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Daniella Machado TURMA XXVI
TUTORIA VII: PERDA DE SANGUE
“MANCHAS E EPISTAXE” – MÓDULO 1
1. CARACTERIZAR AS PLAQUETAS
Fragmentos citoplasmáticos de megacariócitos e não possuem núcleo. Apresentam forma discoide, com diâmetro de 2-3 mm espessura em torno de 1 mm e volume de 7 fl. Trombopoetina: induz a diferenciação, produzida no fígado. Após serem liberadas da medula óssea, as plaquetas são sequestradas no baço por 24-48h. O baço contém cerca de 30% da massa circulante plaquetária. As plaquetas circulam por aproximadamente 8- 14 dias sendo removida da circulação pelos macrófagos e sistema reticuloendotelial. Em condições normais, estão em número de 1 5 0.000 a 4 50 .000/mm3 no sangue periférico. Em situações que aceleram a trombopoese, a maturação citoplasmática megacariocítica é mais rápida que a nuclear, e as plaquetas formadas têm volume maior e são metabolicamente mais ativas. ESTRUTURA A membrana celular lipoproteica é composta de fosfolipídios , entre os quais se encontram colesterol, glicolipídios e glicoproteínas. A exposição dessa superfície fosfolipídica carregada negativamente durante a ativação plaquetária oferece um microambiente ideal para vários estágios da hemostasia. O citoesqueleto contribui para manter a forma discoide das plaquetas não ativadas, sendo formado por um sistema circunferencial de microtúbulos de constituição proteica e por filamentos de actina. O citoplasma contém organelas como mitocôndrias, lisossomos e grânulos denominados corpúsculos densos grânulos. Os principais constituintes dos corpúsculos densos são: ADP, ATP, serotonina e cálcio. Os grânulos-α têm diversos tipos de proteínas normalmente encontradas no plasma e que não são necessariamente sintetizadas pelos megacariócitos. O fator 4 plaquetário (FP4) e a β- trombomodulina são proteínas específicas dos grânulos-α. O FP4 pode se ligar à heparina, neutralizando seu efeito anticoagulante, e o complexo FP4-heparina tem sido implicado como estímulo antigênico na indução de trombocitopenia. Os grânulos-α secretam proteínas adesivas , como o fibrinogênio, FvW, fibronectina, vitronectina e trombospondina, que estão em alta concentração no local de lesão vascular, favorecendo a formação do trombo plaquetário. O conteúdo dos grânulos-α inclui ainda proteínas da coagulação e inibidores da fibrinólise , como os fatores V, XI, proteína S e o PAI-1, fatores de crescimento, albumina, imunoglobulinas e a P-selectina. A plaqueta dispõe de um sistema canalicular aberto que começa na membrana plasmática e permite o intercâmbio de substâncias entre os compartimentos extra e intracelulares. O sistema tubular denso, proveniente do retículo endoplasmático, sequestra cálcio, liberando o na ativação plaquetária. A membrana plaquetária expressa glicoproteínas, que funcionam como receptores de proteínas de adesão, envolvidos em diversos estágios da função plaquetária. As glicoproteínas são representadas principalmente pelo grupo das integrinas (integram diversas atividades biológicas de compartimentos extra e intracelulares) e glicoproteínas ricas em leucina. A maior parte das proteínas de membrana pode ser encontrada em outros tipos de células. A nomenclatura para designar as glicoproteínas não é única e a mais comumente utilizada baseia-se na mobilidade eletroforética em gel de poliacrilamida, na qual as proteínas de maior peso molecular têm menor mobilidade. FUNÇÕES DAS PLAQUETAS FORMAÇÃO DO TROMBO PLAQUETÁRIO Sob circunstâncias normais, as plaquetas não aderem ao endotélio, mas após lesão vascular são capazes de responder rapidamente às propriedades trombogênicas das células endoteliais. A primeira camada de plaquetas liga-se ao endotélio pelo estágio inicial de adesão, ao passo que o subsequente crescimento do trombo depende da ativação e agregação plaquetárias. O fluxo sanguíneo tem papel fundamental na hemostasia, pois facilita o transporte de plaquetas e proteínas da coagulação para o local de lesão vascular e remove substâncias ativadas localmente, além de influenciar a dinâmica da formação do trombo plaquetário. A velocidade do sangue é menor próximo à parede do vaso, quando comparada ao centro, no qual ela é maior. Isto cria camadas justapostas com diferentes velocidades de fluxo, o que gera uma espécie de atrito entre elas, denominado shearing stress ou cisalhamento. Nas regiões
