Baixe Princípios do Tratamento Antimicrobiano e outras Notas de aula em PDF para Farmacologia, somente na Docsity!
Princípios do Tratamento Antimicrobiano:
Ainda que a quimioterapia, comumente, seja um termo ligado ao câncer, os quimioterápicos englobam mais famílias de substâncias do que as substâncias antineoplásicas, que são um dos tipos de quimioterapia. Escolha do antimicrobiano: Para fazer o ataque ao microrganismo, deve-se saber qual o antimicrobiano mais adequado para o indivíduo, para a infecção e, caso seja possível, para o microrganismo em específico. Para isso, alguns critérios devem ser considerados: ● Identificação do microrganismo: existe uma questão chamada de “espectro de ação”, que é o/os grupo/grupos de microrganismos onde o antimicrobiano age, onde há substâncias como, por exemplo, a tetraciclina que age sobre uma gama de grupos de microrganismos, e a isoniazida que trabalha apenas sobre a espécie Mycobacterium. A identificação facilita muito a escolha do antimicrobiano, pois assim, se sabe os grupos mais adequados do medicamento para o tratamento. ● Testes de suscetibilidade: identificando o microrganismo, consegue-se fazer os testes de suscetibilidade em uma placa ou tubo de ensaio, verificando a suscetibilidade bem como a quantidade de antimicrobiano a ser usado para combater o microrganismo. ● Local da infecção: não se pode tratar uma meningite com um antimicrobiano com uma cadeia carbônica grande pois este não passaria pela barreira hematoencefálica, sendo assim, o local deve ser levado em consideração na escolha pois é preciso saber se o medicamento vai chegar ao local. ● Fatores do paciente: não se pode, por exemplo, tratar um paciente com problemas cardíacos com quinidina/quinina (usado para malária), pois são moléculas que funcionam como bloqueadores de canal de sódio, causando arritmia cardíaca; um paciente que sofre de insuficiência renal não pode receber penicilina, pois a eliminação desta é majoritariamente por via renal. ● Segurança do fármaco: o paciente, por exemplo, que já tem a imunidade comprometida não pode receber cloranfenicol / ivermectina (pode causar neuropatia) e etc. ● Custo do tratamento: o custo do medicamento também importa, geralmente, o medicamento mais caro tem o tempo de tratamento menor e a eficiência maior. Porém, não é sempre que se pode ter todas essas informações, inclusive a identificação do microorganismo. A prescrição do medicamento baseado apenas nos sintomas não está errada, sendo assim, o tratamento empírico é executado através de observações, ou seja, o médico, sabendo que os sintomas do paciente se assemelham a determinada infecção, prescreve um tratamento típico para esta. Para ser executado, o tratamento empírico exige regras; esse tipo de tratamento vai contra o tratamento direcionado, onde se faz identificação, localização, coloração e etc. Para identificar o organismo, pode ser feito a Coloração de Gram ( violeta -> Graham + ; rosa -> Graham -), isso serve muito bem para a maioria de microrganismos, principalmente de cultura, pois, ao ser feita a coloração em um microrganismo cuja fonte é o organismo esse
procedimento não funciona muito bem,ao olhar na lâmina não se identifica se é roxo ou rosa, pois tem muitas contaminações. Além de tudo existem muitos microorganismos que não são corados facilmente com corante de gram.Por exemplo ao se pegar uma infecção de tuberculose,a micobactéria não é corada por gram, pois tem uma parede totalmente distinta das bactérias clássicas,ou seja,não cora por cristal violeta.Tanto é que dentro do grupo de bactérias dentro do gênero mycobacterium,eles se enquadram como BAAR(bactéria bacilos álcool ácidos resistente) que são os corantes usados na coloração de gram então tem que se ter outra maneira de identificar que não seja o gram. Daí passa-se para o método de cultura em placa, onde de faz uma estria com uma alça,esteriliza a alça assim a esgotando na placa de Petri,com um meio de cultura que não precisa ser seletivo porém se for melhor ainda mas geralmente não é, pois