptivos hormonais, mas observa-se uma involução dos mesmos com a menopausa. A indicação cirúrgica é, em geral, para fibroadenomas palpáveis ≥ 2cm e/ou paciente com idade ≥ a 35 anos. Em fibroadenomas múltiplos e pequenos, opta-se pelo controle, evitando-se assim múltiplas incisões. O seguimento é realizado por em intervalos de 6 meses durante 2 anos. Caso estabilidade das lesões neste período, passa a ter seguimento anual. 4.2. Tumor Filóides Apresentam similaridade morfológica com os fibroadenomas e correspondem a menos de 1% dos tumores primários da mama. A incidência é maior nas mulheres entre 40 e 50 anos. Apresenta-se como tumor único, em geral volumoso e unilateral. Tem crescimento rápido e progressivo, apresentando superfície bocelada. Não invade a pele, porém, pelo grande volume, pode gerar estase venosa na pele. A linfonodopatia axilar é comum pois frequentemente o tumor pode sofrer necrose central e processo inflamatório secundário gerando uma adenomegalia reacional. O diagnóstico é feito com ultrassonografia mamária (tumor volumoso sólido, entremeado por áreas císticas em seu interior), a mamografia é muitas vezes dificultada.
Tipo do Documento PROTOCOLO PRO.MED-MAS.00 4 – Página 4 / 10 Título do Documento PATOLOGIAS BENIGNAS DA MAMA Emissão: 07 / 06 / 2021 Próxima revisão: 07 / 06 / 2023 Versão: 1 4.4. Ectasia Ductal Caracterizada pela dilatação dos ductos principais da região subareolar. Ocorre mais comumente na peri e pós-menoapusa. O cigarro é um fator de risco associado. Sem evidência de associação com aumento no risco de câncer de mama. Apresenta-se como massa retroareolar palpável, associado a sensibilidade dolorosa durante a palpação, podendo provocar inversão do mamilo e fluxo papilar. A PAAF geralmente é inconclusiva. Nas pacientes com descarga mamilar e nas com lesão palpáveis é necessário a excisão dos ductos terminais para descartar carcinoma. Nas ectasias puras podem ser conduzidas de forma conservadora. 4.5. Necrose Gordurosa ou Esteatonecrose Condição benigna associada à trauma ou cirurgias prévias e até radioterapia. Apresentam exames radiológicos preocupantes, pois podem apresentar imagens densas e espiculadas, retração da pele, equimose, eritema e pele grossa. O diagnóstico é feito de acordo com a história clínica das pacientes e faz-se necessário, em casos selecionados, a realização de biópsia de fragmento para diferenciação entre a necrose ou neoplasia mamária. O tratamento de escolha é o conservador, mas em caso de lesão no mesmo local da cirurgia de um tratamento anterior de câncer de mama pode ser necessária a exérese cirúrgica para tranquilidade da paciente, além da completa elucidação diagnóstica. 4.6. Hamartoma Conhecido como fibroadenolipoma, trata-se de uma lesão pseudotumoral bem circunscrita, composta por lóbulos e ductos normais, separados por tecido adiposo e fibroso. A maioria das pacientes é assintomática, mas podem apresentar nódulo móvel, amolecido ou fibroelástico, de dimensões variadas, podendo atingir grandes volumes e causar assimetria mamária. Na mamografia, apresenta nódulo bem delimitado, com halo hipotransparente e densidade mista. Apresenta aspecto mamográfico e ultrassonográfico bem típico, considerado BI-RADS 2. Não há necessidade de acompanhamento específico ou remoção cirúrgica, com exceção dos casos de hamartomas de grandes volumes. 4.7. Descarga Papilar Saída de secreção pela papila fora do ciclo gravídico puerperal ou da lactação. É queixa frequente das pacientes e que gera grande preocupação para elas. Mais prevalente durante a menacme e em cerca de 95% tem origem benigna.