Tutoria – 7 º período UniEVANGÉLICA TURMA XXVI em que há um alto shearing stress, como nas arteríolas, há interação entre plaquetas e o FvW (glicoproteína grande e rica em cisteína) assume extrema importância para garantir o início da formação do trombo. Após a lesão vascular, ocorre a interação entre o FvW e o colágeno e a seguir a GPIb/IX plaquetária liga-se ao FvW. Essa ligação caracteriza-se pela rápida velocidade de associação, permitindo a adesão plaquetária em vasos em que o sangue circula em alta velocidade. Entretanto, a interação GPIb/IX e o FvW apresentam alta taxa de dissociação e as plaquetas aderidas à parede vascular movem-se constantemente na direção do fluxo sanguíneo. Com a ativação plaquetária, a GPIIb/IIIa torna-se capaz de se ligar ao FvW, propiciando uma adesão plaquetária irreversível ao subendotélio. O colágeno, independentemente do FvW e o fibrinogênio, podem mediar a adesão plaquetária em regiões de baixa velocidade do fluxo sanguíneo e baixo shearing stress. Nas plaquetas não ativadas, a GPIIb/IIIa tem baixa afinidade pelo fibrinogênio solúvel e outras proteínas plasmáticas, porém pode se ligar no fibrinogênio associado à superfície, independentemente da ativação e iniciar a formação do trombo plaquetário. A adesão desencadeia a ativação plaquetária com o recrutamento de mais plaquetas para junto da lesão vascular. Enquanto na adesão plaquetária participam vários receptores e ligantes, há somente um receptor para a agregação a GPIIb/IIIa. O FvW e o fibrinogênio promoverão a agregação plaquetária, formando pontes entre as plaquetas adjacentes pela ligação com a GPIIb/IIIa. A ativação plaquetária é modulada por agonistas, que ao se ligarem em seus receptores, desencadeiam a liberação de constituintes dos grânulos plaquetários e a síntese de novos agonistas, amplificando o fenômeno de ativação. Os principais agonistas fisiológicos da ativação plaquetária são representados por colágeno, ADP, tromboxano A2, trombina, epinefrina, serotonina, vasopressina e o fator de ativação plaquetária. Os receptores plaquetários associam-se a um sistema de proteínas ligadoras de guanina presentes na membrana, denominadas proteínas G. Uma vez ocorrida a interação entre o agonista e o receptor, o sistema de proteínas G promoverá a ativação de fosfolipases. A principal via de ativação plaquetária envolve a fosfolipase C, que hidrolisa o fosfatidilinositol da membrana plaquetária, gerando vários compostos lipídicos que funcionam como segundos mensageiros, sendo os mais importantes o diacilglicerol (DG) e o inositol trifosfato (IP3). O DG ativa a proteinoquinase C, que acarreta a alteração da conformação da GPIIb/IIIa, possibilitando a ligação com o fibrinogênio no processo de agregação plaquetária. O IP3 liga-se a receptores de membrana do sistema tubular denso, promovendo a mobilização do cálcio intracelular. O cálcio participa de diversas fases da hemostasia envolvendo as plaquetas, como a ativação do sistema contrátil actina-miosina, que resulta na mudança da forma discoide para esférica e liberação do conteúdo dos grânulos plaquetários. O cálcio contribui para a ativação da fosfolipase A2, liberando o ácido araquidônico da membrana fosfolipídica. A cicloxigenase transforma o ácido araquidônico em endoperóxidos, que são convertidos em tromboxano A2 pela ação da tromboxano sintetase. INIBIÇÃO DA ATIVAÇÃO DAS PLAQUETAS O principal mecanismo inibidor é o AMP cíclico (AMPc). A PGI2 liberada pelas células endoteliais ativa a adenilciclase, que catalisa a formação do AMPc a partir de ATP. O aumento de AMPc inibirá a liberação do cálcio citoplasmático do sistema tubular denso e, impedirá a ação de diversas enzimas. PARTICIPAÇÃO DAS PLAQUETAS NA FORMAÇÃO DE TROMBINA A plaqueta pode contribuir para a formação de trombina, por meio da exposição de sua membrana fosfolipídica carregada negativamente, na qual se associam os fatores de coagulação dependentes de vitamina K (II, VII, IX e X). A própria trombina é um dos principais agonistas da ativação plaquetária, que também gera fibrina que deverá reforçar o trombo plaquetário, consolidando o tampão hemostático.
- DESCREVER OS EXAMES USADOS PARA A AVALIAÇÃO PLAQUETÁRIA CONTAGEM PLAQUETÁRIA Pedida no hemograma. A faixa de normalidade aceita em geral fica entre 150 000 e 4 50 000 mm3 e pode ser feita por método manual ou automático, sendo este último preferido por sua facilidade e rapidez. Os contadores automáticos detectam partículas com tamanho variando dentro de limites fixos de volume, no caso dos trombócitos estipulado de 2 a 20 fl. Como consequência, a concentração plaquetária pode ser subestimada nas situações em que houver número significativo de plaquetas com volume acima ou abaixo desses valores, macro e microplaquetas, respectivamente.
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- Deficiência de produção : por alteração exclusiva do megacariócito ou associada a distúrbios nas outras séries. A avaliação da medula óssea evidencia diminuição do número ou alterações displásicas dos megacariócitos.
- Aumento do consumo: há lise precoce da plaqueta intra ou extravascular. Aumento compensatório da síntese medular.
- Distributiva: ocorre nas situações de hiperesplenismo ou mais raramente por diluição pós-transfusional. O exame da medula óssea mostra série megacariocítica preservada. DEFICIÊNCIA DE PRODUÇÃO A realização de mielograma ou biópsia de medula óssea é necessária para comprovar o comprometimento da síntese e muitas vezes identifica a etiologia ( infiltração neoplásica ). A história clínica do paciente é outra ferramenta importante por poder fornecer alguns dados indicativos do fator causal, como uso de antibióticos, infecção ou transfusão recente. COMPROMETIMENTO DA MEDULA ÓSSEA As patologias que levam a hipoplasia, aplasia ou fibrose da medula, determinarão plaquetopenia geralmente associada à diminuição numérica das outras séries. A infiltração medular por células neoplásicas compromete a megacariocitopoese , especialmente no caso de linfomas e leucemias. Muitas medicações estão relacionadas com a indução da trombocitopenia. Algumas por mecanismo de inibição do megacariócito ou da hematopoese, outras por meio de processo ainda não totalmente esclarecido. A deficiência de folato e vitamina B12 frequentemente leva à plaquetopenia por eritropoese ineficaz, processo que também ocorre nas síndromes mielodisplásicas. Nestas situações, ocorre aumento dos megacariócitos na medula, com presença de formas anômalas, por exemplo, micromegacariócitos. TROMBOCITOPENIAS HEREDITÁRIAS São patologias raras, mas provavelmente ainda há muitos casos não identificados. O diagnóstico é difícil, pois nem todas apresentam quadro clínico definido e muitas não se encaixam nos diagnósticos existentes. Como a maioria é de transmissão autossômica dominante, com plaquetopenia moderada e pouca ou nenhuma clínica. O diagnóstico laboratorial depende muitas vezes de exames disponíveis apenas em centros de referência, como pesquisa de mutações específicas. Pela dificuldade de padronização devido a esta heterogeneidade, a classificação mais difundida é baseada no tamanho celular em micro, normo ou macroplaquetária. SÍNDROME DE WISKOTT-ALDRICH: Caracterizada por plaquetopenia grave e associada a imunodeficiência, alergia e doenças reumatológicas e linfoproliferativas. Junto com a trombocitopenia ligada ao X são as duas únicas formas de trombocitopenias hereditárias com microplaquetas. TROMBOCITOPENIA CONGÊNITA AMEGACARIOCÍTICA Plaquetopenia normocelular intensa com diminuição dos megacariócitos na medula óssea. É de padrão autossômico recessivo e causada por alteração genética do receptor da trombopoetina. Pode evoluir para aplasia. SÍNDROME TAR (TROMBOCITOPENIA E AUSÊNCIA DO RÁDIO): Plaquetopenia normocelular em geral grave nos primeiros anos de vida, com ausência bilateral dos rádios. Pode ser acompanhada por outras malformações ósseas. Há redução dos megacariócitos na medula óssea. SÍNDROME DE BERNARD-SOULIER: Doença recessiva, é atualmente considerada macrotrombocitopenia autossômica dominante de penetrância incompleta. É resultante de defeitos quantitativos e qualitativos do complexo GPIb/IX/V da membrana plaquetária, receptor importante aos mecanismos de adesão ao subendotélio. O achado de plaquetas gigantes no esfregaço de sangue periférico é característico e o diagnóstico de certeza é feito através da pesquisa da GPIb/IX/V por citometria de fluxo. A gravidade dos sangramentos pode variar bastante, de indivíduo para indivíduo ou dentro de uma mesma família, com hemorragias fatais sendo raras.
Tutoria – 7 º período UniEVANGÉLICA TURMA XXVI DOENÇAS RELACIONADAS COM O MYH-9: Engloba um grupo de desordens autossômicas dominantes. Associam-se a plaquetopenia, alterações renais, auditivas e catarata. Todas são causadas por alteração do gene MYH-9, que codifica a cadeia pesada da miosina não muscular IIA, e apresentam macrocitose plaquetária e corpúsculos semelhantes ao de Döhle nos leucócitos. As manifestações hemorrágicas geralmente são leves, podendo variar de episódios graves a pacientes assintomáticos. AUMENTO DO CONSUMO PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNOLÓGICA (PTI) Uma doença hemorrágica adquirida, secundária à destruição precoce de plaquetas mediada por autoanticorpos e caracterizada por contagem plaquetária baixa e sangramento mucocutâneo. Hoje são conhecidas diversas GP-alvo dessas imunoglobulinas. A presença de anticorpos contra antígenos múltiplos é frequente. Os mais comuns são aqueles direcionados para GPIIbIIIa e GPIb-IX, mas também podem ser encontrados contra a GPIa/IIa, GPIV e GPV. O mecanismo exato de estímulo para a formação de autoanticorpos ainda não é totalmente esclarecido. Sabe-se que, assim como em outras doenças autoimunes, é multifatorial e dependente de três fatores: 1 - Gatilho ambiental: similaridade entre antígenos do agente agressor e da plaqueta, provocando uma resposta cruzada. Isto é bem exemplificado em crianças com PTI após infecções virais. 2 - Desarranjo da resposta imunológica : envolve células B, células T, células dendríticas ou todas elas. 3 - Polimorfismos determinantes genéticos no complexo de histocompatibilidade maior, células T e outros genes. A participação dos linfócitos B no processo patológico é indiscutível, uma vez que são eles os produtores dos anticorpos. Já existem diversos trabalhos mostrando que células T autorreativas específicas para a plaqueta reconhecem e reagem contra antígenos plaquetários autólogos e estimulam a produção de autoanticorpos pelas células B. Há um predomínio da resposta Th1 em relação a Th2, demonstrado pelo aumento da IL- 2 e da INF-γ e diminuição da IL-4. Também está descrito que pacientes em remissão apresentam níveis mais elevados de TGF-β, conhecido como potente imunossupressor e marcador de resposta Th3. As plaquetas recobertas por autoanticorpos dirigidos contra seus receptores sofrem então uma destruição aumentada por macrófagos do sistema reticuloendotelial (SER), especialmente no baço, ao terem a fração constante da Ig reconhecida. Mas, como a inibição farmacológica sobre o processo imunológico não é suficiente para controlar a doença em muitos casos, voltou-se a atenção para o comprometimento da megacariopoese. O achado de megacariócitos na medula óssea sem plaquetas ao seu redor é frequente em PTI. Presente em até 40% dos pacientes, a menor produção é resultado de destruição intramedular ou pela resposta insuficiente de trombopoetina (TPO). A TPO é a principal citocina estimulante da trombopoese e a regulação de seus níveis plasmáticos é determinada por receptores de TPO em plaquetas e megacariócitos, que a internalizam e degradam. O incremento compensatório dos níveis de TPO não é proporcional à queda da contagem plaquetária na PTI. Atinge mais as mulheres que os homens. Em crianças costuma ser de aparecimento rápido (forma aguda), geralmente precedido por processo infeccioso ou aplicação de vacina e com evolução para a remissão espontânea em 70% dos casos. Nos adultos, seu início habitualmente é mais insidioso e a evolução tende à cronicidade na maioria dos pacientes, mesmo após tratamento medicamentoso. Caracteriza-se pelo surgimento de lesões hemorrágicas petequiais, mais comumente em MMII, mas que podem se localizar em qualquer região. Epistaxe e gengivorragia são manifestações comuns; hematúria e hemorragia de trato gastrintestinal acontecem em uma proporção menor de casos. Sangramento em SNC é raro, menos de 1% dos casos, porém com a possibilidade de evolução catastrófica. Quando há quadro hemorrágico intenso, com sangramento conjuntival, em fundo de olho e bolhas hemorrágicas em mucosa oral parece haver incidência maior de hemorragia em SNC. Fatores como HAS e vômitos podem ser facilitadores de AVCH. O diagnóstico de PTI é baseado em contagem plaquetária menor que 100 000 109 l, exclusão de causas secundárias e hereditárias, confirmação de exame físico normal sem esplenomegalia e presença de medula óssea normal. Segundo as diretrizes da American Society of Hematology (ASH), é obrigatória a realização de história clínica, exame físico, hemograma completo e análise do esfregaço de sangue periférico. A história deve ser direcionada para pesquisar alguma situação que possa desencadear trombocitopenia como transfusão recente, ingestão abusiva de álcool ou existência de outros familiares com plaquetopenia. No exame físico, deve-se dar atenção ao tipo, gravidade e extensão dos sangramentos. A presença de esplenomegalia indica a possibilidade de outro diagnóstico. O mielograma está indicado para indivíduos com mais de 60 anos ou naqueles em que há programação de esplenectomia. Realiza-se também em pacientes com menos de 60 anos com apresentação atípica (outra citopenia) ou naqueles em que não há resposta adequada ao tratamento.
Tutoria – 7 º período UniEVANGÉLICA TURMA XXVI de plaqueta intravascular por ativação do sistema de complemento parece ocorrer em casos isolados. Podem classificadas em: trombocitopenia aloimune neonatal, púrpura pós-transfusional, trombocitopenia aloimune passiva, trombocitopenia aloimune associada ao transplante e refratariedade à transfusão de plaquetas. PÚRPURA PÓS-TRANSFUSIONAL Caracterizada por trombocitopenia aguda e grave de aparecimento 1 semana após a transfusão de sangue e com duração de várias semanas. Pode resultar em hemorragia fatal se não tratada. O antígeno mais frequentemente envolvido é o HPA-1. Os pacientes em geral são mulheres com gestações anteriores ou indivíduos com histórico de transfusão. O diagnóstico é baseado na confirmação da presença de anticorpo anti-HPA-1. A transfusão de plaquetas está contraindicada nessa situação. TROMBOCITOPENIA ALOIMUNE PASSIVA É raro, em que a instalação da plaquetopenia se dá algumas horas após a transfusão de produto sanguíneo com alta concentração de anticorpo antiplaquetário. A trombocitopenia provocada é moderada, com resolução espontânea dentro de alguns dias. Se necessário, o uso de Ig IV poderá ser efetivo. TROMBOCITOPENIA ALOIMUNE ASSOCIADA AO TRANSPLANTE Trombocitopenia aloimune após transplante de medula óssea ou de órgãos sólidos. Parece que os antígenos responsáveis são HPA-1a e HPA-5b. Uso de imunoglobulina no tratamento. REFRATARIEDADE À TRANSFUSÃO DE PLAQUETAS É considerado refratário o paciente que não apresentar o incremento esperado após transfusão de plaquetas. Isto pode ser devido a causa não imunológica, por exemplo infecção, febre e esplenomegalia ou processo imunológico. Nesta situação, os anticorpos mais f envolvidos são contra o sistema HLA. A utilização de concentrados por plasmaférese de doadores HLA-compatíveis pode evitar ou minimizar esta complicação. MICROANGIOPATIAS TROMBÓTICAS (MAT) Compõem um grupo de patologias diversas que promovem consumo plaquetário intravascular pela formação de microtrombos em arteríolas e capilares, secundária a lesão endotelial vascular. Apresentam manifestações clinicopatológicas marcadas por hemólise intravascular, trombocitopenia e lesão orgânica. Podem ser hereditárias ou adquiridas, de instalação abrupta ou gradual e acometer crianças ou adultos. PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA TROMBÓTICA (PTT) Considerada uma forma de microangiopatia trombótica rara e com alta taxa de mortalidade. Classicamente é caracterizada pela pêntade composta por anemia hemolítica, plaquetopenia, insuficiência renal, alterações neurológicas e febre, menos da metade dos pacientes apresentam todos estes sinais ao diagnóstico. Fisiologicamente, estes multímeros ultragrandes ao serem liberados da célula endotelial, sofrem a ação de uma enzima, a ADAMTS-13 , que é uma metaloprotease e desintegrina com um domínio semelhante à trombospondina-1. Essa enzima cliva as pontes peptídicas entre Tyr842 e Met843, formando os grandes multímeros de FvW encontrados na circulação. Os multímeros ultragrandes são capazes de causar aglutinação de plaquetas, desencadeando a formação de trombos plaquetários intravasculares com pequena quantidade de fibrina. Esses tampões provocam obstrução do fluxo da microcirculação, o que leva à isquemia dos órgãos. São reconhecidas duas formas de PTT: hereditária e adquirida. A primeira, também conhecida como síndrome de Upshaw-Schulman, relacionada com episódios de repetição a intervalos regulares, iniciados na infância ou adolescência por diminuição ou ausência da metaloprotease, devido a mutações homozigóticas ou compostas. A forma adquirida evolui com episódio único ou com recaídas intermitentes a intervalos irregulares. Pode ser idiopática ou secundária a fármacos (ticlopidina, clopidogrel, interferona, quimioterápicos, doenças autoimunes, gestação, neoplasias ou infecções). Nessa situação também é encontrada diminuição da metaloprotease, mas associada à presença de anticorpos IgG direcionados contra a ADAMTS-13. Clinicamente, o paciente apresenta sinais e sintomas de anemia de instalação abrupta, icterícia e febre. O comprometimento isquêmico de múltiplos órgãos é expresso por oligúria, HAS, dor abdominal, precordialgia ou alterações de condução cardíaca, sintomas neurológicos podem ser flutuantes e desde confusão até coma. Os achados laboratoriais mais comuns demonstram anemia hemolítica não imunológica (Coombs direto e indireto negativos), hiperbilirrubinemia, plaquetopenia acentuada com medula óssea normal e testes de coagulação como tempo de protrombina (TP), tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa) e tempo de trombina (TT) normais. As alterações urinárias são frequentes e representadas por azotemia, proteinúria e hematúria, podendo raramente chegar à insuficiência renal. A avaliação do esfregaço de sangue periférico evidencia a presença de esquizócitos, esferócitos, policromasia intensa e reticulocitose. As alterações de forma
Tutoria – 7 º período UniEVANGÉLICA TURMA XXVI da hemácia refletem a lesão da parede da célula causada pelo atrito com o trombo plaquetário. Apesar de não ser anormalidade exclusiva da PTT, ocorrendo em outras causas de anemia microangiopática, está presente em 100% dos casos. As causas de microangiopatia são: o Eclâmpsia o Próteses valvares cardíacas o CIVD o Circulação extracorpórea o Vasculites o Hipertensão maligna o PTT o SHU o Sepse O diagnóstico é baseado na comprovação de anemia hemolítica intravascular com Coombs direto negativo, plaquetopenia com demais provas de coagulação normais e comprometimento orgânico por isquemia. Havendo esses indícios clínicos e laboratoriais, o tratamento deve ser iniciado imediatamente, devido à alta taxa de mortalidade da doença. O diagnóstico de certeza é feito por meio da dosagem da metaloprotease, que deverá estar caracteristicamente abaixo de 10%, e da pesquisa de anticorpos, diferenciação entre familiar e adquirida. Como esses testes ainda estão disponíveis apenas em centros de referência, o diagnóstico se mantém eminentemente clínico. SÍNDROME HEMOLÍTICO-URÊMICA ATÍPICA (SHUA OU MAT) Ou anemia hemolítica microangiopática, tem a insuficiência renal como uma de suas principais manifestações. É associada à ativação excessiva da via alternativa do complemento, resultado de alterações genéticas do fator H ou outras proteínas relacionadas. Poupa o SNC e afeta renal. SÍNDROME HEMOLÍTICO-URÊMICA ASSOCIADA A SHIGA TOXINA (SHUST) Associada à infecção bacteriana intestinal em crianças, produtora de toxina semelhante à da Shigella, geralmente causada por Escherichia coli O157:H7. Essas toxinas consistem em uma subunidade A e cinco subunidades B. Esta última se liga ao receptor globotriaosilceramida glicolipídico neutro (Gb3), expresso em células endoteliais glomerulares, mesangiais e tubulares renais. A subunidade A provoca apoptose por inibição da síntese proteica celular e induz as células endoteliais a secretarem multímeros de FvW ultragrandes e citocinas. Sabe-se que o FvW não é o fator mais preponderante na composição destes coágulos e que a lesão endotelial leva à ativação da coagulação e formação de microtrombos na circulação. Classicamente, as manifestações clínicas da SHUst são anemia hemolítica intravascular com Coombs negativo, trombocitopenia e insuficiência renal aguda, manifestadas geralmente após quadro prodrômico de diarreia. Os achados laboratoriais incluem elevação de DHL, hiperbilirrubinemia indireta, reticulocitose, leucocitose e azotemia. Os exames de coagulação estarão normais. Os pacientes devem ser tratados com medidas de suporte intensas, como reposição hidreletrolítica, suporte nutricional, tratamento da hipertensão arterial sistêmica e reposição de hemácias se hemoglobina (Hb) < 7,0 g/dl. A terapia dialítica deve ser instituída no caso de hipervolemia, hiponatremia, hiperpotassemia ou uremia. Em alguns casos, a conduta pode ser expectante, com remissão espontânea em 2 a 3 semanas. DISTRIBUTIVA HIPERESPLENISMO Há aprisionamento de plaquetas no baço. Geralmente presente nos quadros de hipertensão portal, trombose de veia esplênica ou esplenomegalia congestiva, por doenças de acúmulo ou linfoproliferativas. A contagem plaquetária costuma ficar entre 40 e 70 × 10^9 l. As manifestações hemorrágicas mais comuns são as equimoses e os sangramentos graves costumam ser resultado de varizes de esôfago. DILUCIONAL A plaquetopenia pode surgir quando é realizada transfusão maciça para reposição por sangramento. A reposição de plaquetas só deve ser indicada se comprovada a trombocitopenia e na vigência de sangramento.
Tutoria – 7 º período UniEVANGÉLICA TURMA XXVI DOENÇA DO ESTOQUE PLAQUETÁRIO ADQUIRIDA Em algumas situações com estimulação crônica e persistente da atividade do trombócito ou por lesão direta, há diminuição do estoque granular plaquetário. O resultado comum é prolongamento do TS e alteração da agregação plaquetária. Exemplos comuns incluem circulação extracorpórea, malformações vasculares (aneurismas), doença valvular cardíaca, leucemia de células pilosas, esplenomegalia maciça e CIVD. DOENÇAS RENAIS Os pacientes com insuficiência renal e uremia apresentam sangramentos mucocutâneos que refletem alterações das plaquetas e dos vasos. Os metabólitos responsáveis neste processo ainda não estão bem esclarecidos, mas deve haver a participação dos ácidos guanidinossuccínico e fenólico. Sabe-se que há melhora da hemorragia com a diminuição dos níveis plasmáticos de ureia e elevação do hematócrito acima de 26%. Nas patologias de pequenos vasos renais também pode haver consumo ou exaustão do estoque plaquetário. PARAPROTEINEMIAS Nas patologias em que há formação anormal de paraproteínas, como na macroglobulinemia de Waldenström ou mieloma múltiplo, a disfunção plaquetária é normalmente resultado da ligação dessa proteína à plaqueta. Em alguns casos, foi demonstrada alteração específica de um receptor. O sangramento pode ser de moderado a grave. A diminuição da concentração da paraproteína, por plasmaférese ou quimioterapia, melhora ou normaliza a função hemostática. DOENÇAS MIELOPROLIFERATIVAS Especialmente na trombocitemia essencial , mas também na mielofibrose primária , pode haver disfunção plaquetária. Isto é mais comum em contagens acima de 1.000 3 10^9 l e pode acarretar tendência hemorrágica, com alterações de agregabilidade não específicas ou doença de von Willebrand adquirida. Estão sujeitos a eventos trombóticos nesta situação. A diminuição da contagem plaquetária com quimioterapia normaliza esta propensão. BIBLIOGRAFIA Tratado de clínica médica 3ª edição Antônio Lopes
