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Uma tese sobre a avaliação postural, que consiste no preenchimento de protocolo de anamnese, colocação de marcadores em pontos anatômicos específicos, obtenção de fotografias em diferentes visões e avaliação do controle postural. O documento também apresenta um software gratuito (sapo) para análise postural e descreve os pontos e medidas para análise sugeridos para o software. Além disso, o documento discute a confiabilidade de medidas e o uso de marcadores na avaliação postural.
O que você vai aprender
Tipologia: Exercícios
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Não perca as partes importantes!
Postura e controle postural: desenvolvimento e aplicação de
método quantitativo de avaliação
postural
Tese apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências Área de concentração: Fisiopatologia Experimental Orientadora: Prof. Dra. Amélia Pasqual Marques
À Luciana por ser uma amiga tão especial e tão competente que
sempre me incentiva e que esteve ao meu lado desde o início da execução
do tutorial científico até o final da impressão deste exemplar. Obrigada!!
À Sandra , Silvio e Henrique por serem maravilhosos e pelas tantas
horas que dedicaram ao Paulo Henrique para que eu pudesse estudar.
Aos amigos Marlise, Amilene, Duda, Renato, Regina, Jade, Luiz e
Batata por serem os amigos maravilhosos que sempre foram.
Ao Pessoal do LOB pelo carinho e pelas inúmeras coisas que
perguntei e sempre obtive respota
Aos meus alunos que gentilmente foram sujeitos desta pesquisa. Ao Reginaldo pelo carinho, amizade e apoio, sobretudo na reta final. Ao Vinicius pelo apoio e respeito ao meu trabalho Ao Dr. Lewis Key Hayashi pelo incentivo e pelas inúmeras discussões
sobre postura.
À Cynthia pelos inúmeros e-mails, tabelas, fotos e sobretudo pelo
apoio
À Andréia pelo carinho e disponibilidade. Aos sujeitos da pesquisa porque sem vocês este exemplar não
existiria.
Aos pacientes do consultório que estimulam meu raciocínio clínico e
que souberam respeitar com carinho os momentos em que tive necessidade
de reorganizar a agenda.
À quem mais vier...
Resumo Summary
INTRODUÇÃO Postura Controle Postural Justificativa Objetivo
MATERIAL E MÉTODO Sujeitos Aprovação do Comitê de Ética Situação Material Procedimento Análise dos dados Análise estatística
RESULTADOS
DISCUSSÃO
CONCLUSÃO
ANEXOS Anexo 1 – Aprovação do Comitê de Ética Anexo 2 – Anamnese Anexo 3 – Termo de Consentimento Anexo 4 – Software para análise postural
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Apêndice estatístico Apêndice para localização dos pontos anatômicos
01 02 08 11 12
14 15 15 15 15 18 24 32
33
54
65
67 68 70 72 73
76
Ferreira EAG. Postura e controle postural: desenvolvimento e aplicação de método quantitativo de avaliação postural [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2005.p.
A avaliação postural é um método amplamente utilizado na fisioterapia para compreensão do alinhamento dos segmentos corporais e influencia diretamente na conduta terapêutica. A finalidade do alinhamento corporal é manter o corpo equilibrado, ou seja, projetar o centro de gravidade na base de sustentação, administrando assim, a força gravitacional. O objetivo deste estudo foi avaliar o alinhamento da postura, o controle postural e a correlação entre ambos, em adultos jovens e saudáveis entre 19 e 45 anos. Inicialmente foram avaliados 122 indivíduos, e após a análise de conglomerados foi selecionado, por similaridade, um grupo de 115 indivíduos, sendo 74,8% do gênero feminino com idade média de 25,96± 6,90 anos. O procedimento consistiu do preenchimento de protocolo de anamnese, colocação de marcadores em pontos anatômicos específicos, obtenção de fotografias em vista anterior, posterior, lateral direita e esquerda, avaliação do controle postural a partir do centro de pressão na plataforma de força e mensuração da base de suporte. A análise das fotos foi realizada com o software de análise postural (SAPO), desenvolvido conjuntamente com este estudo. Os dados foram submetidos à análise estatística descritiva, correlacional e fatorial. Foram identificados valores quantitativos para as variáveis de análise postural para os segmentos da cabeça, membros superiores, membros inferiores e tronco, bem como, a freqüência das inclinações para direita e esquerda. Para a cabeça, por exemplo, observou-se inclinação em 87,9% da amostra com predomínio à direita em 67%. Houve predomínio de inclinação do ombro e da pelve à direita respectivamente em 67,8% e 42,6% da população estudada. Os membros inferiores apresentaram alinhamento médio de 178 graus e o tronco predomínio de inclinação à direita em 66,1%. Não foi constatada correlação entre o controle postural e o alinhamento postural. Os dados sugerem que há um padrão de similaridade para o alinhamento postural, entretanto não se pode afirmar que a simetria postural seja este padrão.