Tipo do Documento PROTOCOLO PRO.MED-MAS.00 4 – Página 5 / 10 Título do Documento PATOLOGIAS BENIGNAS DA MAMA Emissão: 07 / 06 / 2021 Próxima revisão: 07 / 06 / 2023 Versão: 1 4.7.1. CLASSIFICAÇÃO FLUXO PAPILAR CARACTERÍSTICAS TRATAMENTO Fisiológico Multiductal, coloração variável. Representa secreção apócrina da glândula mamária e pode ser secundário à manipulação do mamilo. Orientações gerais e tranquilização Patológico Secreção aquosa sanguinolenta Biópsia cirúrgica aberta (ressecção parcial ou total do sistema ductal) Galactorreia Secreção láctea profusa, geralmente bilateral, relacionada à manipulação do mamilo, exercício, estresse, tumores produtores de prolactina, insuficiência renal crônica, hipotireoidismo e drogas psicotrópicas. Afastar causa farmacológica:
- Microadenoma de hipófise (<1cm): bromocriptina/ cabergolina
- Macroadenoma de hipófise (>1cm): cirurgia Pseudoderrame Secreção oriunda de mamilos invertidos, infecção de glândulas sebáceas, lesões eczematosas e maceração da pele. Orientações e tratamento individualizado O tratamento vai depender da causa e das características do derrame. A maioria necessita somente de orientação e tranquilização da paciente. Quando uma lesão suspeita for identificada deve ser operada. E em algumas pacientes pode ser necessária a cirurgia de exérese dos ductos terminais devido ao desconforto que o derrame ocasiona. 5. MASTALGIA É uma das queixas mais comuns em consultórios com o mastologista. Costuma acometer mais de 40% das mulheres em alguma fase da vida, chegando aos 65% entre os 40 e 50 anos. Pode ser classificada verdadeira, quando tem origem no tecido mamário, sendo cíclica ou acíclica. Também pode ter origem na da parede torácica, sendo assim extra-mamária, não tendo relação com o ciclo menstrual. Pode ter inúmeros fatores e estar relacionada a esforço local, infarto, tendinites, fasciíte, neurite intercostal, fibromialgia. É menos comum que as demais e necessita tratamento específico. A mastalgia não tem relação com o câncer de mama. O diagnóstico é feito com uma história clínica, exame físico e de imagens. 5.1. Cíclica A mastalgia cíclica é a causa mais comum de dor mamária, também chamada de mastodínea. É uma dor bilateral, difusa e em peso; relacionada ao processo fisiológico e tem relação com o período pré-menstrual. Por ser uma importante queixa em consultórios de mastologista, a mastalgia cíclica
Tipo do Documento PROTOCOLO PRO.MED-MAS.00 4 – Página 7 / 10 Título do Documento PATOLOGIAS BENIGNAS DA MAMA Emissão: 07 / 06 / 2021 Próxima revisão: 07 / 06 / 2023 Versão: 1 ultrassonográficos realizados de rotina. A ultrassonografia mamária fornece avaliação rápida e precisa do conteúdo do cisto (líquido, sólido ou misto) e da sua complexidade (ecogenicidade, presença de debris, espessura da cápsula, presença de septos e fluxo vascular). Os cistos simples são bem circunscritos, de conteúdo anecóico, sem componente sólido e apresentam sombra acústica posterior. Cistos complexos são definidos por tumorações com conteúdo sólido (ecogênico) e cístico (anecóico) com paredes e septos espessos, ausência de sombra acústica posterior com achados intracísticos. Se confirmado cisto simples ou microcistos simples agrupados a rotina é a realização de seguimento da paciente, especialmente se esta for assintomática. Caso apresente dor e lesão palpável, pode-se realizar a punção aspirativa por agulha fina (PAAF) do cisto. A punção pode ser diagnóstica e terapêutica. O aspecto do líquido aspirado deve ser claro, amarronzado ou esverdeado. Caso observemos um líquido hemático deve-se encaminhar o material à citologia e a exérese da lesão é recomendada. A recorrência é vista em 40% dos casos, sendo mais comum em pacientes com cistos múltiplos e bilaterais.