possivelmente é um ágar sangue ou um agraga assim fazendo com que o microrganismo cresça.Grande parte dos microorganismo que apresentam uma coloração característica, um formato de colonia.Ao olhar na lamina e visualizar diversas estruturas circulares no formato de fila trata-se de um Staphilococcus, casos seja um formato de cachos de uva já é um Streptococu, no formato de um dado pode ser uma Galactic ou um Pneumococos. Então temo como identificar até mesmo pela coloração, pois algumas bactérias e fungos fazem colônias coloridas uns brancos outros roxos, rosa,laranja e etc fazendo com que se possa também identificar dessa maneira. Tem se também alguns microrganismos que não irão possuir essas características, buscam-se antígenos microbianos,então ao saber que a bactéria H. pylori produz a pilorina busca-se essa pilórina como anticorpo fluorescente assim confirmando que se trata da bactéria H. pylori. Quando se trata de uma bactéria Giardia a cultivamos num tubo de ensaio onde essa bactéria cresce aderida, então colocasse o anticorpo fluorescente para que se expresse Giardina. Se bem que quando trata-se de protozoário é mais fácil a identificação por conta da forma, então ao olhar pelo microscópio e visualizar um protozoário em formato de folha cheio de flagelo em volta, trata-se de Giardia porém pode ser Trichomonas, pois ambas se parecem muito tanto que todos eles são anaeróbios. Caso não se conheça os antígenos passa- se para metodologias de biologia molecular, onde pudesse fazer uma detecção de DNA total; RNA simples fita ou RNA interferência, imuno botons usando anticorpos, norton buttons buscando RNA mensageiro fluorescente com sonda e diversas outras técnicas.Mas para utilizar essas técnicas tem que ter um padrão, pois no DNA tem que ter padrão. Na coluna A ( slide 3) do dna terá um perfil de pesos moleculares,na coluna B é um padrão da cultura de microorganismos suspeitos e na coluna C é a amostra do paciente. Então é necessário um ponto de comparação, porém nem sempre tem,até pode tem se microrganismos que são extremamente agressivos no organismo, como por exemplo a micobactéria que quando se põe em cultura demora meses para que se atinja uma quantidade suficiente pois é muito difícil cultivar micobactéria. Em outros casos o que se faz é detectar a resposta do hospedeiro, e o exemplo mais clássico é a toxina da tuberculose (PPD).Quando um indivíduo está infectado ele produz anticorpos então se injeta o antígeno, caso tenha anticorpo há a interação com o antígeno fazendo o complexo antígeno-anticorpo,e a partir de um tempo detecta-se reação assim podendo identificar se o antígeno estar presente ou não através da reação de anticorpos.
variante do sars cov 2, em grande incidência no amazonas, as fronteiras do estado foram fechadas para evitar a dispersão para o resto do país. ● Idade: Exemplo para demonstrar como a idade afeta a escolha do antimicrobiano:
- “Identificado cocos Gram + no LCR (líquido céfalo raquidiano) de um recém nascido”
- “Identificado cocos Gram + no LCR de um idoso” Os dois exemplos caracterizam meningite, porém ela não é causada por um único microorganismo, todas as espécies de Streptococcus podem causar meningite. Ambas são cocos Gram + encontradas no LCR. O que muda de um para o outro? R: A idade. Muito provavelmente a bactéria presente no recém nascido é S. agalactiae, que está presente normalmente no leite materno para condicionar a produção de anticorpos do recém nascido, e não a S. pneumonia. A S. agalactiae não é resistente, dá-se uma benzetacil para o bêbê e resolve-se o problema dele rapidamente com uma benzilpenicilina de 1.200.000 UI. Já no caso do idoso é muito pouco provável que seja, agalactiae (leite materno), portanto muito provavelmente será S. pneumonia, e sendo o caso, não adianta fazer uso de penicilina, pois não surtirá efeito, o idoso terá passado por inúmeros microrganismos na vida, podendo ter condicionado algum a super resistência, então é preciso atacar esse m.o. com uma Ceftriaxona (cefalosporina de 3º geração), ou uma Vancomicina.
