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PREVALÊNCIA DE GARDNERELLA VAGINALIS , CANDIDA SPP. E TRICHOMONAS
VAGINALIS EM EXAMES CITOPATOLÓGICOS DE GESTANTES ATENDIDAS NO
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE SANTA MARIA-RS
Gabriela Bonfanti Thissiane de Lima Gonçalves
RESUMO Introdução: Durante a gestação podem ocorrer distúrbios no mecanismo fisiológico do trato genital, composto por Lactobacillus spp ., resultando em processos infecciosos determinados por agentes bacterianos. Tais infecções podem levar a doença pélvica inflamatória, parto prematuro e infecção fetal, sendo que o exame de Papanicolaou pode sugerir a presença desses agentes infecciosos. Objetivo: Verificar a prevalência dos agentes microbiológicos encontrados no Papanicolaou de gestantes atendidas no HUSM. Métodos: Foi realizado um levantamento do arquivo dos laudos citológicos do Laboratório do Hospital Universitário de Santa Maria (HUSM) no período de janeiro de 2005 a dezembro de 2008, das gestantes que realizaram o exame citopatológico durante o pré-natal. Resultados: Foram analisados 1344 laudos e observou-se que 59,82% das pacientes apresentaram flora bacteriana normal, ou seja, composta por Lactobacillus spp. O total de floras alteradas foi de 40,17%. Dessas, 38,24% apresentaram Gardnerella vaginalis , 33,75% Candida spp., 5,92% Trichomonas vaginalis , 21,54% flora mista (cocos e outros bacilos) e 0,54% outros microorganismos como Leptothrix vaginalis e Fuseobacterium spp. Conclusão: Essas infecções estão associadas à complicações na gestação e nossos resultados mostraram uma alta prevalência de agentes patogênicos nas pacientes, confirmando a importância do acompanhamento pré-natal das gestantes para o diagnóstico e tratamento adequado dessas possíveis infecções. Descritores: Gestantes; Exame citopatológico; Agentes microbiológicos.
PREVALENCE OF GARDNERELLA VAGINALIS , CANDIDA SPP. E TRICHOMONAS
VAGINALIS IN CITOPATOLOGIC TESTS OF PREGNANT WOMEN ATTENDED IN
UNIVERSITY HOSPITAL OF SANTA MARIA – RS
ABSTRACT Introduction: During pregnancy may occur disorders in the physiological mechanism of genital tract, consisting of Lactobacillus spp., resulting in infectious processes determined by bacterial agents. These infections can lead to pelvic inflammatory disease, preterm delivery and fetal infection. The Pap Smear test may suggest the presence of these infectious agents. Objective: To determinate the prevalence of microbiological agents found in the Pap smear test of pregnant women attending in HUSM. Methods: It was made survey of the file of the cytological laboratory of the Hospital Universitario de Santa Maria (HUSM) from January 2005 to December 2008, belonging to women, who underwent the examination of cytopathologic during prenatal care. Results: 1344 reports were analyzed and indicated that 59.82% of patients showed normal bacterial flora, which is composed of Lactobacillus spp. The total flora switched was 40.17%. Of these, 38.24% had Gardnerella vaginalis , 33.75% Candida spp., 5.92% Trichomonas vaginalis , 21.54% mixed flora (bacilli and cocci) and 0.54% other microorganisms such as Leptothrix vaginalis and Fuseobacterium spp_._ Conclusion: The microbial infections are associated with complications during pregnancy, our results showed a high prevalence of pathogens in patients, confirming the importance of prenatal care of pregnant women for diagnosis and proper treatment ofpossible infections. Descriptors: pregnant women, cervical screening, microbiological agents.