Palavras-chave: postura, fisioterapia, equilíbrio musculoesquelético, avaliação, validação de programa de computador
Postura pode ser definida como “uma posição ou atitude do corpo, o arranjo relativo das partes do corpo para uma atividade específica, ou uma maneira característica de alguém sustentar seu corpo” (Kisner e Colby, 1987). Porém o termo postura também é usado para descrever o alinhamento do corpo, bem como a orientação do corpo no ambiente (Shumway-Cook, 2000).
Em 1954 Brunnstrom já descrevia que a boa postura é aquela em que as articulações que suportam peso estão em alinhamento e o mínimo de ação muscular é necessário para manter a postura ereta. Gangnet et al.(2003), descreve a postura como sendo a composição do posicionamento de todos os segmentos corporais num determinado momento. Em qualquer exame clínico o estudo das alterações posturais requer a definição de uma postura de referência. Na postura ereta a referência é definida pela relação entre a linha de gravidade e os segmentos do corpo.
A definição de alinhamento postural proposta por Kendall é a referência utilizada internacionalmente como padrão de postura normal e a fisioterapia considera como alteração da postura qualquer assimetria entre os segmentos corporais, e a avaliação é sistematicamente feita de modo qualitativo. Porém é intrigante observar empiricamente que a simetria não é a regra e sim a exceção. O profissional pode ser muito experiente, mas é indiscutível que este tipo de medida tem menor credibilidade do que uma medida quantitativa (Saxton, 1993).
Kendall (1995), propõe o modelo de uma postura idealmente alinhada que em vista lateral, a linha de prumo deverá coincidir com uma posição ligeiramente anterior ao maléolo lateral e ao eixo da articulação do joelho, ligeiramente posterior ao eixo da articulação do quadril, dos corpos das vértebras lombares, da articulação do ombro, dos corpos da maioria das vértebras cervicais, meato auditivo externo e ligeiramente posterior ao ápice da sutura coronal. Na vista posterior a linha de prumo será eqüidistante das faces mediais dos calcanhares, pernas e coxas, escápulas e coincidirá com a linha mediana do tronco e cabeça. Na vista anterior e posterior o
combinada com uma técnica radiográfica para avaliar a geometria e localização tridimensional da coluna e pelve em relação à linha da gravidade. O centro da base do sacro pareceu ser o ponto mais próximo da linha de Gravidade (17mm ± 10) e a cabeça e o topo da curvatura torácica foram os pontos que apresentaram maior variabilidade.
Harrison et al.(1996) propuseram um método de avaliação para a posição da cabeça e do ombro no plano sagital. O método tem como referência o alinhamento da cabeça e pescoço em relação ao maléolo lateral e utiliza como material uma parede, um fio de prumo, uma régua métrica com nível e um goniômetro. O estudo concluiu que o método de avaliação proposto é adequado para a clínica e que há diferença estatisticamente significante entre o gênero feminino e masculino, sendo que os homens tendem a ter a cabeça posicionada mais posteriormente em relação ao maléolo lateral e menor ângulo de inclinação do pescoço.
Os autores também ressaltam que a postura ideal talvez não seja a postura normal e que os postulados de Kendall usados como referência nas escolas de fisioterapia, necessitam de revisão, há a necessidade de estudos que abordem outros segmentos corporais e uma casuística maior sem história relevante de problemas musculoesqueléticos, o que poderia auxiliar na discussão do padrão de referência para postura.
O tamanho da amostra é um ponto relevante quando o tema é postura. Raine et al. (1997) realizaram um estudo para avaliar a posição da cabeça e ombro em 160 sujeitos assintomáticos. A autora ressalta a dificuldade em quantificar o alinhamento postural da cabeça e do ombro e a necessidade de mais trabalhos. Na avaliação do alinhamento dos ombros foi utilizado o processo coracóide como referência e estabelecido que 180 graus com a horizontal seria o padrão esperado. Na avaliação da inclinação da cabeça em vista anterior foi utilizada a medida de alinhamento entre os dois lóbulos da orelha.