- Recém Nascido – Streptococcus agalactiae e não S. pneumoniae – escolha: benzilpenicilina;
- Idoso – S. pneumoniae e não S. agalactiae – escolha: cefalosporina de 3a geração ou vancomicina. Suscetibilidade antimicrobiana: Se for detectado S Pyogenes ou N Meningitidis no paciente, que são microrganismos com suscetibilidade previsível, o tratamento já é conhecido. Quando a suscetibilidade do microrganismo é imprevisível, como K Pneumoniae , é obrigatório que seja feito teste em cultura/antibiograma.
- Uma forma de fazer o teste é com discos de antibiograma em placa de petri.
- Outra maneira é a diluição seriada em tubos Outra questão em relação a suscetibilidade antimicrobiana, é que precisa-se saber se os antimicrobianos irão trabalhar de uma maneira bacteriostática ou bactericida.
● Na curva preta apresentada no gráfico tem um crescimento sem nenhum fármaco adicionado, representando uma curva genérica de um microrganismo, quando se tem a presença de um bacteriostático (o exemplo da imagem é o Cloranfenicol) a partir da adição do mesmo o número não cresce mais (representado com a linha azul), porém o número não cai, somente com o uso do bacteriostático, fungistático, um parasitos tático etc., não se tem a diminuição do número que estava inicialmente quando começou o tratamento, ele se mantém o que irá matar o microrganismo é o sistema imunológico. ● Agora no caso do bactericida, fungicida, no parasiticida, helminticida etc. a partir do momento do início do tratamento o número cai, sendo o próprio fármaco/substância capaz de matar o microrganismo, devido a isso o nome dele é cida, pois cida é um sufixo que significa morte, eliminação, essas substâncias irão trabalhar diminuindo o número inicial de células. ● Por isso não tem como realizar o tratamento de paciente imunocomprometidos (ou não é o certo), com substâncias bacteriostáticas, pois os microrganismos irão ficar no paciente de maneira contínua, não sendo capaz de matar os microrganismos, por isso usa-se uma substância bactericida pois mata independente do auxílio, pois a morte irá acontecer pela substância, pelo semi-imunológico. ● Tanto o Cloranfenicol quanto a penicilina (independente da sub família de penicilina) tem que ser administrado várias vezes. ● Quando o tratamento é iniciado, precisa-se fazer doses repetidas, pois isso vai aumentando a concentração plasmática aos poucos, até atingir o equilíbrio que acontece de 4-5 tempos de meia vida, depois que isso acontece o tratamento se mantém, porém até chegar ao estado de equilíbrio leva um certo tempo para acontecer.
óbito, então tem que entrar logo com um bactericida tendo que acabar logo com aquele patógeno. Agora eu aqui em casa começo a ter uma dor de garganta e uma febre, então vou no UPA ou na clínica da família, irei tomar um clavulin e uma dipirona e acabou. posso tomar um bacteriostático? Posso, porque o meu organismo vai conseguir debelar aquela infecção e quando acabar a infecção e resolve. Tanto é que oque se percebe você começa a tomar amoxicilina por exemplo: as três primeiras doses porque o médico prescreveu para você dipirona SOS? Porque a febre não irá passar, amoxicilina ainda não alcançou a concentração mínima terapêutica dela sendo assim continuando com febre. Porque a febre? E porque a reação imunológica ela está tão intensa que acaba levando a lesão tecidual e liberação de pirogênio e esses pirogênios eles iram ser responsáveis por causar a febre. Então se tem febre porque está lesionando muito a célula. Quando a amoxicilina alcança a concentração terapêutica mínima começa a matar a bactéria, a febre assim irá começar a ceder e depois da terceira, quarta dose não precisa mais tomar a dipirona SOS. Então é muito mais do indivíduo do que do patógeno. ● No quadro 1 está mostrando uma série de tubos (8 tubos), nos tudo da esquerda para direita a diminuição da concentração de um antibiótico e não se sabe se ele é estático ou cida, queremos descobrir na diluição seriada em tubos. Em todos os tubos têm o mesmo volume de meio de cultura, colocasse o antibiótico no primeiro tubo (então a maior concentração e no primeiro tubo), então se retira metade do volume do primeiro tubo e coloco no segundo tubo completando com meio dilui a metade, pego do segundo tudo metade do volume e passo para o terceiro tudo e completo com meio. Então diluir metade da metade então dilui 1⁄4 (64 dividido por 4 = 16), então pego metade do volume do terceiro tubo e passo para o quarto tubo e completo com meio,