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Prevalência de gardnerella vaginalis, candida spp. e trichomonas vaginalis em exames citopatológicos de gestantes atendidas no Hospital Universitário de Santa Maria RS ————————————————————————
INTRODUÇÃO O equilíbrio do ecossistema vaginal é mantido por complexas interações entre a flora vaginal dita normal, os produtos do metabolismo microbiano, o estado hormonal e a resposta imune do hospedeiro^1. O mecanismo fisiológico de defesa do trato genital feminino mais importante contra vaginites é a microbiota lática, caracterizada pela presença de lactobacilos (bacilos de Döderlein), que constituem um grupo heterogêneo de bactérias encontradas nas secreções cérvico-vaginais e, na sua maioria, correspondem a Lactobacillus acidophilus^2. A população lactobacilar na vagina cresce devido a um aumento de estrógenos que, consequentemente, fazem o glicogênio se acumular nas células que revestem a vagina. Os lactobacilos convertem o glicogênio em ácido lático e o pH da vagina torna-se ácido (3,8 a 4,5). O predomínio de Lactobacillus spp., capazes de produzir H 2 O 2 e ácido lático, contribui para a inibição do crescimento de vários microrganismos nocivos à mucosa vaginal. A gestação, juntamente com outros fatores como o uso de contraceptivos orais e eliminação da flora normal por antibióticos, causa um distúrbio desse ecossistema podendo levar à inflamação da vagina^3. Estes processos inflamatórios podem ser acompanhados por processos infecciosos determinados por agentes microbiológicos, sendo mais comuns os determinados por inversão da flora vaginal normal, caracterizando a Vaginose Bacteriana (VB), e os desencadeados por Candida spp. e Trichomonas vaginali s^4. A VB foi originalmente descrita por Gardner & Dukes, 1955 5 , como uma vaginite não específica caracterizada por secreção vaginal acinzentada, de odor fétido, com pH mais elevado que o normal, tendo como principal agente causal a Gardnerella vaginalis^2. Em gestantes, tem sido relacionada a vários efeitos desfavoráveis a gravidez, incluindo endometrites, doenças pélvicas inflamatórias, trabalho de parto e parto prematuro, e endometrites pós-parto^6. Ainda o microrganismo característico da VB pode ascender do baixo trato genital feminino através da cérvice, resultando em infecção fetal^7. Admite-se que a flora vaginal com VB produza toxinas que tornam algumas mulheres mais suscetíveis a iniciarem a cascata de citocinas e prostaglandinas que desencadeiam o
trabalho de parto8. Admite-se, inclusive, a possibilidade da produção de proteases pelos microorganismos que compõem a VB, determinando a rotura das membranas e iniciando o trabalho de parto prematuramente^9. A candidíase vaginal é uma entidade causada por um fungo oportunista, do gênero Candida , dimorfo, de comportamento saprofídico no trato genital inferior, que sob determinadas condições se multiplica excessivamente, tornando-se patogênico. A espécie Candida albicans responde por 80% a 90% das infecções^10 , 11. Até 40% de mulheres grávidas possuem espécies de Candida na flora vaginal, uma taxa duas vezes maior do que a encontrada em mulheres não-grávidas. Deve-se isso ao aumento dos níveis circulantes de estrogênios e deposição de glicogênio e outros substratos na vagina durante a gestação. Ao contrário da infecção por Trichomonas e da Vaginose Bacteriana , a colonização por Candida na gravidez não é frequentemente associada com um aumento do risco de parto prematuro, mas há algumas evidências emergentes que a erradicação da Candida na gravidez pode reduzir o risco de parto prematuro e aborto tardio^12. Ainda, o microrganismo pode infectar o feto durante a gestação ou no parto, podendo se manifestar na forma de colonização oral pelas leveduras, conhecida como sapinho, ou como candidíase cutânea congênita, podendo ainda ocorrer invasão sistêmica geralmente pulmonar do microrganismo^13. Outra infecção que frequentemente afeta o trato genital feminino durante a gestação é a tricomoníase. O Trichomonas vaginalis não possui forma cística, apresentando apenas a forma trofozoítica. Em condições normais, quando o pH da vagina é ácido (em torno de 3,8 a 4,5) o desenvolvimento desse microorganismo não é propício. No entanto, durante a gestação, quando ocorre um aumento do pH vaginal (em torno de 5,5 a 5,8) esse desenvolvimento é facilitado^14. É de grande importância o reconhecimento da tricomoníase na gestação, já que a sua presença está frequentemente associada à presença de outras infecções que produzem infecção neonatal ou puerperal. Também, estudos demonstram que pacientes com infecção por Trichomonas vaginalis apresentam probabilidade maior de sofrerem ruptura prematura de
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Prevalência de gardnerella vaginalis, candida spp. e trichomonas vaginalis em exames citopatológicos de gestantes atendidas no Hospital Universitário de Santa Maria RS ————————————————————————
n (^) % Gardnerella vaginalis 21 3^ 38, Candida spp. 1 88^ 33, Trichomonas vaginalis 33 5, Mista* 1 20^ 21 , Outras** 03 0, Total 557 1 00,
- Flora mista é constituída por cocos e outros bacilos. **Outros microorganismos incluem Leptothrix vaginalis e Fusobacterium spp.