7. LESÕES PROLIFERATIVAS SEM ATIPIAS 7.1. Hiperplasia Ductal A hiperplasia ductal simples é uma lesão benigna da mama, onde há uma proliferação desordenada no número de células no espaço ductal central, mas que mantem as características citológicas de células benignas. É a lesão mamária proliferativa mais comum e frequentemente diagnosticada como achado incidental em biopsias ou mamografias. Classificada em leve, moderada ou florida, de acordo com a intensidade da proliferação celular intraductal. Não há uma apresentação radiológica específica e também não há necessidade de tratamento adicional pois estas lesões têm demonstrado baixo risco relativo no desenvolvimento de câncer de mama. 7.2. Adenose Esclerosante É um processo proliferativo benigno que afeta a unidade lobular, caracterizada pelo aumento no número ou no tamanho dos componentes glandulares. Possui como subtipos mais importantes: adenose simples, esclerosante, apócrina, de ductos cegos e microglandular. A maioria não está associada a um risco aumentado para o câncer de mama, mas nos subtipos apócrino e microglandular recomendam-se biópsia excisional e estudo anátomo- patológico dessas lesões para diferenciá-las dos carcinomas. 7.3. Cicatriz Radial ou Lesão Esclerosante Complexa A cicatriz radial/lesão esclerosante complexa é uma doença benigna da mama, que
Tipo do Documento PROTOCOLO PRO.MED-MAS.00 4 – Página 8 / 10 Título do Documento PATOLOGIAS BENIGNAS DA MAMA Emissão: 07 / 06 / 2021 Próxima revisão: 07 / 06 / 2023 Versão: 1 pode ser confundida com neoplasia invasora da mama. São precursores do desenvolvimento de hiperplasia ductal atípica, hiperplasia lobular atípica e carcinoma ductal ou lobular invasivos. A avaliação das lesões por ressonância magnética é bastante útil para delimitar componentes benignos e malignos das cicatrizes radiais. A recomendação é para a excisão da cicatriz radial, pois esta apresenta um risco de dignóstico de lesão invasiva de 8 a 16% após a excisão. Após a excisão o risco de câncer é menor e não é necessário nenhum tratamento adicional. 7.4. Papiloma Intraductal Papilomas são lesões epiteliais hiperplásicas do sistema ductal. Histologicamente eles são compostos de papilas múltiplas e ramificadas, dispostas em torno do núcleo fibromuscular e crescem a partir da parede em direção ao seu lúmen. Podem ocorrer como lesões centrais (solitárias) ou periféricas (múltiplas). Apresenta-se mais como uma descarga papilar espontânea (serosa ou sanguinolenta) e menos comumente como massa palpável. Apresenta lesão de imagem típica de massa retroareolar circunscrita em um ducto dilatado. O diagnóstico é realizado por meio da core biopsy. Por apresentar risco de malignização e atipia a recomendação é a de exérese cirúrgica da lesão.
8. LESÕES PROLIFERATIVAS COM ATIPIAS 8.1. Hiperplasia Atípica As hiperplasias ductais atípicas são lesões proliferativas constituídas em parte por células neoplásicas semelhantes às dos carcinomas ductais in situ de baixo grau. É diagnosticada mais comumente como um achado incidental após core biopse de microcalcificações visualizadas na mamografia. Este achado têm aumentado devido aos programas de rastreamento e a associação desta lesão com microcalcificações. Confere um aumento substancial no risco de câncer de mama bilateralmente. Paciente com hiperplasia ductal atípica diagnosticadas pela core biopsy necessitam realizar uma biopsia excisional (15-50% evoluem para carcinoma ductal in situ). Paciente com hiperplasia lobular atípica tem um risco 4,3 vezes maior de câncer de mama e é 3 vezes mais provável de surgir na mama afetada do que o contralateral. Neste caso, este grupo de pacientes deve ser referenciado a um serviço especializado em câncer de mama para que sejam aconselhadas quanto a estratégias para redução do risco para câncer, pode-se considerar a quimioprevenção primária com tamoxifeno/raloxifeno ou inibidores de aromatase. 9. DIAGNÓSTICO CLÍNICO E/OU LABORATORIAL O diagnóstico das lesões mamárias benignas ocorre muitas vezes por queixas das pacientes de alteração no exame físico com a percepção de um nódulo palpável, inflamação, mastalgia ou mesmo uma descarga mamilar. Devido ao aumento das políticas de rastreamento do câncer de mama, atualmente,
Tipo do Documento PROTOCOLO PRO.MED-MAS.00 4 – Página 10 / 10 Título do Documento PATOLOGIAS BENIGNAS DA MAMA Emissão: 07 / 06 / 2021 Próxima revisão: 07 / 06 / 2023 Versão: 1
- BAGNOLI, F; BRENELI, F.P.; PEDRINI, J.L.; FREITAS JUNIOR, R.; OLIVEIRA, V.M; Mastologia do Diagnóstico ao Tratamento, Goiânia – Goiás – Brasil; Conexão Propaganda e Editora,
- ORR, B.; KELLEY III, J.L.; Benign Breast Diseases: Evaluation and Management. Clinial Obstetrics and Gynecology. v.59, n. 4, p.710-726, 2016.
- F. ANTONIO. Doenças de mama: Guia de Bolso Baseado em Evidencias. 2ª edição. Atheneu, 2017. 11. HISTÓRICO DE REVISÃO VERSÃO DATA DESCRIÇÃO DA ALTERAÇÃO