então foi diluído mais duas vezes sendo assim 8 vezes (64 dividido por 8 = 8), então se retira metade do volume do quarto tubo e passa para o quinto tubo e completa com meio, então vai se diluindo sempre assim metade, metade e metade. Então o que se observa? No primeiro tudo tem 64 quantidades arbitrárias de antibiótico, no segundo 32, no terceiro 16 e por ai vai ... ● O que iremos fazer? Pegamos esses tubos e colocamos o microrganismo que iria ser testado, coloquei a mesma quantidade de microrganismo em todos os tubos e foi posto na estufa e foi deixado por 24h de incubação, após o tempo foi-se verificar o resultado. O que foi observado é que esses pontos vermelhos e a bactéria viva, no primeiro tubo da direita para a esquerda tem bactéria a rodo, no segundo da direita para a esquerda tem menos bactéria mais tem, já no terceiro não se vê mais e nos tubos adiante também não se vê mais.Essa concentração de antimicrobiano que é capaz de fazer com que a gente visualmente não consiga mais observar a bactéria no tubo é chamada de MIC ou CIM (concentração inibitória mínima) que é a concentração bacteriostática pois está na presença do antibiótico e, com isso, não tem como saber se as bactérias não estão aparecendo porque morreram ou porque o número é muito pequeno que não aparecem visualmente a olho nu e, como não sabemos se matou, dizemos que MIC (concentração bacteriostático). ● Pegamos os mesmos tubos do quadro 2 e submetemos cada um deles a uma centrifugação; ● O sobrenadante é descartado (o líquido foi todo embora) com isso o que estava com antibiótico também foi embora; ● Pegamos os tubos (não sabemos se tem ou não microrganismos), e colocamos só meio de cultura, sem o antibiótico;
Pergunta Alana: Para chegar no quadro 3 eu centrífuguei e retirei todo o antibiótico e depois coloquei uma solução para ver o que estava acontecendo? Resposta: Sim, do quadro 2 para o 3 não temos mais antibiótico. Pergunta Alana: Para esse antibiótico, a concentração ideal seria até 32 unidades arbitrárias? Resposta: Ideal, depende. Se puder usar a bacteriostática pode ser a de 2, e se for preciso utilizar a bactericida, precisa usar no mínimo, a 32. Pergunta da Alana: O Antibiótico é tanto bacteriostático quanto bactericida? Resposta: Sim, ele é os dois. Depende da dose que você usa! Alguns antibióticos vão ser bactericidas em qualquer dose e outros antibióticos vão ter um comportamento diferente de acordo com a dose. Por exemplo, os B-lactâmicos de uma forma geral são bactericidas independente da dose, a menor dose já é bactericida. Já os aminoglicosídeos; como a estreptomicina, neomicina, amicacina ; tem um comportamento dependente de dose. Pergunta Carol : A dose vai variar de acordo com o antimicrobiano e de acordo com o microrganismo? Resposta: Sim, é um teste de suscetibilidade antimicrobiana diferente para cada microrganismo. A dose de 32 números arbitrários que é bactericida para esse microrganismo pode ser bacteriostática para uma pseudomonas aeruginosa por exemplo. Esses experimentos devem ser feitos em casa conjunto microrganismo\indivíduo. Pergunta Carol: Esse teste é utilizado no diagnóstico para identificação clínica apesar do tempo de 24 horas de espera para incubação antes e depois da centrifugação ou só quando se está testando a suscetibilidade de microrganismos