N % Gardnerella vaginalis + Trichomonas vaginalis 2 1 0, Candida spp. + Trichomonas vaginalis 5 26, Candida spp. + Gardnerella vaginalis 1 0^ 63,1 6 Total 1 7^ 1 00,
DISCUSSÃO E CONCLUSÃO A flora vaginal humana saudável na idade reprodutiva é composta predominantemente por espécies de lactobacilos. Seus produtos metabólicos, como peróxido de hidrogênio (H 2 O 2 ), ácido lático e bacteriocinas são responsáveis pelo importante papel de manter a flora vaginal normal pela inibição da colonização de outros patógenos^24. Estudos têm demonstrado que, além do pH vaginal e da presença de lactobacilos, polipeptídios catiônicos antimicrobianos e antivirais25,^ linfócitos T, células “natural killer”, e células apresentadoras de antígenos (macrófagos e células dendríticas), presentes em maior número na cérvice uterina, principalmente na zona de transformação, são extremamente importantes na defesa da mucosa vaginal e cervical contra infecções microbiológicas^26. No presente trabalho, 59,82% das pacientes apresentaram no exame de Papanicolaou o perfil de flora bacterina normal, e esse é constituído por bacilos de Doederlein, no entanto o aparecimento de infecções vulvovaginais é freqüentemente evidenciada na gestação. O microorganismo prevalente encontrado nos exames citopatológicos de gestantes foi a Gardnerella
vaginalis, representando 38,24% das floras vaginais alteradas. Tal microorganismo pode colonizar assintomaticamente o trato genital feminino ou provocar Vaginose Bacteriana (VB), que é diagnosticada quando três dos quatro seguintes critérios estiverem presentes: pH vaginal maior que 4,5; presença de “clue cells” ou células-alvo no fluído ou esfregaços vaginais; leucorréia fluída, cinza ou branca; ou teste com KOH positivo^27 , o qual evidencia a presença de flora anaeróbia presente na vagina. A VB é considerada uma vaginite inespecífica, pois não é associada com sinais de inflamação, como fluido vaginal leucocitário28. Embora o corrimento seja o sintoma mais freqüente, 50% das mulheres com VB são completamente assintomáticas^29. A infecção resulta de mudanças na microbiota vaginal normal, causando um aumento dos organismos anaeróbios, e uma diminuição dos Lactobacillus spp., sendo muito comum em mulheres na idade reprodutiva^30 e em 15% a 20% das mulheres grávidas^31. Estudos demonstram uma evidente associação entre essa condição de VB e complicações durante a gravidez, como parto prematuro, corioamnionite, endometrite pós-parto, complicações pós-parto para o recém-nato e infecções após procedimentos
Tabela 2 - Infecções mistas detectadas nos exames citopatológicos de gestantes atendidas no HUSM no período de janeiro de 2005 a dezembro de 2008
Tabela 1- Distribuição dos microrganismos potencialmente patogênicos detectados nos exames citopatológicos de gestantes atendidas no HUSM no período de janeiro de 2005 a dezembro de 2008
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Gabriela Bonfanti; Thissiane de Lima Gonçalves ————————————————————————
ginecológicos, como histerectomia^32 , 33 , além de um possível aumento do risco para contrair o vírus da imunodeficiência humana (HIV)^34. A VB durante a gestação tem efeito de ruptura sobre o meio cérvico vaginal normal, podendo contribuir para ruptura prematura de membranas e trabalho de parto prematuro. São raras as infecções neonatais, porém frequente a bacteremia pós-parto, na gestantes, por Gardnerella vaginalis^15. A associação da VB com o parto prematuro pode ser reforçada pela evidência de que 30 a 40% dos partos prematuros apresentam alguma evidência de infecção subclínica intra-uterina^27. A infecção por essa bactéria tem sido associada a fatores sócio-culturais como idade, falta de educação sexual adequada, grau de escolaridade e ocupação, que acabam por se refletir em atitudes relacionadas a maus hábitos de higiene, como grande número de parceiros, início precoce da vida sexual ativa, principalmente associada à falta de uso de preservativos^35. Embora alguns autores concluam que o rastreamento para VB assintomática durante o pré-natal e seu tratamento nos casos positivos é um método eficaz para reduzir de maneira significativa o trabalho de parto prematuro^36 , o tratamento da vaginose bacteriana, a fim de prevenir o parto prematuro, através da administração de agentes antimicrobianos em mulheres grávidas, não tem sido efetivo^37 , 38. Existem várias explicações para isso e uma delas é que o parto prematuro é uma síndrome e essa infecção é somente uma das causas^31. Outra, é que combater os microorganismos mais prevalentes na VB não garante a recolonização do meio vaginal pelos Lactobacillus spp., produtores de peróxido de hidrogênio^39 que normalizariam o meio cérvico vaginal. O microrganismo Candida spp. foi o segundo microrganismo encontrado com maior frequencia nas gestantes, presente em 33,75% das floras vaginais alteradas. No entanto, a simples presença de Candida spp. no conteúdo vaginal não equivale à existência de doença, visto que 25% a 40% das mulheres com cultura positiva são completamente assintomáticas40, pois ao colonizar o trato genital é evidenciada na cultura. Segundo Cavalcant, Miranda e Portugal, 2005 40 , a Candida spp. raramente é isolada em mulheres pré-menárquicas ou na pós-menopausa, sugerindo uma dependência hormonal para a
ocorrência da infecção, devido ao aumento da quantidade de glicogênio, principalmente no período pré-menstrual e gestação. A candidíase geralmente ocorre durante o último trimestre de gravidez e suas manifestações clínicas incluem prurido intenso, irritação, secreção vaginal aquosa ou espessa e tenaz, podendo conter partículas esbranquiçadas, além de sensação de ardência, inclusive ao urinar, que deve ser resultante de escoriações por coçar ou por outros irritantes, além de disuria e dispareunia^29. A infecção pode ser adquirida pelo feto durante a gestação ou no parto. Durante as primeiras semanas de vida, os recém-nascidos podem apresentar colonização oral por leveduras, provavelmente adquiridas durante a passagem pelo canal de parto e pela ingestão de partículas do conteúdo vaginal. Aproximadamente 20% dos neonatos apresentam monilíase, conhecida como sapinho. A Candidíase Cutânea Congênita é atualmente conhecida como a forma mais freqüente adquirida congenitamente e está associada algumas vezes à invasão sistêmica pulmonar. Essa forma da infecção corresponde a uma manifestação na pele do recém-nascido, ocasionada por infecção intra-uterina pela Candida albicans, caracterizando-se pela presença de pústulas ou bolhas e exantema maculopapular disseminado^13. Ainda, a meningite por Candida spp. pode acometer principalmente recém-nascidos pré-termo, ocasionando seqüelas permanentes e alta mortalidade. Outras doenças como endocardite, pneumonia e peritonite podem ser causadas pela Candida albicans , levando à graves consequências para o recém- nascido^41. Alguns pesquisadores tem empregado o exame citopatológico no rastreamento dessas infecções pelo excelente detalhamento morfológico dado pela coloração de Papanicolaou^42. No entanto, para Wied, 1998 43 , a identificação específica dos fungos nem sempre é possível nos esfregaços citológicos, posto que se pode relatar a presença de vários elementos fragmentados das hifas ou pseudo-hifas, e/ou pequena quantidade de esporos, sendo a cultura o método mais sensível para detecção do fungo em conteúdo vaginal.
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reforçam a importância do acompanhamento pré-natal das gestantes, por meio do exame citopatológico (Papanicolaou) para que essas infecções sejam detectadas e tratadas evitando danos à mãe e ao feto ou neonato.
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