A localização correta de pontos anatômicos é um pré-requisito importante para garantir a reprodutibilidade e confiabilidade da análise postural. Algumas regiões, como a coluna vertebral, por exemplo, oferecem maior dificuldade ao examinador.
Billis et al. (2003) realizaram um estudo para investigar a reprodutibilidade e confiabilidade na localização de níveis espinhais. Os autores observaram pobre reprodutibilidade entre terapeutas em todos os níveis vertebrais pesquisados e boa confiabilidade intra-terapeutas, sendo que a palpação do processo espinhoso de L5 foi a mais difícil para os três grupos.
Fedorak et al. (2003) verificaram a confiabilidade intra e entre avaliadores na avaliação visual da lordose cervical e lombar. Vinte e oito terapeutas com formação em quiropraxia, fisioterapia, fisiatria, reumatologia e cirurgiões ortopédicos, foram recrutados para avaliar a postura de sujeitos fotografados (com e sem dor lombar). Cada profissional classificou a lordose lombar e cervical como normal, diminuída e aumentada. Os profissionais avaliaram fotografias de 36 indivíduos, 17 com dor lombar e 19 sem dor, sendo que não foram utilizados marcadores nos sujeitos fotografados. Não foi encontrada diferença estatísticamente significante entre as avaliações dos cinco grupos de profissionais. Os autores concluíram que a avaliação visual da lordose cervical e lombar não foi confiável e sugerem que somente o uso da avaliação visual não é recomendado para examinar a postura do paciente, particularmente na comparação entre profissionais.
Outro estudo que abordou a questão da confiabilidade foi o de Bryan et al.(1990) que avaliou a habilidade visual de fisioterapeutas na execução da avaliação postural usando fotografias de indivíduos com roupa justa e a eficácia do uso do fio de prumo. O estudo focou a avaliação da lordose lombar e comparou os achados visuais com as medidas radiológicas da curvatura. Os autores fazem referência ao padrão de normalidade proposto por Kendall. Participaram do estudo 48 fisioterapeutas com tempo médio de experiência profissional de 14,6 anos. Dos entrevistados 37 (77%) declararam tratar de pacientes musculoesqueléticos e 20 (42% ) disseram que “sempre” e 22 (46% ) disseram que “habitualmente” realizavamm avaliação postural. O método utilizado foi avaliar fotografias com e sem a utilização de um plástico com uma linha que representava o fio de prumo. O uso do fio de prumo não aumentou a acurácia das medidas. Houve forte tendência em perceber o aumento da lordose lombar devido à proeminência
A necessidade e o desejo de quantificar as variáveis relacionadas à avaliação postural é antigo, e atualmente o desenvolvimento tecnológico tem possibilitado o uso de ferramentas relativamente simples e que oferecem boa resposta. Atualmente a utilização de fotografias na avaliação postural é um procedimento relativamente comum, mas é importante que alguns cuidados sejam tomados. Normalmente observamos assimetrias pequenas que podem ser mal interpretadas se não houver alguns cuidados na aquisição e interpretação da foto.
O SAPO é um software de análise postural que foi desenvolvido conjuntamente com este estudo. A equipe multidisciplinar envolvida em sua formulação garantiu que questões de ordem metodológica e clínica fossem respeitadas. A calibração da imagem, por exemplo, é uma funcionalidade do SAPO que ajuda a corrigir eventuais erros que tenham ocorrido na obtenção das fotografias. Há um protocolo sugerido pelo SAPO, mas também é permitido ao usuário organizar seu próprio protocolo e realizar medidas livres. Além de suas funcionalidades e de ser um software gratuito, o SAPO tem um objetivo muito importante, que é gerar um banco de dados sobre a postura com informações advindas de vários centros de pesquisa. Outra particularidade do SAPO é que ele é capaz de calcular a partir de medidas antropométricas o centro de pressão (COP) na base de sustentação, ou seja, fornecer informações sobre o controle postural.
A compreensão da postura aborda o conceito de controle postural. A postura e a estabilidade estão mecanicamente interligadas. O alinhamento dos segmentos corporais e as alterações posturais afetam a localização do centro de gravidade, o que repercute em alteração na estabilidade do corpo (Danis, 1998).
A manutenção da postura ereta é uma tarefa importante e complexa para o corpo humano, porque se refere ao alinhamento e controle de vários segmentos corporais. Permanecer em pé exige oscilações do corpo para manter o equilíbrio. Esta manutenção advém do sistema vestibular, sistema somatosensorial e sistema visual. O controle postural requer uma interação completa entre o sistema neural e musculoesquelético, o que inclui as relações biomecânicas entre os segmentos corporais (Shumway-Cook e Woollacott, 2000).
A participação do sistema somatosensorial no controle da postura é facilmente compreendida quando pensamos nas pequenas oscilações do corpo e na atuação do sinergismo muscular e da resposta proprioceptiva.
O controle postural envolve o controle da posição do corpo no espaço com dois propósitos; estabilidade e orientação. A orientação postural é definida como a habilidade em manter uma relação apropriada entre os segmentos do corpo, e entre o corpo e o ambiente para a realização de uma tarefa. A estabilidade postural é a habilidade de manter o corpo em equilíbrio. A manutenção da estabilidade é um processo dinâmico, que envolve o equilíbrio entre forças estabilizantes e desestabilizantes (Shumway-Cook e Woollacott, 2000).
A discussão do controle postural requer a definição de alguns conceitos como o centro de massa (COM), centro de gravidade (CG), centro de pressão (COP) e base de suporte (BOS). Um objeto é considerado estável quando seu centro de massa é mantido sobre sua base de suporte.
“O centro de massa (COM) é definido como um ponto que é o centro da massa total do corpo, determinado pela média ponderal do COM para cada segmento corporal. A projeção vertical do COM é geralmente definida como centro de gravidade (COG). Na postura ereta uma pessoa produzirá força muscular para controlar a posição do COM, a projeção vertical destas forças durante o movimento do COM é o centro de pressão (COP)” (Shumway-Cook e Woollacott, 2000). A base de suporte (BOS) pode ser
determinar se pessoas com alteração da estabilidade apresentavam desvios posturais significativos e descrever o alinhamento sagital das articulações na postura ereta e sua relação com o centro de gravidade em sujeitos com hipofunção vestibular e em sujeitos saudáveis. Foram avaliados 27 sujeitos com hipofunção vestibular e 26 voluntários que constituíram o grupo controle. Os grupos eram similares em idade e sexo e foram submetidos a avaliação cinemática. Os pesquisadores encontraram baixa correlação entre o alinhamento postural e a estabilidade na postura ereta. Porém, quando a estabilidade foi correlacionada com todas as variáveis posturais dos seis sujeitos que eram menos estáveis, encontraram uma forte correlação entre o aumento da flexão lateral do tronco à direita e maior instabilidade. A estabilidade foi menor em sujeitos com disfunção vestibular do que no grupo controle. Os autores concluíram que não houve diferença significativa nas variáveis posturais, estabilidade e força vertical de reação do solo. Entretanto, o estudo de Danis et al., (1998) salienta que talvez grandes alterações posturais, possam ter alta correlação com a estabilidade. Os autores ainda referem que em estudos anteriores foram usadas fotografias para avaliar a postura, mas que a identificação das marcas ósseas era difícil. Atualmente, essa dificuldade pode ser solucionada com a utilização de marcadores passivos adesivos e uma câmera de boa resolução. Os autores também questionaram o alinhamento postural proposto por Kendall e salientaram que é necessário ter cautela para não relacionar automaticamente desvios posturais com limitações funcionais, uma vez que o perfeito alinhamento dificilmente é encontrado.
A extensa descrição deste trabalho de Danis é importante porque este é um dos poucos artigos que aborda o tema estabilidade e postura, apontando para a necessidade de mais estudos. O foco do trabalho manteve-se em observar o comportamento das variáveis relacionadas à postura e ao controle postural em indivíduos saudáveis, ou seja, o interesse estava centrado no fisiológico e não no patológico.
São escassos na literatura os trabalhos que realizam a avaliação quantitativa do alinhamento postural valorizando todos os segmentos corporais em todas as vistas. Também não há softwares gratuitos disponíveis e especialmente com a possibilidade de iniciar um banco de dados sobre a postura do brasileiro. Dados armazenados conjuntamente podem oferecer uma excelente base para futuros estudos e um rico material para identificação e quantificação das alterações mais comuns na postura de adultos jovens.