desconhecidos? Resposta: O mais utilizado é o antibiograma em placa, mas a diluição seriada em tubos também pode ser utilizada principalmente em centros de pesquisa. Na placa, quando colocado os discos de antibiótico pode acontecer do antibiótico difundir pelo meio e atingir o outro disco (halo) de antibiótico do meio porque os discos são próximos ( chamada de difusão em disco), quando um antibiótico passa para o espaço do outro. O antibiograma em tubo é mais confiável, porque além disso, no antibiograma em tubo dá pra saber a dose que vai ser utilizada. Na placa, ou se faz um disco de cada concentração, ou só se analisa a sensibilidade. Resposta a pergunta no chat: Meio livre significa meio de cultura sem antibiótico, livre de antibiótico. Local da Infecção: A BHE Um dos principais locais de maior preocupação é a medula, então a barreira hematoencefálica tem um papel importante na proteção contra muitas substâncias tóxicas à medula. A Barreira
tem o capilar em si, que possui uma junção, sendo chamado de capilar contínuo, não tem espaçamento entre duas células endoteliais adjacentes, não tem fenestras; e além disso, tem o pericito que é uma célula que abraça o capilar sendo mais uma barreira para a passagem de substâncias de dentro do vaso para a medula, para o líquido cérebro espinhal. Tanto que existe um experimento onde se injeta um corante, cuja molécula é bem grande (azul de tripan), no peritônio do camundongo e todo o camundongo fica corado e a medula fica sem coloração. E quando feita uma injeção intratecal (direto na meninge), se cora todo o SNC e o restante do camundongo fica sem coloração. Ilustrando bem essa barreira. Então, tem que ser uma substância que consiga, sendo administrada de maneira periférica, alcançar o SNC. E uma outra alternativa é fazer as injeções intratecais que são mais dolorosas e invasivas. Essas barreiras vão exigir que você tenha conhecimento das características físico-químicas do fármaco, como lipossolubilidade. Metronidazol e as quinolonas passam com facilidade pela barreira hematoencefálica. Então, se tem-se uma bactéria no cérebro, no SNC, pode-se usar o metronidazol ou as quinolonas a partir da 3 geração ( não pode ser qualquer geração). As penicilinas já não, só vão conseguir ultrapassar a barreira hematoencefálica quando ela não estiver existindo. Porque por exemplo numa meningite, onde as meninges inflamadas, a inflamação por si aumenta a permeabilidade e a penicilina consegue passar. O paciente começa a melhorar, mas por volta do 7-10 dia de tratamento o médico deve trocar o medicamento, porque a penicilina não vai conseguir ultrapassar a barreira e os microrganismos que sobraram vão voltar a proliferar novamente. E aí o microrganismo que sobra vai começar a proliferar novamente, então pode voltar a agravar o quadro do paciente novamente. Massa molecular do fármaco é fato que as menores passam com mais facilidade do que os maiores, e a ligação das proteínas naquelas substâncias que tiver afinidade muito grande para se ligar Albumina ou qualquer outra proteína de transporte terá muito mais dificuldade no momento de atravessar a barreira hematoencefálica, ela vai ter mais dificuldade pois está ligada a proteína plasmática. Questões do paciente ou seja as condições do paciente: Letras: A-( sistema imune) ajuste de dosagem ou de tempo, dosagem porque pode ter um bacteriostático que se aumentar a dose ele vira bactericida como foi dito antes. B- (Disfunção renal) A vancomicina ela é tão grave com relação a nefrotoxicidade ou toxicidade renal, que você tem a vancocinemia, onde você tem que medir a concentração plasmática de vancomicina a mais ou menos 15 em 15 dias para o tratamento do paciente, a cada um ou dois dias deve ser medida a contração da vancomicina para saber se tem que diminuir, aumentar dose ou até mesmo parar no com a vancomicina no tratamento do paciente. Alana pediu pra repetir a disfunção renal:
